《胸部惡性腫瘤圍術期靜脈血栓栓塞癥預防中國專家共識（2018版）》解讀之高?；颊吆Y查篇

李莉紅 李輝

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）在臨床上主要包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism, PE）。DVT和PE是指同一疾病在不同發(fā)病部位、不同階段的不同表現(xiàn)，VTE是外科術后的常見并發(fā)癥及醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要危險因素之一，是惡性腫瘤患者的第二大死亡原因，同時又是一個可以被預防的疾病。據(jù)文獻[1,2]統(tǒng)計報道，首次住院的惡性腫瘤患者中根據(jù)腫瘤部位的不同，VTE的發(fā)病率約為3%-12%。2015年美國外科醫(yī)師學會主持了一項針對5種高發(fā)惡性腫瘤手術患者術后并發(fā)癥的大型回顧性研究，總計74,361例患者接受了評估，其中包括肺癌患者6,849例和食管癌患者3,126例。研究[3]發(fā)現(xiàn)，肺癌術后VTE發(fā)生率為1.8%，食管癌術后則為5.9%，食管癌術后VTE發(fā)生率在所統(tǒng)計的5種癌癥中最高。我國針對胸外科肺手術術后VTE的發(fā)病率亦進行了一項單中心、前瞻性的隊列研究[4]，結(jié)果顯示術后VTE的總發(fā)生率為11.5%，肺良性疾病患者VTE的發(fā)生率為7.0%，肺惡性疾病患者VTE的發(fā)生率為15.0%。目前研究[5,6]已經(jīng)證實肺癌和食管癌均是VTE的高危因素，特別是圍術期VTE發(fā)生率較高。因此，對胸部惡性腫瘤手術患者進行VTE風險事件的評估，盡早鎖定VTE高危人群，對于優(yōu)化血栓預防的風險-受益比率至關重要。以上這些問題在《胸部惡性腫瘤圍術期靜脈血栓栓塞癥預防中國專家共識（2018版）》（以下簡稱《共識》）中均進行了簡要和明確的說明，并給出了指導性的意見[7]。但由于篇幅限制，共識中沒有給予詳細的解釋。本文將針對胸部惡性腫瘤患者圍術期VTE高危人群如何進行篩查做全面的解讀。

現(xiàn)有的有關VTE風險評估模型有多種，包括Caprini風險評估量表（Caprini risk assessment model, Caprini RAM）、Rogers評分量表、Padua評分量表、4-Element RAM和Khorana評分量表等。所有這些都是專門為評估VTE的風險而設計的評估工具。美國胸科醫(yī)師學會（American College of Chest Physicians, ACCP）非骨科外科患者VTE預防臨床實踐指南第9版（ACCP 9）推薦在外科患者中使用Caprini和Rogers評估量表[8]。國內(nèi)也有研究[9]表明Caprini和Rogers風險評估模型聯(lián)合使用可以提高胸外科手術后患者篩選VTE的準確性。因此本文將重點圍繞這兩種評分標準進行分析。

1 Caprini風險評估量表

Joseph A. Caprini是美國的一位外科醫(yī)生，于1965年畢業(yè)于美國德雷塞爾大學（Drexel University）醫(yī)學院，現(xiàn)任美國埃文斯頓醫(yī)院和美國西北大學范伯格醫(yī)學院的教授，迄今共發(fā)表VTE相關研究文獻約385篇?；诒旧淼呐R床經(jīng)驗和已發(fā)表的研究結(jié)果，Caprini等自20世紀80年代后期開始研究設計了一個極為細致的個體化VTE風險評估量表，即Caprini血栓風險評估量表（模型），用于內(nèi)科和外科住院患者VTE的風險評估。該風險評估量表于2005年發(fā)表，由密西根大學健康系統(tǒng)推薦采用Caprini評分量表作為內(nèi)外科患者的風險評估模型[10]。在2009年又發(fā)表了修改版本，改良的Caprini量表不僅可以根據(jù)評分很好地進行VTE危險程度分級，還根據(jù)隸屬不同風險等級推薦了相應的預防措施，具體包括預防措施的類型及持續(xù)時間等，這對于臨床醫(yī)生來說既方便又實用[11]。目前基于該量表，已開發(fā)出一種新型的電子預警工具——VTE風險計算器，通過根據(jù)患者自身狀況去選擇患者相關風險因素和與手術相關風險因素，可直接計算并顯示患者風險等級，并根據(jù)患者危險程度推薦相應的預防方法。在西方發(fā)達國家，該評估量表已經(jīng)被很多個人和組織采用，并被翻譯成12種語言發(fā)表[12]。

Caprini RAM目前是外科臨床最常用的RAM，是個體化的VTE風險評估量表，目前應用范圍很廣，包括普通外科、骨科、婦產(chǎn)科以及腫瘤科等。為驗證該量表的適用性及有效性，國內(nèi)外針對此做了大量實驗研究。美國密歇根大學衛(wèi)生系統(tǒng)的研究者利用Caprini RAM對8,216例普通外科、血管外科和泌尿外科住院患者進行回顧性分析并進行VTE危險程度的分級，結(jié)果顯示：在手術后30 d內(nèi)，住院患者總VTE發(fā)生率為1.4%，各個危險等級VTE發(fā)生率分別為極高危組1.94%、高危組0.97%、中危組0.70%、低危組0.00%，驗證了分級程度越高、VTE評分越高，VTE的發(fā)生率相對也越高，這說明該量表在這一研究人群中預測VTE的發(fā)生是有效的[11]。波士頓大學的研究者利用Caprini RAM對2005年-2013年接受肺癌切除術的232例胸外科患者進行了一項回顧性分析，以確定VTE事件發(fā)生的頻率并評估該模型是否可以對胸外科患者進行危險分層。結(jié)果表明：術后60 d VTE發(fā)生率為5.2%（12/232），其中低危、中危、高危的VTE發(fā)生率分別為0.0%、1.7%和10.3%，VTE發(fā)生率隨著Caprini評分的升高而升高，這也驗證了Caprini RAM在胸外科患者中預測VTE發(fā)生率是可行的[13]。隨后，該大學針對所有胸外科手術患者又進行了一項關于實施Caprini RAM進行VTE風險評估及指導預防方案的前瞻性研究。該研究使用Caprini RAM對126例胸部外科手術患者進行危險程度分級，根據(jù)患者不同VTE危險分級對患者使用不同的預防措施，結(jié)果提示：有效病例125例，其中高危組24例（19.2%），中危組60例（48.0%），低危組41例（32.8%）。按照RAM方案，高危患者術后30 d每日應用依諾肝素預防，中?；颊咝g后10 d每日應用依諾肝素預防，術后總VTE發(fā)生率為2.3%，這提示實施VTE風險評估方案，延長高危患者的預防療程，對于胸外科患者來說是安全且可行的[14]。國內(nèi)亦有研究[15]證明Caprini模型可用于國內(nèi)綜合醫(yī)院血栓高危住院患者的VTE的風險評估。首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院胸外科采用Caprini RAM對胸外科肺手術術后VTE的發(fā)病率進行了一項研究，結(jié)果顯示術后VTE的總發(fā)生率為11.5%，并且低、中、高危組術后VTE發(fā)生率分別為0.0%、12.3%、40.0%[4]。隨后，該院針對肺癌手術術后VTE相關危險因素進行了一項進一步的單中心研究，該研究針對339例接受肺癌手術的患者進行相關性危險因素回歸分析，結(jié)果提示第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）、手術方式以及下肢肌間靜脈擴張是肺癌術后合并VTE的獨立危險因素[21]。這與Caprini RAM模型結(jié)論相一致。綜上所述，對于國內(nèi)外胸外科住院患者均可使用Caprini RAM進行VTE危險分層，鎖定高危人群，并根據(jù)患者不同VTE危險分級對患者使用不同的預防措施。

表 1 改良Caprini量表（VTE風險評估）Tab 1 Modified Caprini risk assessement model

經(jīng)典的Caprini RAM包括大約40個危險因素（包括先天性和/或后天性危險因素），幾乎涵蓋了住院患者VTE的所有危險因素，每個危險因素根據(jù)危險程度的不同被賦予1分-5分不同的分值，最后根據(jù)得到的累計分數(shù)將患者VTE發(fā)生風險分為極低危（0分）、 低危（1分-2分）、中危（3分-4分）和高危（≥5分）4個等級，不同的風險等級推薦不同的VTE預防措施。因此，該量表不僅可以預測VTE的發(fā)生風險，而且還推薦相應的預防措施，包括特定預防措施的類型和持續(xù)時間。但在臨床實踐中，這種經(jīng)典Caprini RAM標準并不適合胸部惡性腫瘤患者，因為按此標準，幾乎所有住院的胸部惡性腫瘤患者都達到了高危風險。因此近年來，一種改良的Caprini RAM已經(jīng)被國外胸外科醫(yī)師所使用（表1）[16]。 改良的Caprini RAM將風險分級簡化為3個級別：低危（0分-4分）、中危（5分-8分）和高危（≥9分），被認為更適用于胸部惡性腫瘤患者，這在《共識》中亦有具體介紹。有學者使用改良的Caprini風險評估模型對接受肺癌手術的患者進行VTE的風險評估，結(jié)果顯示，當以分值≥9分為高危組的分界線時，其預測的特異度、靈敏度及準確性分別為60.5%、83.3%及61.6 %[13]。

2 Rogers評估量表

該量表由來自于Brigham and Women's Hospital（波士頓）的Rogers于2007年建立（表2），并發(fā)表于《美國外科醫(yī)師學會雜志》，建立該模型的數(shù)據(jù)來源于2002年-2004年來自于128個醫(yī)療中心的183,069例外科患者。該研究通過對183,069例血管外科和普通外科手術的患者使用多元Logistic回歸分析方法確定患者術后VTE的高危獨立因素，建立一個模型，以識別出術后VTE的高?；颊?，并確定適當?shù)膰g期預防措施[17]。但是該模型缺少充分的臨床研究驗證其有效性及適用性。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會在2012年發(fā)表的第9版《非骨科手術抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學臨床實踐指南》中采納了Caprini和Rogers風險評估模型，但是該指南評價Rogers模型不夠簡單易用，該模型本身也具有局限性，其納入分析的患者并不全是未采取預防措施的患者，其包含部分已采取VTE預防措施的患者。但是我國亦有研究[9]證明Caprini和Rogers風險評估模型聯(lián)合使用在胸外科手術后患者中篩選VTE是有效的，并能提高其準確性。但是單獨使用Rogers模型可能不太適用于胸外科手術患者，而通過聯(lián)合使用兩種風險評估模型，發(fā)現(xiàn)其準確性均高于單獨使用任一模型的準確性。

VTE是一種常見病，據(jù)統(tǒng)計，普通人群中發(fā)病率為1/1,000-3/1,000[18]，在沒有任何預防措施的前提下，內(nèi)科及外科住院患者中VTE的發(fā)病率更是高達10%-40%，全球每年確診的PE和DVT患者約數(shù)百萬人，目前這已成為世界性的公共健康醫(yī)療保健問題。其中，在西方國家PE被稱之為常見的三大心血管疾病之一，因“發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高”，也被稱作“21世紀亟待解決的十大心肺疾病之一”。VTE一旦發(fā)生，不但影響患者的預后，存在致死及致殘的風險，還將占用大量醫(yī)療資源，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。盡管如此，它仍是“最有可能預防的一種致死性疾病”。我國對于VTE的認識起步較晚，目前尚且缺少VTE相關的流行病學資料，且仍有部分胸外科醫(yī)師對術后VTE事件的認知度和重視度不夠[19]?；谀壳拔覈赝饪茖τ赩TE的認識及預防措施現(xiàn)狀，應推薦常規(guī)使用相關量表，加強針對圍術期患者高危因素的篩查，以盡早鎖定VTE高?；颊撸缙诓扇∵m當?shù)难A防措施，指導后續(xù)臨床治療，改善患者預后和生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費用。

表 2 Rogers評估量表（VTE風險評估）Tab 2 Rogers risk assessement model

然而目前雖然有大量的國外研究及初步實踐證明Caprini血栓風險評估量表是一個安全有效、簡單可行和經(jīng)濟實用的VTE風險預測工具，但是其主要適用于西方發(fā)達國家，究其是否適用于我國胸外科患者尚有待進一步證實及商榷。這就需要我們根據(jù)中國的國情及中國患者的臨床特點研發(fā)出一種更為簡潔實用而又安全有效的評分標準。目前我們已進行了相關研究并嘗試建立了一種VTE風險評估模型，并驗證該模型在評估患者VTE事件風險方面是有效的，且其在一定程度上優(yōu)于Caprini RAM[20]。然而該模型只在一個大型研究中心被驗證，這限制了它的有用性及被廣泛使用性，我們希望它在給中國患者帶來益處的同時，該模型能在一個大型多中心的回顧性的研究中得到進一步的驗證和修正。