兇險(xiǎn)型前置胎盤的治療進(jìn)展

曾繁娟

南寧市婦幼保健院 廣西南寧 530001

前置胎盤是指孕28 周后胎盤附著在子宮下段，甚至胎盤下緣到達(dá)或者覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部。兇險(xiǎn)型前置胎盤（PPP）是一類特殊類型的前置胎盤，即前次有剖宮產(chǎn)史，該次妊娠是前置胎盤[1]。據(jù)有關(guān)資料顯示[2]，PPP 在我國發(fā)病率為0.3-0.9%，且超過50%產(chǎn)婦合并胎盤植入。PPP 發(fā)病原因暫未明確，且該類患者極易出現(xiàn)胎盤粘連及植入，可導(dǎo)致致命性大出血，嚴(yán)重者需將子宮切除，會(huì)使其生育能力喪失，已經(jīng)嚴(yán)重威脅到母兒生命。本文就PPP 治療進(jìn)展開展綜述，內(nèi)容如下：

1 終止妊娠時(shí)機(jī)

對(duì)孕周在36 周以上者，其產(chǎn)前出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著提升，需開展擇期或限期手術(shù)，而對(duì)于孕周未滿36 周者，新生兒NICU 治療機(jī)率與住院時(shí)間均可能增加。有研究表明[3]，孕34-36 周這一時(shí)期終止妊娠最佳。

2 手術(shù)治療

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前開展多學(xué)科參與病例討論，對(duì)手術(shù)難度及術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)開展評(píng)估，后制定相應(yīng)治療措施；對(duì)孕婦一般狀況進(jìn)行積極糾正，充足備血；由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師開展操作；手術(shù)采用全麻，必要時(shí)開展頸內(nèi)靜脈置管；術(shù)前手術(shù)醫(yī)師和家屬進(jìn)行有效充分溝通；對(duì)于有條件的醫(yī)院，術(shù)前應(yīng)備好細(xì)胞回收器，以便術(shù)中自體血液的回輸使用，該方式再利用的血液血細(xì)胞比容是40-60%，輸進(jìn)患者體機(jī)體中相當(dāng)于兩倍全血，同時(shí)經(jīng)白細(xì)胞過濾能防止羊水栓塞的出現(xiàn)。

2.2 術(shù)中處理

2.2.1 全子宮切除術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)是完全植入性前置胎盤時(shí)，需考慮完全保留胎盤在子宮內(nèi)，將子宮切口迅速縫合并開展子宮切除，或及時(shí)將子宮切除，以挽救產(chǎn)婦的生命，盲目徒手進(jìn)行胎盤剝離易導(dǎo)致嚴(yán)重性出血，需盡可能避免，對(duì)于部分植入性的前置胎盤行保守手術(shù)失敗，各項(xiàng)治療措施仍不能控制出血，甚至有DIC 或者失血性休克等出現(xiàn)，需及時(shí)進(jìn)行子宮切除以挽救其生命。若術(shù)中觀察到胎盤植入累及到膀胱，通常較難在子宮下段分離膀胱，部分受累膀胱常需和子宮一同切除。若膀胱遠(yuǎn)端與膀胱角區(qū)域?yàn)橥暾?，?yīng)依據(jù)常規(guī)兩層縫合法開展膀胱修補(bǔ)，同時(shí)應(yīng)考慮移植帶蒂網(wǎng)膜至陰道殘壁與膀胱后壁的縫合線之間。若切除輸尿管遠(yuǎn)端與（或）膀胱角，常需在輸尿管鏡下開展輸尿管膀胱吻合術(shù)，或行輸尿管造瘺術(shù)與輸尿管輸尿管吻合術(shù)。吻合端與縫合線應(yīng)確保處在無張力狀態(tài)。通常而言，極少情況需開展全膀胱切除術(shù)以控制術(shù)中的出血量[4]。

2.2.2 保守治療

2.2.2.1 子宮壓迫縫合術(shù)

目前，臨床采取多種縫合技術(shù)開展止血，依據(jù)部位可分成宮體壓迫與子宮下段壓迫兩類縫合技術(shù)，其中1997年被提出的B-lynch 縫合術(shù)是一類典型的宮體壓迫縫合術(shù)[5]。Hayman 等于2002年提出了Hayman 縫合術(shù)[6]，即在宮體部的兩條垂直背帶進(jìn)行子宮前后壁縫合，將前置胎盤作為病例，應(yīng)于子宮下段開展兩次水平峽部縫合。止血帶捆綁下子宮下段多方位螺旋式成形術(shù)是近年來興起的一種新型縫合技術(shù)，操作如下：（1）劃分子宮下段內(nèi)側(cè)面為前后左右共四個(gè)區(qū)域，首先對(duì)出血最兇猛區(qū)域開始操作，選擇0/1 可吸收線由下至上進(jìn)行快速連續(xù)縫合，第一針達(dá)到宮頸內(nèi)口水平，同時(shí)縫合達(dá)到一定深度，上緣應(yīng)超出活動(dòng)出血點(diǎn)上方1cm。（2）結(jié)束1 個(gè)區(qū)域縫合后應(yīng)對(duì)出血情況進(jìn)行觀察，判斷是否需縫合其他區(qū)域，有必要可對(duì)4 個(gè)區(qū)域進(jìn)行縫合，對(duì)縫合深度進(jìn)行控制，確保不超過子宮漿膜層，若前壁菲薄，和膀胱連接緊密時(shí)，應(yīng)盡可能避免穿過膀胱黏膜面，將止血帶松開，對(duì)宮腔與宮頸有無活動(dòng)性出血進(jìn)行觀察，有必要可于子宮內(nèi)側(cè)或者表面采取補(bǔ)片式縫合法進(jìn)行再次加固，或者加以補(bǔ)充止血方案，該方法承接傳統(tǒng)利用止血帶對(duì)子宮血管進(jìn)行捆綁的方法，將血流阻斷后再開展螺旋式縫合止血，止血效果更佳。

2.2.2.2 髂內(nèi)動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)

由介入醫(yī)師開展手術(shù)，步驟如下：（1）對(duì)雙側(cè)腹股溝行常規(guī)消毒，并觸摸兩側(cè)股動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)。（2）選擇Seldinger 穿刺術(shù)經(jīng)過兩側(cè)股動(dòng)脈入路，將動(dòng)脈鞘置入，插入雙側(cè)血管球囊導(dǎo)管至兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。（3）開展造影檢查，明確球囊處在兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的主干中，嘗試進(jìn)行血流阻斷成功后，及時(shí)將球囊排空。（4）固定球囊導(dǎo)管的體外段于體表。（5）將患者安全送往手術(shù)室開展剖宮產(chǎn)，醫(yī)師取出胎兒并斷臍后，將球囊立即充盈，并行血管壓迫止血，依據(jù)術(shù)中情況判斷是否需切除子宮或者術(shù)后開展雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞手術(shù)。據(jù)有關(guān)研究顯示[7]，該方法能減少術(shù)中的輸血量及出血量，適用于胎盤異常形成的一類孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中，但應(yīng)做好血栓性疾病等并發(fā)癥的預(yù)防工作。

2.2.2.3 腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)

術(shù)前在介入下行腎下腹主動(dòng)脈置入球囊以控制出血的技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟，屬于目前應(yīng)用較多的一類術(shù)式。在局麻下開展股動(dòng)脈穿刺，將球囊導(dǎo)管插入到腹主動(dòng)脈下段雙側(cè)腎動(dòng)脈以下，利用血管造影明確球囊位置良好同時(shí)加以固定，后及時(shí)開展剖宮產(chǎn)手術(shù)，娩出胎兒后使球囊充盈，能有效減少血流量和子宮動(dòng)脈壓，充分止血后將動(dòng)脈血流阻滯解除，依據(jù)胎盤剝離面在術(shù)中的縫合情況隨時(shí)釋放球囊，出血點(diǎn)顯示后繼續(xù)縫扎直到獲取滿意止血效果。結(jié)束手術(shù)后將球囊導(dǎo)管與導(dǎo)管鞘管撤出，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎。該術(shù)式出血控制效果較子宮動(dòng)脈栓塞更優(yōu)，能使術(shù)中出血和子宮切除率減少，但需注意置入球囊后有無出現(xiàn)并發(fā)癥等。

3 小結(jié)

總之，PPP 不僅易引發(fā)胎盤粘連及植入等并發(fā)癥，還易造成產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重者需將子宮切除，因此，臨床對(duì)該病應(yīng)予以高度重視，嚴(yán)格規(guī)范管理PPP 患者，疾病確診后盡早采取干預(yù)措施，必要時(shí)依據(jù)患者情況適時(shí)終止妊娠，同時(shí)終止妊娠前應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備和應(yīng)急預(yù)案，要求多學(xué)科間密切配合，盡可能使產(chǎn)后出血減少，降低孕產(chǎn)婦死亡率，改善母嬰結(jié)局。