3D打印輔助下PBC術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

姚 惠 李曉慶 曾 麗

四川省綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院（四川精神衛(wèi)生中心）神經(jīng)外科 四川綿陽(yáng) 621000

三叉神經(jīng)痛是臨床常見(jiàn)的疾病，也稱(chēng)為痛性抽搐，顏面部疼痛為該疾病的顯著臨床反應(yīng)[1]。三叉神經(jīng)痛一旦發(fā)作，疼痛劇烈，對(duì)于患者而言，對(duì)其心理、生理以及生存質(zhì)量都會(huì)造成嚴(yán)重的影響[2]。1983年Mullan 和Lichtor 在 改 良Shelden 和Taarnhoj開(kāi)顱神經(jīng)壓迫技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)明了經(jīng)皮穿刺球囊壓迫三叉神經(jīng)節(jié)(percutaneous balloon compression,PBC)術(shù)[3]。由于該技術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，在許多國(guó)家得以開(kāi)展。三維打印技術(shù)（three dimensional，3D printing）是一種快速成型技術(shù)，它以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，運(yùn)用粉末狀、液態(tài)金屬或塑料等可黏合材料，通過(guò)逐層打印的方式快速制造所需實(shí)物[4]。術(shù)前通過(guò)CT三維重建對(duì)穿刺徑路精準(zhǔn)定位，并采用3D 打印技術(shù)制作完成個(gè)體化導(dǎo)航系統(tǒng)，術(shù)中使用導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)穿刺，安全、快速、準(zhǔn)確完成操作。我科在3D 打印技術(shù)輔助下經(jīng)皮經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫半月結(jié)（PBC 術(shù)）治療三叉神經(jīng)痛取得很好的治療效果，減少并發(fā)癥，縮短病人住院時(shí)間?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2018年3月—2018年10月采用PBC 治療的30 例患者中男11 例，女19 例；年齡32-86歲，平均48歲，其中80歲以上高齡患者6 例；病程8 個(gè)月-12年，平均4.7年。術(shù)前均行CT或MRI 檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。左側(cè)三叉神經(jīng)痛11 側(cè)，右側(cè)16 例，雙側(cè)三叉神經(jīng)痛3 例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

利用3D 軟件對(duì)患者術(shù)前顱底CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，打印3D 頭顱顱骨模型，了解卵圓孔位置、大小、穿刺方向及難易程度，在無(wú)菌手術(shù)室全麻下，患者取平臥位，全麻顯效后，在C 臂引導(dǎo)下順打印出的穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)導(dǎo)板穿刺至半月結(jié)處，導(dǎo)入球囊導(dǎo)管，用約0.9ml 造影劑充盈球囊進(jìn)行壓迫，球囊呈類(lèi)梨形，壓迫2.5 分鐘后，釋放照影劑及取出球囊和穿刺針，壓迫術(shù)區(qū)，最后用創(chuàng)可貼覆蓋。

1.2.2 圍手術(shù)期護(hù)理

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.2.1.1 心理護(hù)理

由于長(zhǎng)期的神經(jīng)疼痛，大部分患者已形成不同程度的抑郁、恐懼等消極的心理狀態(tài)，對(duì)手術(shù)方式不了解，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后治愈情況的擔(dān)憂(yōu)容易造成圍手術(shù)期的心理、生理狀態(tài)的波動(dòng)，影響手術(shù)過(guò)程及術(shù)后治療效果[5]。護(hù)士對(duì)病人的心理評(píng)估傳統(tǒng)方式是通過(guò)與病人的交談和觀察病人的舉止來(lái)判定病人有無(wú)焦慮情緒，這種評(píng)估方法缺乏科學(xué)依據(jù)。我科采用廣泛性焦慮自評(píng)量表GAD-7 問(wèn)卷和有關(guān)抑郁PHQ-9 問(wèn)卷對(duì)病人進(jìn)行心理評(píng)估，將測(cè)評(píng)結(jié)果發(fā)送給心理科醫(yī)生進(jìn)行結(jié)果判定，并給予治療指導(dǎo)意見(jiàn)。并且也為護(hù)士的心理評(píng)估和心理護(hù)理提供依據(jù)。對(duì)每位病人進(jìn)行個(gè)性化的心理護(hù)理，溝通中注意方法與技巧，引導(dǎo)病人正視病情，幫助樹(shù)立控制疾病發(fā)展的信心[6]。

1.2.2.1.2 手術(shù)方式宣教

護(hù)士參與術(shù)前的溝通會(huì)，在溝通過(guò)程中能更好的評(píng)估病人及家屬對(duì)手術(shù)方式，疾病治療過(guò)程及預(yù)后的知識(shí)掌握程度。為健康宣教做好規(guī)劃，避免泛泛而談無(wú)針對(duì)性的宣教。將手術(shù)方式以PPT 的形式展示給病人和家屬，能更直觀的了解手術(shù)過(guò)程，病人放心接受手術(shù)，更好地配合醫(yī)護(hù)人員的治療。老年患者，醫(yī)護(hù)人員在溝通時(shí)應(yīng)有耐心語(yǔ)速應(yīng)放緩，語(yǔ)調(diào)輕柔，重點(diǎn)環(huán)節(jié)反復(fù)溝通，確?；颊咭崖?tīng)懂及記住相關(guān)事項(xiàng)[7]。

1.2.2.1.3 術(shù)前用藥指導(dǎo)

收集患者平時(shí)用藥基本信息，尤其是院外自帶的降糖降壓藥物，中藥或中成藥，關(guān)注適應(yīng)證、用法用量、重復(fù)用藥及是否需要術(shù)前停用、是否可能與麻醉藥品產(chǎn)生相互作用等。從而可以保證手術(shù)的順利進(jìn)行及避免不良事件的發(fā)生[8]。服用卡馬西平的患者，用藥過(guò)程中注意眩暈，嗜睡，惡心，皮疹，白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。

1.2.2.1.4 術(shù)前一般護(hù)理

給與患者提供舒適、安靜、安全的住院環(huán)境。飲食清淡。營(yíng)養(yǎng)豐富易消化，避免粗糙辛辣食物。咀嚼時(shí)動(dòng)作要輕柔，吃軟食，小口咽，以防疼痛發(fā)作。PBC 術(shù)中有發(fā)生心率、血壓下降甚至心臟驟停等三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)的可能[9.10]。病人在術(shù)前除完成常規(guī)檢查外，還要完成肺功能及心臟超聲檢查以較客觀評(píng)估患者心肺功能情況。減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè)：病人全麻術(shù)后返回病房后，平臥于床上，頭偏向一側(cè)防止麻醉未醒，嘔吐發(fā)生窒息。監(jiān)測(cè)血氧飽和度給與氧氣吸入，觀察患者的呼吸動(dòng)度及口唇顏色。密觀察患者心率及血壓，如有異常及時(shí)向醫(yī)師提醒及報(bào)告，及時(shí)給予相應(yīng)的處理。

1.2.2.2.2 特殊觀察：觀察患者面部穿刺點(diǎn)有無(wú)出血及腫脹?；颊咔逍押笤?xún)問(wèn)面部疼痛的緩解情況，及觀察面部麻木及咀嚼肌肌力情況，如有面部麻木的現(xiàn)象，告知患者不要過(guò)于擔(dān)心，這種情況是可以在6—12 個(gè)月左右恢復(fù)的，可以介紹同種疾病病人的預(yù)后例子。觀察有無(wú)口唇皰疹，角膜反射減弱等情況。

1.2.2.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理，每日用口腔護(hù)理液給與口腔清洗一次。并且指導(dǎo)每次進(jìn)食后用清水漱口，防止食物殘?jiān)z留在口腔內(nèi)。指導(dǎo)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富，少渣易消化的食物，并且注意食物的溫度不能過(guò)燙。避免口腔黏膜的損傷。

1.2.2.3 出院指導(dǎo)

告知患者適當(dāng)參加體育運(yùn)動(dòng)如:打太極拳，散步等。避免讓面部受風(fēng)，注意保暖，預(yù)防感冒。如遇風(fēng)大外出時(shí)戴口罩。生活飲食要有規(guī)律，避免過(guò)度勞累?？剖医⒘薖BC 術(shù)治療微信群，群內(nèi)人員有本科室功能性專(zhuān)業(yè)組醫(yī)師、護(hù)士、以及經(jīng)過(guò)PBC 術(shù)治療的病人或家屬?；颊叱鲈簳r(shí)掃描二維碼進(jìn)入該群，遇有情況可隨時(shí)咨詢(xún)醫(yī)生，和預(yù)約復(fù)診時(shí)間。群內(nèi)會(huì)不定期推送相關(guān)健康知識(shí)。給予進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。

2 結(jié)果

在接受3D打印輔助下PBC術(shù)30例患者中，治愈23例（76.7%）；好轉(zhuǎn)5 例（16.7%）；無(wú)效2 例（6.6%）。隨訪(fǎng)和復(fù)診結(jié)果顯示有8 例患者術(shù)后存在不同程度短暫的同側(cè)面部麻木，其中3 例患者治療3 個(gè)月麻木消失，5 例患者治療3 個(gè)月后面部麻木狀況好轉(zhuǎn)，6 個(gè)月后麻木消失，無(wú)永久性并發(fā)癥。

3 討論

PBC 技術(shù)其原理可能在于球囊壓迫半月神經(jīng)節(jié)后選擇性損傷有髓粗纖維，阻斷三叉神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)通路的同時(shí)抑制了的觸發(fā)疼痛爆發(fā)的扳機(jī)，還有可能緩解了三叉神經(jīng)局部可能存在的神經(jīng)壓迫[11]。現(xiàn)在三叉神經(jīng)痛半月結(jié)微球囊壓迫正逐漸成為微創(chuàng)治療的一種趨勢(shì)。卵圓孔周?chē)哂休^多重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，由于卵圓孔狹窄合并外口后傾的病人穿刺過(guò)程更為困難；臨床中操作者經(jīng)驗(yàn)決定了傳統(tǒng)穿刺結(jié)果的準(zhǔn)確性，穿刺過(guò)深損傷海綿竇可造成視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、吞咽等障礙，嚴(yán)重時(shí)誤入頸靜脈孔易導(dǎo)致血管損傷、心律異常等并發(fā)癥。反復(fù)多次穿刺仍有穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)，穿刺失敗率約10%[12]。3D 技術(shù)打印以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)，對(duì)頭顱以及軟組織進(jìn)行三維建模，精確定位圓孔外口，確定合理穿刺靶點(diǎn)，找尋最佳穿刺路徑，同時(shí)精準(zhǔn)建立模擬針道，形成數(shù)字化導(dǎo)航模型，將穿刺針精準(zhǔn)送達(dá)所需部位，避免或減少神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)造損害，精準(zhǔn)確定穿刺深度，提高了治療效果的同時(shí)減少并發(fā)癥。有效地提高穿刺成功率，確保治療效果，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，具有廣泛臨床應(yīng)用空間[13]。醫(yī)護(hù)一起參與術(shù)前溝通會(huì)使護(hù)士在了解手術(shù)方式的基礎(chǔ)上能更好的給與病人進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)。聽(tīng)取醫(yī)生與患者的交流過(guò)程中，能評(píng)估患者的心理需求制定個(gè)性化的心理護(hù)理及健康宣教計(jì)劃。通過(guò)PPT 講解使病人詳細(xì)了解手術(shù)方式能更安心的接受治療。術(shù)后除常規(guī)護(hù)理外加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性觀察和護(hù)理，消除患者的緊張心理[14]。隨著智能手機(jī)的普及，以及微信的廣泛應(yīng)用，微信已成為人們獲取信息的一個(gè)重要途徑[15]。成立醫(yī)患微信群，在群里，不光有醫(yī)患之間的互動(dòng)還有病友之間的互動(dòng)，病人能感到醫(yī)護(hù)人員對(duì)他們的關(guān)心，病友之間的交流能緩解緊張焦慮的心情。醫(yī)護(hù)人員發(fā)送健康知識(shí)也及時(shí)快捷。增加了患方對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感．也提升了科室的品牌效應(yīng)。