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    心梗后:提防“再?!?/h1>
    2019-12-27 09:28:50莊少偉張潔
    大眾醫(yī)學(xué) 2019年4期
    關(guān)鍵詞:貼壁酸痛心肌梗死

    莊少偉 張潔

    醫(yī)生手記

    不久前,一位74歲的男性患者在家人陪伴下來我院神經(jīng)內(nèi)科急診就診。家屬說,老人患冠,心病多年,9年前曾做過右冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù),植入支架2枚,長期服藥治療。此外,老人還有高血壓、糖尿病病史多年,長期服藥。當(dāng)天晚上,老人在吃完晚飯后不久,突然發(fā)生暈厥,伴尿失禁、大汗淋漓,約10分鐘后自行清醒;清醒后,老人—直說背痛,還嘔吐過一次。他們懷疑老人可能“中風(fēng)”了,便立即帶老人來醫(yī)院就診。

    然而,老人的腦CT檢查未見明顯異常,也沒有低血糖(血糖6.5毫摩/升)。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生告訴家屬,在急性腦梗死發(fā)病48小時(shí)內(nèi),腦CT檢查可以表現(xiàn)為正常,但老人突發(fā)暈厥,伴出冷汗、嘔吐,必須提高警惕,需要排除其他疾病可能。很快,老人被收入病房。經(jīng),心電圖、心肌酶譜等檢查,老人被確診為急性下壁心肌梗死。得知這一消息,家屬大吃一驚:以為是腦血管的問題,怎么突然變成了心肌梗死?

    暈厥:以為是“腦?!保涣蠀s是心梗

    導(dǎo)致突發(fā)暈厥的原因,除腦梗死外,還有可能是心肌梗死。因?yàn)樾呐K供應(yīng)全身血液,如果心臟出了問題,會引發(fā)心臟停搏、嚴(yán)重心動(dòng)過緩或室顫等,可直接導(dǎo)致腦供血不足,患者會出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑,甚至?xí)炟?。老先生就是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈堵塞,心肌梗死而引發(fā)了暈厥,這種情況是非常危險(xiǎn)的,隨時(shí)會再次發(fā)生暈厥,甚至猝死。

    沒有胸痛:也可能是心肌梗死

    心臟是內(nèi)臟器官,它出現(xiàn)損傷后,不一定會像皮膚傷口那樣有部位固定、痛感明確的情況,可能表現(xiàn)為胸口悶脹、心慌,也可能出現(xiàn)上腹部不適、后背酸痛、左肩膀酸痛、左手酸痛、頸部酸痛、咽喉疼痛等不典型表現(xiàn)。

    冠脈造影+OCT檢查:查明真相

    經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影,我們發(fā)現(xiàn)老人9年前植入的右冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)有血栓影,堵住了血管。我們先進(jìn)行血栓抽吸,吸出較多血栓。然而,造影顯示其右冠狀動(dòng)脈中段及遠(yuǎn)段的血管支架不連續(xù)。我們初步判斷可能是支架斷裂引發(fā)支架內(nèi)血栓形成,進(jìn)而導(dǎo)致心肌梗死,而非通常情況下斑塊破裂導(dǎo)致的心肌梗死。

    為查清血管內(nèi)的支架情況,我們與家屬溝通后,決定給患者做光學(xué)干涉斷層成像檢查(OCT檢查)。這是目前分辨率最高的腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù),軸向分辨率可達(dá)10微米,是血管內(nèi)超聲成像技術(shù)(IVUS)的10倍左右,成像速度快,可以探查生物組織內(nèi)部的微觀結(jié)構(gòu),又被稱為“光學(xué)活檢”。在OCT的幫助下,我們清楚地看到支架貼壁不良、斷裂,支架內(nèi)血栓形成。找到病因之后,我們在斷裂的支架內(nèi)植入了新的支架,將原來支架斷裂、貼壁不良的問題解決了。不久以后,老人平平安安地出院了。

    支架術(shù)后:提防血管“再堵”

    一般而言,以下幾種情況易發(fā)生血管“再堵”:一是支架不合適,與血管腔不匹配。支架過小會導(dǎo)致貼壁不良,支架過大則會導(dǎo)致血管夾層等問題,容易產(chǎn)生血栓。二是藥物抵抗。支架植入后,患者需要進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療,甚至抗凝治療,如果患者對這些藥物產(chǎn)生抵抗,會增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。三是患者擅自停藥,或醫(yī)生不了解支架植入情況誤停藥。四是支架植入時(shí)間長,支架因發(fā)生金屬疲勞而折斷。五是其他原因,如外傷、嚴(yán)重低血壓等。

    規(guī)范服藥、定期復(fù)查,保持健康的生活方式是預(yù)防心肌梗死再發(fā)的主要措施。有冠脈支架植入史者,若出現(xiàn)持續(xù)胸悶、胸痛等不適,或突發(fā)暈厥、休克等情況,一定要及時(shí)去醫(yī)院就診。心電圖、心肌酶譜檢查可以快速診斷有無心肌梗死,而冠脈造影和腔內(nèi)影像學(xué)檢查可以進(jìn)一步查明真相。

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