《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南(2018版)》解讀：“中國特色”肺癌診療指南：值得關(guān)注的四大特點、五個關(guān)鍵詞

特點一：結(jié)合中國國情

結(jié)合中國國情、具有中國特色是《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2018版）》的最大特點。目前，我國雖然有不少肺癌相關(guān)診療指南，但這些指南大多以美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的指南為參考，主要基于國際上最新的研究結(jié)果和證據(jù)。但實際上，中國肺癌的發(fā)病年齡、高危因素、診斷技術(shù)、治療藥物等與國外相比均有一定差異。比如，美國肺癌的高發(fā)人群是55歲以上的吸煙人群，而我國人群肺癌的發(fā)病率從45歲開始就呈顯著上升趨勢，不吸煙女性肺腺癌的發(fā)病率也顯著高于國外，如果照搬國外的篩查標準，僅對55歲以上的吸煙者進行篩查，將會漏診一大批肺癌患者，尤其是不吸煙的女性患者。此外，中國是一個發(fā)展中國家，診療指南的制定必須考慮藥物和治療措施的可及性，以及不同地區(qū)在治療選擇上存在的差異。

特點二：增加關(guān)注度高的肺癌篩查和診斷的內(nèi)容

與多數(shù)指南將重點放在“治療”上不同，專家組在制定《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2018版）》時，充分結(jié)合中國國情及最新研究進展，對目前人們關(guān)注度高的肺癌篩查予以專門章節(jié)介紹。為方便理解和查詢，指南中還附有肺癌篩查管理和結(jié)節(jié)管理流程圖。同時，該指南還對其他指南較少涉及的肺癌診斷予以專門章節(jié)介紹。

特點三：對臨床常見的疑難問題進行解答

《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2018版）》對多原發(fā)肺癌的診治、肺癌寡轉(zhuǎn)移灶的治療、肺癌病理標本的評估等臨床上比較常見的疑難問題進行了專門解答。

針對多原發(fā)肺癌的治療，指南推薦首選外科手術(shù)治療，優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶，在不影響患者生存及符合無瘤原則的前提下盡量切除病灶，并盡可能保留肺功能（如亞肺葉切除）。寡轉(zhuǎn)移是指單個器官的孤立轉(zhuǎn)移病灶（主要指3個以下病灶），分為同時性寡轉(zhuǎn)移和異時性寡轉(zhuǎn)移。肺部手術(shù)前存在孤立性臟器（腦、腎上腺或骨）轉(zhuǎn)移者，應(yīng)根據(jù)肺部病變分期原則進行治療。肺部手術(shù)后出現(xiàn)孤立性臟器（腦、腎上腺或骨）轉(zhuǎn)移者，應(yīng)根據(jù)孤立性臟器轉(zhuǎn)移灶進行治療，使患者生存獲益最大化。

特點四：根據(jù)國情對肺癌的治療方法進行適當(dāng)更新

近年來，肺癌的治療藥物不斷推陳出新，除了傳統(tǒng)的化療藥物以外，分子靶向藥物、免疫治療藥物，以及用于三線治療的我國自主研發(fā)的多靶點酪氨酸激酶抑制劑等，為肺癌患者的治療帶來了希望。本指南結(jié)合國情，對早期肺癌、局部晚期肺癌、晚期肺癌的治療方法進行了適當(dāng)更新。

關(guān)鍵詞一：危險因素

·吸煙吸煙和許多癌癥發(fā)生有密切關(guān)系，尤以肺癌為甚。吸煙與鱗狀細胞癌和小細胞癌的關(guān)系相對更為密切。肺癌發(fā)生的高峰期往往滯后于吸煙高峰期，開始吸煙年齡越小、每日吸煙量越大、持續(xù)時間越長，引起肺癌的相對危險度越大。被動吸煙也會增加肺癌的發(fā)生風(fēng)險。

·環(huán)境污染農(nóng)業(yè)、工業(yè)廢氣、粉塵、汽車尾氣以及室內(nèi)污染，都是導(dǎo)致肺癌發(fā)生的不容忽視的原因。

·職業(yè)暴露長期接觸鈾、鐳等放射性物質(zhì)，以及石棉、氡、砷及其化合物等高致癌物質(zhì)者，更易罹患肺癌。

·肺癌家族史及既往腫瘤病史這類人群往往可能攜帶異?；蛲蛔?。有證據(jù)表明，有一級親屬被診斷肺鱗狀細胞癌的人患肺癌的風(fēng)險明顯升高。

·45歲及以上人群在我國，45歲以下人群肺癌發(fā)病率相對較低，45歲及以上人群肺癌發(fā)病率呈明顯增加趨勢。

·罹患肺部疾病肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病、塵肺等慢性肺部疾病患者肺癌發(fā)病率高于健康人。

關(guān)鍵詞二：篩查

·哪些人需要做篩壹

《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2018版）》推薦年齡在55～74歲、吸煙量30包年（如已戒煙，戒煙時間不超過15年）者參加低劑量CT（LDCT）肺癌篩查。具有以下肺癌高危因素者也應(yīng)進行篩查，如氧暴露、職業(yè)致癌物質(zhì)暴露（如石棉、輻射、二氧化硅等）、個人腫瘤史、直系親屬肺癌家族史、肺部疾病史（如慢性阻塞性肺病或肺纖維化）、長期二手煙接觸史、長期油煙吸入史等。值得一提的是，鑒于我國45歲及以上人群肺癌發(fā)病率呈明顯增加趨勢，故指南建議將肺癌篩查年齡提前至45歲。

·篩查出肺小結(jié)節(jié)怎么辦

指南建議，直徑≥5毫米的非鈣化結(jié)節(jié)或發(fā)現(xiàn)氣管和（或）支氣管可疑病變者，需要接受進一步檢查。年度篩查發(fā)現(xiàn)新的非鈣化結(jié)節(jié)、包塊或呼吸道病變，或原有結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷黾诱?，也?yīng)接受進一步檢查。

通常，醫(yī)生會建議患者做一次高分辨率胸部CT加病灶的三維重建，以便了解結(jié)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。若CT提示腫瘤生物學(xué)特征明顯，可確診為肺癌者，應(yīng)盡早接受手術(shù)治療。若懷疑結(jié)節(jié)可能與炎癥相關(guān)，醫(yī)生會建議患者接受兩周的抗炎治療，一個月后復(fù)查。復(fù)查結(jié)果：若病灶完全吸收，可排除肺癌;若病灶略縮小，則三個月后復(fù)查低劑量CT;若結(jié)節(jié)沒有變化，則需要進行多學(xué)科會診，確定治療方案。還有一些肺小結(jié)節(jié)，可能暫時沒有惡變跡象，但不排除將來發(fā)生惡變的可能性，患者需要長期隨訪。

關(guān)鍵詞三：診斷

肺癌的診斷通常需要結(jié)合病史、癥狀、體檢，以及影像學(xué)和病理學(xué)檢查。周圍型肺癌早期可無明顯癥狀，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)相應(yīng)的呼吸道癥狀或轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀?？人允欠伟┗颊呔驮\時最常見的癥狀，早期常表現(xiàn)為刺激性咳嗽。由于腫瘤組織血管常較為豐富，部分患者可出現(xiàn)痰血;如果腫瘤侵襲較大血管，可引起略血。

胸部CT檢查可以有效檢出早期周圍型肺癌，進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可幫助鑒別其良、惡性，是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨訪最常用的影像學(xué)手段。

CT薄層重建是肺小結(jié)節(jié)最主要的檢查和診斷方法。對于肺內(nèi)直徑≤2厘米的孤立性結(jié)節(jié)，可進行薄層重建和多平面重建;對于初診不能明確診斷的結(jié)節(jié)，視結(jié)節(jié)大小、密度不同，進行CT隨訪。若隨訪過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是發(fā)現(xiàn)部分實性結(jié)節(jié)中的實性成分增多或非實性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性成分時，須高度警惕肺癌可能。

PET-CT檢查是肺癌診斷、分期、療效和預(yù)后評估的最佳方法之一。有條件者應(yīng)進行PET-CT檢查。

痰液細胞學(xué)檢查是目前診斷中央型肺癌最簡單、方便的無創(chuàng)診斷方法之一。纖維支氣管鏡檢查是診斷肺癌的主要工具，可以通過活組織檢查鉗、毛刷及沖洗等方式進行組織學(xué)或細胞學(xué)取材。

關(guān)鍵詞四：治療

根治性切除是早期（I～II期）非小細胞肺癌的優(yōu)選治療方式，解剖性肺葉切除是標準術(shù)式。開胸和微創(chuàng)手術(shù)具備同樣的治療效果，胸腔鏡（包括機器人輔助）等微創(chuàng)手術(shù)安全可行，圍術(shù)期效果優(yōu)于開胸手術(shù)，長期療效不亞于開胸手術(shù)。

通常，IA期患者術(shù)后只需定期隨訪，無須其他治療;IB期患者術(shù)后是否要進行輔助治療需要行多學(xué)科評估，有高危險因素者（如低分化腫瘤、脈管侵犯、腫瘤直徑>4厘米等），宜進行術(shù)后輔助化療;對IIA和IIB期患者，推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案進行輔助化療，不建議行術(shù)后輔助放療。Ⅲ期非小細胞肺癌以根治性同步放化療為主要治療模式。對于部分可切除的非小細胞肺癌，主要采取以外科手術(shù)為主導(dǎo)的綜合治療。IV期非小細胞肺癌患者以全身治療為主。驅(qū)動基因陽性且不伴有耐藥基因突變患者，可進行分子靶向治療。驅(qū)動基因陰性或未知的肺癌患者以化療為主。

關(guān)鍵詞五：愿景

近幾年肺癌研究領(lǐng)域的成果很多，抗癌新藥不斷上市，醫(yī)生手中的“武器”越來越多。對于驅(qū)動基因陽性的肺癌患者而言，分子靶向治療已經(jīng)幫助他們實現(xiàn)了長期生存;而在程序性死亡受體配體1（PD-L1）陽性的患者中，免疫治療藥物也顯現(xiàn)出良好的療效。韓寶惠教授告訴記者，他診治的一位晚期肺癌患者，就診時已經(jīng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，但在綜合治療的幫助下，已經(jīng)存活了6.5年。這些年，該患者在韓寶惠教授的指導(dǎo)下先接受了分子靶向治療，耐藥后進行了全身化療，之后叉接受了具有抗腫瘤血管生成作用的小分子多靶點藥物治療和免疫治療，目前病情穩(wěn)定。這名原本最多只有半年生存期的晚期肺癌患者之所以能實現(xiàn)“帶瘤生存”6.5年，與醫(yī)學(xué)科技的進步密不可分。韓寶惠教授表示，相信在不久的將來，肺癌也有望成為像高血壓、糖尿病一樣的慢性病。