羥考酮抑制前列腺電切術(shù)患者氣管插管反應(yīng)及膀胱刺激征的效果觀察

沙歡歡，張振峰，彭培培，倪燕，周學(xué)龍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029)

氣管插管可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起心血管反應(yīng)，如血壓增高，心率增快等[1-2]。為減輕氣管插管引起的心血管反應(yīng)，通?？伸o脈使用阿片類藥物或利多卡因，α、β受體阻斷劑等[3]。芬太尼是一種起效迅速的阿片類藥物，臨床上經(jīng)常與其他麻醉藥物合用抑制氣管插管反應(yīng)。前列腺電切術(shù)是臨床上治療良性前列腺增生的常用手術(shù)方式，患者多為老年男性，術(shù)后通常需留置雙腔導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱沖洗，部分患者可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征(catheter related bladder discomfort，CRBD)，表現(xiàn)為尿道燒灼感和膀胱痙攣等，嚴(yán)重者可引起術(shù)后躁動和譫妄。羥考酮是半合成阿片受體激動劑，對μ受體和κ受體具有雙重激動作用，起效時(shí)間與芬太尼相似，可有效抑制內(nèi)臟痛，可用于全麻誘導(dǎo)抑制氣管插管反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛[4-5]，其作用時(shí)間較芬太尼長，不引起精神欣快、胃腸道蠕動抑制和呼吸抑制。在麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予單次劑量羥考酮，除可用于抑制氣管插管反應(yīng)外，尚可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛等。目前臨床上對于前列腺電切術(shù)后CRBD尚無明確的治療藥物，因此，本研究觀察并比較羥考酮與芬太尼用于前列腺電切術(shù)患者，抑制氣管插管反應(yīng)以及對于術(shù)后CRBD的預(yù)防及治療效果。

1 病例與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月至2019年3月于我院麻醉科行全身麻醉下氣管插管前列腺電切術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡40～70歲；除外困難氣道、嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病、BMI≥30 kg/m2、嚴(yán)重肝腎功能異常以及心理疾病者。本研究為隨機(jī)、雙盲對照試驗(yàn)，獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者納入羥考酮組(n=30)和芬太尼組(n=30)。兩組患者一般資料見表1。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，未接受術(shù)前用藥。入手術(shù)室后，開放上肢外周靜脈(20G)，輸入乳酸林格氏液(6 mL/kg)，常規(guī)監(jiān)測心電圖、平均動脈血壓(MAP)和脈搏血氧飽和度(SPO2)。羥考酮組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予羥考酮(0.2 mg/kg)，芬太尼組則給予芬太尼(2 μg/kg)，羥考酮和芬太尼均用生理鹽水稀釋至10 mL，給藥30 s。2 min后，靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.01 mg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、順

表1 兩組患者一般資料

式阿曲庫銨(0.1 mg/kg)，3 min后行氣管插管，記錄麻醉誘導(dǎo)前后心率和MAP。由插管醫(yī)生評估患者氣管插管難度分級(Cormack-Lehane分級)。術(shù)中麻醉維持采用靜吸復(fù)合維持，即靜脈泵注丙泊酚2 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)，吸入1%七氟醚，氧氣流量為2 L/min。在手術(shù)過程中，心率低于50次/min時(shí)，靜脈給予阿托品0.5 mg；若收縮壓低于80 mmHg，靜脈給予麻黃堿6 mg。手術(shù)結(jié)束，停止七氟醚吸入及丙泊酚、瑞芬太尼泵注，將患者轉(zhuǎn)至麻醉恢復(fù)室，待其能睜眼、點(diǎn)頭，服從指令做動作，拔除氣管導(dǎo)管。

術(shù)后常規(guī)給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方為舒芬太尼100 μg加格拉司瓊6 mg加入100 mL生理鹽水，背景劑量為1 mL/h，單次按壓劑量為每次2 mL，鎖定按壓間隔時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者給藥2 min后眩暈、咳嗽、嗜睡和SPO2下降至92%以下的發(fā)生率；觀察并記錄氣管插管前及氣管插管后的心率、MAP；計(jì)算心率、MAP變化值；比較兩組患者蘇醒后即刻0、0.5、2和6 h內(nèi)CRBD發(fā)生率及嚴(yán)重程度；記錄拔管后即刻0、0.5、2和6 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分、惡心嘔吐發(fā)生率；記錄兩組患者6 h內(nèi)舒芬太尼使用量。

CRBD嚴(yán)重程度分級：0 級，患者完全無不適；1級，患者有輕微不適，僅在問及才表述尿管不適；2級，患者有中度不適，有尿急尿痛，下腹憋脹感，不易忍受；3級，患者有嚴(yán)重不適，有難以忍受的憋脹、尿道疼痛、尿急，并伴有強(qiáng)烈的煩躁不安，急需拔除尿管[6]。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分，淺睡眠，可迅速喚醒；5分，入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，對呼叫無反應(yīng)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)的比較

麻醉誘導(dǎo)前，給予羥考酮或芬太尼后2 min內(nèi)，兩組患者眩暈、咳嗽、嗜睡和SPO2下降至92%以下的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 兩組患者給藥后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

2.3 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前后MAP和心率的變化值的比較

兩組患者麻醉誘導(dǎo)前后MAP、心率變化無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者氣管插管前后MAP和心率變化的比較

2.4 兩組患者CRBD以及舒芬太尼使用量的比較

與芬太尼組相比，術(shù)后羥考酮組0、0.5、2 h膀胱刺激征發(fā)生率明顯降低(P<0.05，表5)；CRBD的嚴(yán)重程度，羥考酮組較芬太尼組輕，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)；術(shù)后6 h內(nèi)羥考酮組患者自控靜脈鎮(zhèn)痛舒芬太尼總需要量[(8.04±0.94)μg]明顯低于芬太尼組[(12.20±0.81)μg]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.36,P=0.00)。

表5 術(shù)后CRBD發(fā)生率比較 n=30,例(%)

表6 術(shù)后CRBD嚴(yán)重程度情況比較

3 討論

芬太尼是臨床麻醉中經(jīng)典的用于抑制氣管插管反應(yīng)的阿片類藥物，而羥考酮用于全麻誘導(dǎo)抑制氣管插管反應(yīng)也有報(bào)道[8]。本研究結(jié)果表明，前列腺電切術(shù)患者使用0.2 mg/kg羥考酮與2 μg/kg芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)，兩組之間氣管插管前后心率血壓的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明羥考酮與芬太尼都可以有效抑制氣管插管反應(yīng)，而不增加眩暈咳嗽等不良反應(yīng)。

CRBD是引起全麻手術(shù)后患者躁動的重要原因之一。前列腺電切術(shù)后需留置較粗導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，更容易發(fā)生CRBD。CRBD是由導(dǎo)管等原因所致膀胱刺激引起的由毒蕈堿型受體介導(dǎo)的膀胱平滑肌不自主收縮所引起的一系列癥狀。研究顯示，CRBD發(fā)生率47%～90%不等[9]。本研究中，芬太尼組CRBD多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2 h內(nèi)，可能是因?yàn)樾g(shù)后全麻藥物代謝，而術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼還未到達(dá)有效血藥濃度所致，但CRBD嚴(yán)重程度基本都較輕。羥考酮的κ受體興奮可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和減輕內(nèi)臟痛的作用[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道，與安慰劑對比，手術(shù)結(jié)束前10 min給予0.03 mg/kg羥考酮可有效抑制前列腺電切術(shù)患者CRBD的發(fā)生[11]。近年來，為了保證患者的舒適，前列腺電切術(shù)都是在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。本研究顯示，拔管后2 h內(nèi)CRBD的發(fā)生率，羥考酮組明顯低于芬太尼組，但兩組患者術(shù)后CRBD嚴(yán)重程度無明顯差異，可能與兩組的發(fā)生程度均較輕有關(guān)。術(shù)后6 h內(nèi)對于靜脈鎮(zhèn)痛藥(舒芬太尼)的總體需要，羥考酮組較芬太尼組少，這可能是因?yàn)榱u考酮作用時(shí)間較芬太尼長，其鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)4 h；兩組患者手術(shù)時(shí)長和蘇醒時(shí)間無顯著差異，說明麻醉誘導(dǎo)時(shí)單次使用羥考酮，不影響患者術(shù)后蘇醒和拔管。羥考酮減輕CRBD的可能機(jī)制包括：羥考酮激活κ受體可以有效地緩解膀胱頸痙攣引起的疼痛；羥考酮作用于調(diào)節(jié)和控制膀胱傳入反射的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者對CRBD的敏感性降低。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前給予0.2 mg/kg羥考酮可有效抑制前列電切術(shù)患者的氣管插管反應(yīng)，同時(shí)可以有效抑制此類患者術(shù)后早期(2 h內(nèi))CRBD的發(fā)生，減少對術(shù)后靜脈阿片類鎮(zhèn)痛藥的需要。