兩種鼻內(nèi)鏡手術(shù)方案治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的對(duì)比研究

唐正琪

(四川省自貢市第三人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸科 643020)

咽扁桃體病理性增生肥大是導(dǎo)致咽鼓管功能異常及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)發(fā)生的重要原因之一，如未及時(shí)治療還可造成面部發(fā)育畸形，給機(jī)體及智力發(fā)育帶來嚴(yán)重影響[1]。目前，臨床對(duì)于因腺體肥大所致OSAHS患兒多推薦行手術(shù)切除治療，其中以鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割和低溫等離子消融術(shù)最為常用[2]。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割術(shù)視野較為清晰，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低；而低溫等離子消融術(shù)則具有醫(yī)源性創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少及術(shù)后不適輕微等優(yōu)勢(shì)[3- 4]。但目前尚缺乏二者在患兒臨床受益方面的隨機(jī)對(duì)照研究。本文旨在探討鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割和低溫等離子消融術(shù)對(duì)OSAHS患兒咽鼓管功能、生活質(zhì)量及安全性的影響，為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案的制訂提供更多醫(yī)學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年1月至2017年12月收治的OSAHS患兒136例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)和鼻咽正側(cè)位X線片確證；(3)病程大于或等于6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往行腺樣體切除者；(2)有鼻內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證者；(3)其他原因?qū)е潞粑鼤和Ｕ撸?4)心、腦、肝、腎功能障礙者；(5)患免疫系統(tǒng)疾病者；(6)嚴(yán)重全身感染者；(7)臨床資料不全者。A組患兒中男38例，女30例；年齡3.0～11.0歲，平均(6.8±1.2)歲；病程0.5～8.0年，平均(3.5±0.8)年；根據(jù)腺樣體肥大程度劃分：中度40例，重度28例。B組患兒中男38例，女30例；年齡3.0～11.0歲，平均(6.6±1.1)歲；病程0.5～8.0年，平均(3.4±0.7)年；根據(jù)腺樣體肥大程度劃分：中度40例，重度28例。兩組患兒性別、年齡、病程、腺樣體肥大程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒家長(zhǎng)知情同意。

1.2方法 對(duì)照組患兒采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割術(shù)治療，即氣管插管全身靜脈麻醉后有效暴露口咽部，以細(xì)硅膠管將軟腭牽拉再實(shí)現(xiàn)鼻咽部暴露；經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)置入電動(dòng)切割器將肥大腺樣體進(jìn)行逐層分割，將切割器開口對(duì)準(zhǔn)腺樣體依次切除于鼻腔后上部突出和咽鼓管周圍腺樣體。觀察組患兒則采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)治療，即氣管插管全身靜脈麻醉后采用與對(duì)照組相同方法暴露口咽部及鼻咽部，經(jīng)70°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)置入等離子體手術(shù)系統(tǒng)完成腺樣體消融，切割和電凝能量設(shè)置為6 、3 J，自腺樣體最隆起處向四周完成肥大腺樣體切割，消融時(shí)間每次8～10 s，待創(chuàng)面止血后完成手術(shù)。兩組患者均同期切除扁桃體。

1.3觀察指標(biāo)[6](1)記錄患兒腺樣體切除時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。(2)咽鼓管功能指標(biāo)包括最大鼓室壓差值和咽鼓管功能障礙發(fā)生率，采用丹麥MADSEN公司生產(chǎn)的ZODIAC901中耳分析儀對(duì)鼓室導(dǎo)抗圖進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算最大鼓室壓差值，其中最大鼓室壓差小于或等于15 daPa判定為障礙。(3)采用萬脈SleepFairy- A7睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)最低血氧飽和度(LSaO2)、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、NREM及快速眼動(dòng)期(REM)水平。(4)采用兒童OSAHS疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查(OSA- 18)評(píng)分對(duì)患兒日常生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。(5)術(shù)后并發(fā)癥，包括繼發(fā)出血、圓枕損傷及腺樣體殘留。(6)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：①顯效，臨床癥狀基本消失，PSG指標(biāo)恢復(fù)正常；②有效，臨床癥狀緩解，PSG指標(biāo)改善；③無效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒近期療效比較 兩組患兒總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒近期療效比較(n=68)

2.2兩組患兒手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較 B組患兒腺樣體切除時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患兒治療前后咽鼓管功能指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組患兒治療后最大鼓室壓差值提高，咽鼓管功能障礙率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療后B組患兒最大鼓室壓差值明顯高于A組患兒(P<0.05)；兩組患兒治療后咽鼓管功能障礙率無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較

a：P<0.05，與A組比較

2.4兩組患兒治療前后睡眠相關(guān)指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組患兒治療后LSaO2、NREM及REM上升，AHI降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后LSaO2、AHI、NREM及REM比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患兒治療前后咽鼓管功能指標(biāo)比較(n=68)

a：P<0.05，與同組治療前比較；b：P<0.05，與A組治療后比較

2.5兩組患兒治療前后OSA- 18評(píng)分比較 與治療前比較，兩組患兒治療后睡眠紊亂、身體狀況、情緒異常、日常生活工作4個(gè)維度評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒治療后睡眠紊亂、身體狀況、情緒異常、日常生活工作4個(gè)維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組治療前后睡眠相關(guān)指標(biāo)比較

a：P<0.05，與同組治療前比較

表5 兩組患兒治療前后OSA- 18評(píng)分比較分)

a：P<0.05，與同組治療前比較

2.6兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組患兒術(shù)后繼發(fā)出血發(fā)生率明顯高于A組(P<0.05)；兩組患兒術(shù)后圓枕損傷和腺樣體殘留發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=68，n(%)]

a：P<0.05，與A組比較

3 討 論

流行病學(xué)報(bào)道顯示，兒童打鼾與腺樣體肥大關(guān)系最為密切，由此繼發(fā)的OSAHS可導(dǎo)致腦部持續(xù)慢性缺氧、記憶力減退、性格改變甚至智力障礙[7]；同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)口呼吸還易導(dǎo)致面骨異常發(fā)育、中耳炎及腺樣體樣面容，給家庭及社會(huì)帶來極大負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于此類患兒應(yīng)早期診斷、早期治療以改善臨床預(yù)后[8]。以往對(duì)于腺樣體肥大所致OSAHS患兒多采用刮匙法完成腺樣體刮除，手術(shù)操作要求簡(jiǎn)單，但難以直視下完成操作，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)居高不下，難以滿足臨床需要[9]。近年來，鼻內(nèi)鏡手術(shù)開始被廣泛用于此類疾病治療，并取得令人滿意的效果。其中，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割通過電動(dòng)吸切器快速完整地將腺樣體組織切除，且對(duì)毗鄰組織及咽鼓管影響較小，相較于傳統(tǒng)手術(shù)視野更為清晰、病變組織清除更為徹底，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低[10]。但相關(guān)回顧性研究亦顯示，該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)中因出血量大可能導(dǎo)致止血困難[11]。而鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)治療的原理是利用電極與電解質(zhì)反應(yīng)后形成等離子體薄層，于40～70 ℃條件下打開，將靶細(xì)胞分解為碳水化合物及氯離子(Cl-)，從而達(dá)到消融切除組織的目的[12]；該方法亦可在清晰視野下完成操作，定位更為準(zhǔn)確，術(shù)中出血量明顯減少，更有助于術(shù)后快速康復(fù)[13- 14]。目前對(duì)于鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割和低溫等離子消融術(shù)這兩種主流手術(shù)方案的臨床報(bào)道較多，但何者更具臨床療效及安全性優(yōu)勢(shì)仍無明確定論。

本研究結(jié)果中，兩組患兒近期療效無明顯差異(P>0.05)；兩組患兒治療前后OSA- 18評(píng)分組間比較亦無明顯差異(P>0.05)；兩組患兒治療后LSaO2、AHI、NREM及REM組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；證實(shí)鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割和低溫等離子消融術(shù)治療OSAHS患兒在總體癥狀緩解和生活質(zhì)量改善方面效果接近。同時(shí)B組患兒腺樣體切除時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯少于A組(P<0.05)，表明鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)應(yīng)用有助于縮短OSAHS患兒手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血量。作者認(rèn)為這可能與低溫等離子消融在操作過程中止血和切割模式調(diào)整更快，手術(shù)視野清晰度提高可及時(shí)止血密切相關(guān)；但B組患兒術(shù)后繼發(fā)出血發(fā)生率明顯高于A組(P<0.05)，可能與低溫等離子消融時(shí)可使變形膠原薄層在黏膜表面覆蓋導(dǎo)致出血?jiǎng)?chuàng)面暫時(shí)穩(wěn)定，但術(shù)后保護(hù)薄層脫落易再發(fā)出血有關(guān)[15]；此外，B組患兒治療后最大鼓室壓差值明顯高于A組及治療前(P<0.05)，進(jìn)一步說明OSAHS患兒行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)更有助于改善咽鼓管功能，與以往報(bào)道結(jié)果相符[16]。兩組患兒治療前后咽鼓管功能障礙率組間無明顯差異(P>0.05)，兩組患兒術(shù)后圓枕損傷和腺樣體殘留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割和低溫等離子消融術(shù)用于OSAHS患兒總體療效接近，其中鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割應(yīng)用在降低術(shù)后繼發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)方面具有優(yōu)勢(shì)，而低溫等離子消融術(shù)應(yīng)用則能夠有效縮短總手術(shù)用時(shí)，減少術(shù)中出血量，并有助于改善咽鼓管功能。但鑒于本研究納入樣本量小、隨訪時(shí)間短且為單一中心研究，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。