髕股疼痛綜合征的病因?qū)W和治療現(xiàn)狀*

馬彥韜,李麗輝,趙佳敏,徐安樂(lè),龐 博,鄭擁軍 綜述,黃強(qiáng)民△審校

(1.上海體育學(xué)院 200438；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院疼痛科,上海 200040)

髕股疼痛綜合征(patellofemoral pain syndrome，PFPS)是60歲以下成年人中最常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛形式之一，通常癥狀包括髕前或髕周的彌漫性疼痛，在攀登、上下樓梯、蹲和跑步等加重髕股關(guān)節(jié)負(fù)重的運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。盡管以往有很多不同的術(shù)語(yǔ)來(lái)描述此癥狀，如膝前痛，跑步者膝、髕股關(guān)節(jié)痛或髕骨軟化癥，但是在最近的第四屆國(guó)際髕股疼痛研討會(huì)專(zhuān)家共識(shí)中將“髕股疼痛綜合征”作為首選術(shù)語(yǔ)[1]。PFPS發(fā)生于經(jīng)常參與跑步、跳躍、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)的年輕成年人或青少年運(yùn)動(dòng)員，也發(fā)生在不經(jīng)常參與體育運(yùn)動(dòng)的人群中。PFPS通常是逐漸發(fā)作的，盡管其中一些可能由急性創(chuàng)傷引起，患者通常會(huì)出現(xiàn)疼痛，可能是單側(cè)或雙側(cè)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、無(wú)力，這種無(wú)力和不穩(wěn)定可能是由于疼痛對(duì)股四頭肌收縮的抑制作用，與髕骨脫位，半脫位或韌帶損傷引起的不穩(wěn)定不同。偶爾可能會(huì)出現(xiàn)輕度的腫脹，但是很少見(jiàn)到嚴(yán)重的積液。PFPS的癥狀是非限制性和慢性的，癥狀可持續(xù)多年，可減少患者參加體力活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)的能力。且會(huì)造成髕股關(guān)節(jié)的退行性變。只有1/3的PFPS患者在治療12個(gè)月后無(wú)疼痛[2]。PFPS的診斷主要取決于病史和體格檢查，最敏感的體格檢查是下蹲時(shí)伴隨的髕前或髕周疼痛，在此測(cè)試中，有80%的PFPS患者復(fù)現(xiàn)了疼痛[1]。檢查患者的步態(tài)，姿勢(shì)和鞋類(lèi)可以幫助確定導(dǎo)致疼痛的原因。膝關(guān)節(jié)的X線片不是診斷PFPS所必需的，但可以排除其他診斷，例如骨關(guān)節(jié)炎、髕骨骨折和骨軟骨炎。在患有明顯髕前或髕周疼痛并且在保守治療數(shù)周后仍無(wú)顯著改善，或者存在近期的創(chuàng)傷史，建議采用X線片檢查。目前對(duì) PFPS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，且治療方法繁多，在眾多療法的選擇中，沒(méi)有單一的方法絕對(duì)優(yōu)于其他治療手段，因此，對(duì)臨床診斷和治療提出了很多挑戰(zhàn)，本文從PFPS的流行病學(xué)、病因?qū)W和非手術(shù)治療方法等方面進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)調(diào)查

PFPS在就診的所有膝關(guān)節(jié)問(wèn)題中占11%～17%，約有25%被診斷患有PFPS的休閑體育運(yùn)動(dòng)員因膝蓋疼痛而停止參加運(yùn)動(dòng)。在一項(xiàng)針對(duì)810名青少年籃球運(yùn)動(dòng)員的觀察性研究中，PFPS的總體患病率為25%，其中約26%的女性和18%的男性運(yùn)動(dòng)員受到影響。在對(duì)2007-2011年美國(guó)超過(guò)3 000萬(wàn)患者的骨科數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行的回顧性研究中，PFPS的發(fā)病人數(shù)為175萬(wàn)例患者，約為6%，其中女性占比約55%。在一項(xiàng)前瞻性研究中，對(duì)未經(jīng)過(guò)PFPS診斷的1 319名身體活躍的年輕人進(jìn)行隨訪，其中3%在隨訪的2.5年內(nèi)發(fā)生了PFPS，女性比男性更容易患上PFPS[3]。在英國(guó)，因肌肉骨骼疼痛而預(yù)約治療者超過(guò)10萬(wàn)次/d，每年因缺勤而讓英國(guó)經(jīng)濟(jì)損失約74億英鎊[4]。這種高患病率給社會(huì)帶來(lái)了醫(yī)療保健和社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本負(fù)擔(dān)。雖然我國(guó)目前尚無(wú)慢性疼痛患者的人數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用的具體統(tǒng)計(jì)，但估計(jì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于此數(shù)字。

2 病因?qū)W

目前，關(guān)于PFPS的病理生理機(jī)制尚不清楚，但它與髕股關(guān)節(jié)剪切力和壓縮力的異常生物力學(xué)因素有關(guān)，即不同因素所導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)過(guò)度應(yīng)力。基于組織病理學(xué)和病理解剖學(xué)的臨床推理模型已經(jīng)將導(dǎo)致PFPS的一個(gè)主要原因歸結(jié)為髕骨軌跡異?；蚺帕胁积R。WILSON等[5]通過(guò)皮膚標(biāo)記和光電捕捉系統(tǒng)來(lái)測(cè)量PFPS患者在站立和下蹲時(shí)髕骨的滑行軌跡，研究結(jié)果表明：PFPS患者的髕骨與健康受試者相比，側(cè)向位移顯著增加，髕骨的側(cè)向旋轉(zhuǎn)和側(cè)向傾斜現(xiàn)象增加，見(jiàn)圖1。DRAPER等[6]通過(guò)動(dòng)態(tài)磁共振(MR)成像技術(shù)證實(shí)，PFPS患者在膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)伸展負(fù)重過(guò)程中出現(xiàn)異常的髕骨側(cè)向位移和側(cè)向傾斜。

PFPS主要涉及哪些疼痛通路,目前尚不清楚，SANCHISALFONSO等[7]通過(guò)免疫組織化學(xué)，分析13例PFPS患者外側(cè)支持帶的蛋白表達(dá)，研究結(jié)果顯示存在P物質(zhì)和神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)的表達(dá)增高，他推測(cè)可能與支持帶內(nèi)的機(jī)械應(yīng)力有關(guān)。髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡異常可能是這種異常壓力的原因，而膝關(guān)節(jié)近端和遠(yuǎn)端各環(huán)節(jié)的異常運(yùn)動(dòng)都可能造成下肢力線不齊，進(jìn)而影響正常的髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，導(dǎo)致異常關(guān)節(jié)應(yīng)力的增加，造成PFPS。心理因素(抑郁、恐懼回避和焦慮)也被認(rèn)為是PFPS發(fā)病和持續(xù)的危險(xiǎn)因素。各種組織結(jié)構(gòu)和功能減退，如肌力減退、軟組織緊張、下肢結(jié)構(gòu)異常，運(yùn)動(dòng)功能障礙和股四頭肌激活異常等與“正?！钡钠罹鶗?huì)影響髕骨排列、運(yùn)動(dòng)或髕股關(guān)節(jié)的負(fù)荷，導(dǎo)致髕骨和股骨之間的應(yīng)力增加及疼痛和功能障礙的發(fā)展[8]。這種生物醫(yī)學(xué)疼痛模型建立了組織結(jié)構(gòu)與疼痛之間的直接關(guān)系。

A：側(cè)向位移;B:側(cè)向旋轉(zhuǎn);C:側(cè)向傾斜

圖1PFPS患者髕骨側(cè)向位移、側(cè)向旋轉(zhuǎn)、

側(cè)向傾斜示意圖

2.1功能的紊亂

2.1.1股內(nèi)斜肌與股外側(cè)肌的力學(xué)失衡 膝關(guān)節(jié)的伸肌機(jī)制，即股四頭肌的功能紊亂被認(rèn)為是導(dǎo)致PFPS最重要的潛在因素。股四頭肌中的股內(nèi)斜肌主要提供內(nèi)上方的力，而股外側(cè)肌主要提供外上方的力，兩者共同維持髕股關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡，常見(jiàn)股內(nèi)斜肌的肌力減弱，導(dǎo)致其限制髕骨外側(cè)位移的力量減弱，致使髕骨向側(cè)向移位增加。

針對(duì)股內(nèi)斜肌和股外側(cè)肌的不平衡，目前的研究主要集中在PFPS患者存在股外側(cè)肌和股內(nèi)斜肌的激活不一致，即表現(xiàn)出股內(nèi)斜肌相對(duì)于股外側(cè)肌的延遲激活,但是存在很大的變異性和不可靠性。已知肌力的產(chǎn)生除了與肌肉本身的功能和解剖形態(tài)有關(guān)外，和運(yùn)動(dòng)單位的募集也有重要的關(guān)系，因此通過(guò)肌電的幅值，推測(cè)運(yùn)動(dòng)單位的激活率，成為反映股內(nèi)斜肌和股外側(cè)肌的重要指標(biāo)。眾多研究證實(shí)了股內(nèi)斜肌和股外側(cè)肌在PFPS相對(duì)正常人不平衡，針對(duì)股內(nèi)斜肌和股外斜肌不平衡，很多問(wèn)題都圍繞著股內(nèi)斜肌，認(rèn)為是股內(nèi)斜肌的功能損傷導(dǎo)致肌力減弱，造成股內(nèi)斜肌不能有效抵抗股外側(cè)肌向外的力[9]。也有研究認(rèn)為，股內(nèi)斜肌和股外側(cè)肌中明顯的疼痛和抑制是由股外側(cè)肌中的活動(dòng)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)引起，導(dǎo)致股內(nèi)斜肌反射抑制。但是根據(jù)GALLINA等[10]和TUCKER等[11]的研究可知：疼痛和肌肉的功能是相互適應(yīng)的，疼痛并不導(dǎo)致股四頭肌的抑制，或是股外側(cè)肌的增強(qiáng)和股內(nèi)斜肌減弱的交互抑制。而可能是為了完成運(yùn)動(dòng)，而改變了肌肉募集的方式，具體而言，存在觸發(fā)點(diǎn)的肌肉，造成肌肉的功能紊亂、肌力的減弱、肌纖維的橫截面積減少，為了更好地完成股四頭肌的功能，運(yùn)動(dòng)單位必須增強(qiáng)放電，激活更多的運(yùn)動(dòng)單位參與，以代償肌肉功能缺失。但是股外側(cè)肌與股內(nèi)斜肌相比，橫截面積更大，且在矢狀面具有更大的力學(xué)優(yōu)勢(shì)，因此激活得更多，更有利于產(chǎn)生力。

2.1.2股四頭肌和腘繩肌的力學(xué)失衡 作用于髕股關(guān)節(jié)的力，除了股內(nèi)斜肌和股外側(cè)肌的側(cè)向力外，最主要的是作用于髕股關(guān)節(jié)的反作用力。當(dāng)腘繩肌張力增加或延展性減弱時(shí)，會(huì)增加伸膝的難度和張力，為了完成日常生活中的伸膝動(dòng)作，股四頭肌必須增加張力和腘繩肌對(duì)抗，隨之作用于髕股關(guān)節(jié)面的張力增加。從PIVA等[12]的研究可知，PFPS患者的股四頭肌和腘繩肌的關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著低于健康對(duì)照組。PATIL等[13]和WHITE等[14]的研究也證實(shí)了PFPS患者的腘繩肌張力存在顯著性降低，表明緊張的腘繩肌與髕股關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)。

2.1.3臀中肌和臀小肌的肌力減弱 很多研究發(fā)現(xiàn)PFPS患者的外側(cè)臀肌，尤其是女性PFPS患者的臀中肌和臀小肌相對(duì)于正常健康人群存在肌力減退，且將增加臀肌的力量作為治療PFPS的方法之一[15]。臀中肌、臀小肌作為髖關(guān)節(jié)的外展外旋肌，在步行和站立的單腿支撐期有重要的作用，而臀中肌、臀小肌的肌力減弱會(huì)減少髖關(guān)節(jié)外旋的力量，造成股骨內(nèi)旋增加，進(jìn)而造成股骨相對(duì)于髕骨的位置改變，增加了髕骨相對(duì)于股骨的外側(cè)位移，造成髕骨軌跡和髕股關(guān)節(jié)壓力分布的異常。

2.1.4闊筋膜張肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌延展性降低 除了股外側(cè)肌的張力增加會(huì)造成髕骨外側(cè)的應(yīng)力外，闊筋膜張肌的張力增加同樣會(huì)造成髕股關(guān)節(jié)外側(cè)應(yīng)力的增加，這是由于闊筋膜張力通過(guò)髂脛束附著于髕骨的外側(cè)，闊筋膜張力延展性降低或張力增加造成的肌肉短縮，均會(huì)造成髕骨外側(cè)應(yīng)力的增加。腓腸肌和比目魚(yú)肌的延展性降低，將會(huì)增加距下關(guān)節(jié)旋前，由于小腿和足部特殊性的鉸鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)：脛骨的內(nèi)旋伴隨距下關(guān)節(jié)的旋前[16]，反之距下關(guān)節(jié)的旋前伴隨脛骨的內(nèi)旋。當(dāng)脛骨內(nèi)旋時(shí)，又會(huì)進(jìn)一步造成髕骨的外側(cè)位移增加，改變髕骨軌跡。

2.2結(jié)構(gòu)的異常

2.2.1髕骨、滑車(chē)形態(tài)異常 髕骨的股骨關(guān)節(jié)面在髕股關(guān)節(jié)屈曲20°時(shí)進(jìn)入位于股骨髕骨面的滑車(chē)關(guān)節(jié)，如果存在高位髕骨，將會(huì)存在髕骨進(jìn)入滑車(chē)的異常延遲現(xiàn)象。根據(jù)SCHLENZKA等[17]提出的改良Insall- Salvat指數(shù)，高位髕骨的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在側(cè)位X線片上屈曲髕股關(guān)節(jié)30°時(shí)，髕骨關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度/髕腱長(zhǎng)度大于1.2。MACRI等[18]在X線片和MRI等影像學(xué)方面的研究表明髕股關(guān)節(jié)炎與形態(tài)異常的滑車(chē)有關(guān)。膝關(guān)節(jié)屈膝20°～30°時(shí)，髕骨存在輕度外移，若滑車(chē)溝變淺，會(huì)造成髕骨的過(guò)度外側(cè)位移[19]。CHARLES等[20]認(rèn)為股骨滑車(chē)溝的深度小于4 mm為發(fā)育異常。也有證據(jù)表明，髕骨的排列不齊只是造成髕股關(guān)節(jié)痛的危險(xiǎn)因素之一[21]。

2.2.2Q角異常 股四頭肌力線(髂前上棘和髕骨上緣的連線)和髕韌帶力線(髕骨中心和脛骨結(jié)節(jié)的連線)形成的銳角稱(chēng)為Q角，正常范圍為18°～22°。Q角的增大會(huì)加大作用于髕骨外側(cè)的牽拉力，造成髕股關(guān)節(jié)外側(cè)壓力增加。然而將Q角作為PFPS的預(yù)測(cè)因子是存在爭(zhēng)議的。KAYA等[22]將每例受試者不存在PFPS的下肢作為自體的對(duì)照，對(duì)比了85例單側(cè)PFPS受試者的健、患側(cè)Q角，研究結(jié)果顯示受試者的健、患側(cè)Q角存在顯著性差異。然而PARK等[23]的研究則顯示了相反的結(jié)果，即PFPS的患者健、患側(cè)并不存在顯著性差異。目前關(guān)于PFPS和Q角關(guān)系的研究樣本量較少，且Q角的測(cè)量方法及正常范圍不統(tǒng)一，將Q角作為PFPS的預(yù)測(cè)因子無(wú)充足依據(jù)。

2.2.3足過(guò)度旋前(距下關(guān)節(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)) 足旋前是指外翻、外展、背屈三個(gè)動(dòng)作的合并，距下關(guān)節(jié)的旋前是著地時(shí)足跟的正常反應(yīng)，通常發(fā)生在步行的著地反應(yīng)期和支撐中期的前期，是身體重心轉(zhuǎn)移至支撐側(cè)時(shí)重要的緩沖機(jī)制。充分的距下關(guān)節(jié)旋前可以起到減震緩沖的效果，距下關(guān)節(jié)的旋前減少會(huì)增加地面反作用力的沖擊。而旋前的增加則會(huì)造成脛骨相對(duì)于髕骨的過(guò)度旋前，影響髕股關(guān)節(jié)的應(yīng)力，造成髕股關(guān)節(jié)痛，如扁平足。LEVINGER等[24]發(fā)現(xiàn)PFPS的受試者在步態(tài)的站立期存在足外翻時(shí)間的延長(zhǎng)，進(jìn)而造成過(guò)度的脛骨內(nèi)旋。因此，較早的足外翻可能是PFPS病理發(fā)展的因素之一。

3 目前非手術(shù)治療方法

3.1肌力訓(xùn)練 針對(duì)股內(nèi)斜肌肌力減弱導(dǎo)致的股內(nèi)斜肌和股外側(cè)肌的力學(xué)失衡，近期研究顯示：負(fù)重下股四頭肌閉鏈離心收縮更易誘導(dǎo)股內(nèi)斜肌的收縮[25]。LIU等[26]也發(fā)現(xiàn)，股四頭肌等長(zhǎng)并等張訓(xùn)練相對(duì)于常規(guī)康復(fù)鍛煉對(duì)PFPS效果更顯著。

針對(duì)臀肌的弱化導(dǎo)致的股骨內(nèi)旋，KHAYAMBASHI等[27]研究顯示：試驗(yàn)組采取雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外展肌和外旋肌每周3次強(qiáng)化，持續(xù)8周，在8周的干預(yù)后，試驗(yàn)組疼痛、健康狀況和雙側(cè)髖部力量均有所改善，但對(duì)照組(無(wú)運(yùn)動(dòng))沒(méi)有改變。試驗(yàn)組在6個(gè)月的隨訪期間持續(xù)改善疼痛和健康狀況與對(duì)照組比較，單獨(dú)髖關(guān)節(jié)外展肌和外旋轉(zhuǎn)強(qiáng)化的方案可有效改善女性PFPS的疼痛和健康狀況。

LACK等[28]分析了14項(xiàng)前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：無(wú)論是否同時(shí)進(jìn)行股四頭肌康復(fù)，髖關(guān)節(jié)周?chē)∪旱目祻?fù)治療都有利于減輕短期和中期PFPS患者的疼痛和改善PFPS患者膝關(guān)節(jié)功能。雖然較少的研究評(píng)估了長(zhǎng)期效應(yīng)，但有限的證據(jù)表明髖周肌群和股四頭肌聯(lián)合治療比單獨(dú)的股四頭肌康復(fù)對(duì)疼痛和功能有更大的益處。HAMSTRA WRIGHT等[29]對(duì)157例PFPS患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)兩年髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)肌肉強(qiáng)化的前瞻性研究，結(jié)果顯示結(jié)合髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)在中、長(zhǎng)期的疼痛和功能改善方面優(yōu)先于單純的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

股內(nèi)側(cè)斜肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或普通股四頭肌肌力訓(xùn)練均可以減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善功能，提高PFPS患者的生活質(zhì)量，閉鏈?zhǔn)竭\(yùn)動(dòng)和開(kāi)放鏈運(yùn)動(dòng)相比，更能改善PFPS患者的疼痛和肌肉力量，可能是由于閉鏈?zhǔn)竭\(yùn)動(dòng)不僅改善了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而且還提高了本體感覺(jué)。證據(jù)表明，PFPS的運(yùn)動(dòng)療法有利于短期、中期以及長(zhǎng)期恢復(fù)，此外，它被證明是具有較高的成本效益。然而，最佳鍛煉方式治療仍屬未知。沒(méi)有足夠的研究來(lái)比較運(yùn)動(dòng)與其他保守干預(yù)方法的相對(duì)效果。

3.2延展度訓(xùn)練 目前的PFPS研究設(shè)計(jì)中，拉伸多作為輔助和綜合治療進(jìn)行干預(yù)，單獨(dú)作為治療手段的報(bào)道較少。KIM等[30]對(duì)PFPS患者的股四頭肌、腘繩肌、髂脛束進(jìn)行每次持續(xù)50 min，每周3次，持續(xù)6周的伸展鍛煉，結(jié)果表明通過(guò)伸展鍛煉可以顯著改善PFPS。從理論上講，緊繃的股四頭肌，腓腸肌或闊筋膜張肌可能會(huì)增加膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)的髕股關(guān)節(jié)反作用力，本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)，如收縮- 放松技術(shù)(contract- relax，CR)或收縮- 放松- 拮抗- 收縮技術(shù) (contract- relax- agonist- contract，CRAC) 比傳統(tǒng)的靜態(tài)或動(dòng)態(tài)伸展運(yùn)動(dòng)更有效，推薦拉伸訓(xùn)練作為PFPS保守治療的一部分。

3.3肌內(nèi)效貼布 肌內(nèi)效貼布是一種可以伸展到其靜息長(zhǎng)度130%～140%的彈性膠帶[31]。利用肌內(nèi)效貼布的黏彈性，牽動(dòng)皮膚的走向，改善筋膜層的通透性，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，有效減輕PFPS患者的疼痛和腫脹。最常用的肌內(nèi)效貼布方法是McConnell肌內(nèi)效貼布技術(shù)，此技術(shù)在結(jié)構(gòu)上有支撐髕骨、改變髕骨側(cè)向傾斜和側(cè)向位移的作用，McConnell肌內(nèi)效貼布技術(shù)在改善PFPS患者的疼痛，激活股內(nèi)斜肌，改變股四頭肌運(yùn)動(dòng)模式和下肢生物力學(xué)方面有顯著效果。但是HO等[32]研究發(fā)現(xiàn)：肌內(nèi)效貼布PFPS患者的負(fù)重期，髕骨位置和接觸面積并無(wú)顯著性改變。更多的研究表明，肌內(nèi)效貼布對(duì)長(zhǎng)期PFPS癥狀的影響很小，然而，臨床醫(yī)生可能會(huì)使用髕骨肌內(nèi)效貼布作為短期干預(yù)措施，讓患者進(jìn)行無(wú)痛運(yùn)動(dòng)。

3.4支具 髕骨支具是非黏性的裝置，可以提供一個(gè)外部的、向內(nèi)的力，可以抵消向外的髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡。髕骨支具可減輕PFPS的癥狀。盡管這些效果的確切機(jī)制并不清楚，可能是髕骨壓力重新分布，本體感覺(jué)輸入增加和改善了神經(jīng)肌肉控制。DRAPER等[33]通過(guò)實(shí)時(shí)MRI證實(shí)，髕骨支具可以減少女性PFPS的髕骨側(cè)向傾斜。POWERS等[34]的研究也證實(shí)，利用支具在PFPS患者的髕骨上施加一個(gè)向內(nèi)的力，可以減輕PFPS患者的疼痛，促進(jìn)股四頭肌活化。類(lèi)似于肌貼，現(xiàn)有的證據(jù)已經(jīng)對(duì)髕骨支具的結(jié)果得出了相互矛盾的結(jié)論。有證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)支具和安慰劑護(hù)膝沒(méi)有顯著差異，總的來(lái)說(shuō)，支具相對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法在疼痛和功能等方面沒(méi)有顯著性的優(yōu)勢(shì)。有些研究表明，支具可能是減輕疼痛的有效干預(yù)措施，然而確切的改善機(jī)制尚不清楚[35]。

3.5足踝矯形器 有關(guān)足踝矯形器作為PFPS干預(yù)的有效性存在爭(zhēng)議。ENG等[36]研究了20例存在過(guò)度前足內(nèi)翻或跟骨外翻的青年女性PFPS患者利用足踝矯形器的治療效果，結(jié)果表明，在肌力訓(xùn)練外，踝足矯形器的使用是治療PFPS的有效手段。M?LGAARD等[37]對(duì)比單純膝關(guān)節(jié)針對(duì)性運(yùn)動(dòng)和輔助足踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及足踝矯形器治療PFPS的結(jié)果顯示：在12周時(shí)，輔助足踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和足踝矯形器比單純膝關(guān)節(jié)針對(duì)性運(yùn)動(dòng)更有效。 4個(gè)月后效果依然明顯，但12個(gè)月后無(wú)明顯差異。足踝矯形器可以幫助糾正繼發(fā)于后足的動(dòng)態(tài)外翻，將運(yùn)動(dòng)療法與足踝矯形器相結(jié)合可能比單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法更有益，根據(jù)2016年第四屆國(guó)際髕股疼痛研討會(huì)的共識(shí)，推薦足踝矯形器用于PFPS患者的短期疼痛。

3.6針刺 中醫(yī)傳統(tǒng)針灸和西醫(yī)的干針技術(shù)已被認(rèn)為是治療PFPS的有效干預(yù)措施[38]。但在國(guó)際上，不管是中醫(yī)針灸還是西醫(yī)干針針刺，用于治療PFPS的證據(jù)均較少。魏智均等[39]比較針刺中醫(yī)穴位輔助家庭常規(guī)訓(xùn)練和單純家庭常規(guī)訓(xùn)練治療PFPS的效果顯示：兩組患者治療后的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)均有顯著性下降，但是針刺組顯著優(yōu)于單純家庭常規(guī)訓(xùn)練組。JENSEN等[40]評(píng)估針灸穴位治療PFPS患者75例的療效表明：相對(duì)于安慰劑組，針刺穴位可以有效緩解PFPS的疼痛。以肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)理論指導(dǎo)下的干針療法，在治療軟組織疼痛方面，得到了廣泛的臨床和基礎(chǔ)研究支撐。從WEYER- HENDERSON[41]對(duì)PFPS患者進(jìn)行干針干預(yù)的疼痛和表面肌電的研究中發(fā)現(xiàn)：針刺股四頭肌疼痛觸發(fā)點(diǎn)可以改善PFPS的疼痛，改善股外側(cè)肌和股內(nèi)斜肌的肌肉募集情況。DE- LA- LLAVE- RINC?N等[42]比較了深刺和淺刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)治療PFPS的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)深刺股四頭肌疼痛觸發(fā)點(diǎn)較淺刺治療可以顯著降低PFPS疼痛。USWR[43]對(duì)比了物理療法輔助針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)和單純物理療法治療PFPS的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)輔助物理療法在治療疼痛方面顯著優(yōu)于單純物理療法。

4 小 結(jié)

PFPS具有高患病率，病程較長(zhǎng)且造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是醫(yī)療從業(yè)人員治療的較為困難的肌肉骨骼疾病之一。更大的疼痛嚴(yán)重程度和更長(zhǎng)的癥狀持續(xù)時(shí)間是預(yù)后不良的指標(biāo)。因此，早期有效的干預(yù)可能對(duì)于病情的影響至關(guān)重要。傳統(tǒng)上，物理治療的重點(diǎn)一直旨在通過(guò)解決組織的結(jié)構(gòu)和功能來(lái)減輕PFPS疼痛和改善功能，包括肌內(nèi)效貼布、延展度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、支具、足踝矯形器等治療。然而，系統(tǒng)評(píng)價(jià)在得出有關(guān)這些干預(yù)措施有效性的結(jié)論時(shí)，一致承認(rèn)了納入研究的局限性。即使在運(yùn)動(dòng)治療方面，雖具有最強(qiáng)的證據(jù)基礎(chǔ)，但仍沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)確定鍛煉的最佳形式和劑量。關(guān)于針刺的干預(yù)手段，支持性證據(jù)仍有限。為了選擇PFPS最佳的治療方式，需要更高質(zhì)量的證據(jù)和研究。