自體血回輸在胃腸胰外科大手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用

華程秀，吳 穎，紀(jì)超敏

(浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科,杭州 310014)

一直以來我國醫(yī)療輸血主要來源為異體血。經(jīng)過長期的臨床應(yīng)用及大量試驗數(shù)據(jù)表明，輸注異體血存在很多弊端與風(fēng)險，比如會導(dǎo)致機(jī)體免疫抑制細(xì)胞被激活，輸注異體血后出現(xiàn)一系列免疫抑制反應(yīng)等[1]，同時降低了患者術(shù)后近期及長期生存率[2]。隨著近年現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，手術(shù)技術(shù)水平不斷提高，醫(yī)療輸血需求呈現(xiàn)逐年攀升的趨勢，血源緊張、血液供需矛盾等問題也日漸凸顯[3- 4]。自體血回輸技術(shù)自研發(fā)后，已廣泛應(yīng)用于臨床。如今，自體血回輸主要應(yīng)用于心血管[5]、肝移植[6]、異位妊娠[7]等外科手術(shù)中，是一項為術(shù)中出血量大的患者保證血液供應(yīng)的技術(shù)。其具有控制疾病傳播、節(jié)約血源、滿足稀缺血

表1 兩組胃腸胰外科大手術(shù)患者手術(shù)情況對比(n=76)

型輸血需求等優(yōu)點；與輸注異體血相比，并發(fā)癥發(fā)生率較低[8]。自體血回輸在胃腸胰外科大手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用研究，國內(nèi)文獻(xiàn)報道較少。因此，本研究結(jié)合本科室具體應(yīng)用情況，對其進(jìn)行了一定探討，為今后臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年10月本院擇期行胃腸胰外科大手術(shù)的患者152例，按照輸血類型的不同分成觀察組(自體血回輸)和對照組(輸注異體血)，每組76例。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：回收血液未受細(xì)菌、消毒液或糞便污染，未受到癌細(xì)胞嚴(yán)重污染；無合并凝血功能異常；無免疫性疾??；無感染性疾??；研究經(jīng)本院倫理學(xué)會批準(zhǔn)，患者知情且同意。對照組為同一時間段、同類手術(shù)輸注異體血的患者。其中，觀察組男53例，女23例；平均年齡(47.25±10.38)歲；胃癌38例，腸癌22例，胰腺癌16例。對照組男50例，女26例；平均年齡(47.63±9.86)歲；胃癌41例，腸癌22例，胰腺癌13例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、手術(shù)方式等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 手術(shù)前及時建立靜脈通道，予以氣管插管，采用靜吸復(fù)合麻醉維持。手術(shù)過程中對患者呼吸、心率、脈搏、血壓及血氧飽和度等進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。對照組：單純輸注異體血，密切監(jiān)測生命體征及失血量，及時輸注血漿、濃縮紅細(xì)胞懸液等。觀察組：術(shù)前根據(jù)患者具體情況，針對性制訂自體血采集方案，每次200～400 mL采血量，采血間隔時間大于3 d，術(shù)前3 d停止采集。將采集的自體血存入CPDA- 1血袋并儲存于4 ℃冰箱內(nèi)。自體血采集前1 h給予平衡液補(bǔ)充(約3倍采血量)，自體血采集時及時給予鐵劑補(bǔ)充，維持至術(shù)后3～4周。自體血液回輸設(shè)備為北京京精公司研發(fā)的3000 P型血液回收機(jī)。取肝素25 000 U用注射器注射至500 mL生理鹽水中，配置成抗凝劑。手術(shù)過程中控制吸血負(fù)壓小于20 kPa，回收出血時血液在吸血管道內(nèi)與抗凝劑混合發(fā)揮抗凝效果(抗凝劑與血液比例為1∶5)，血液回收后進(jìn)入一次性貯血器中。按“進(jìn)血”鍵，將貯血器中的抗凝原血以500 mL/min的速度泵入一次性血液回收灌中，當(dāng)血液回收罐中的血細(xì)胞達(dá)到一定厚度時，自動停止進(jìn)血，進(jìn)血程序完成。按“清洗”鍵，液體滾壓泵將清洗液泵入血液回收罐中，開始清洗血細(xì)胞。大罐一罐原血常規(guī)清洗需用清洗液1 000 mL(若雜質(zhì)較多，細(xì)胞破碎嚴(yán)重時，清洗液應(yīng)追加至1 500～2 000 mL)；小罐一罐原血常規(guī)清洗需用清洗液500 mL(若雜質(zhì)較多，細(xì)胞破碎嚴(yán)重時，清洗液應(yīng)追加至700～1 000 mL)。按“排空”鍵，將離心、凈化和清洗后的濃縮紅細(xì)胞泵入一次性血液收集袋中。連接輸血器，將處理好的血液回輸給患者。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組患者圍術(shù)期失血量(包括術(shù)中、術(shù)后)、回收血量、輸注異體血量及不良反應(yīng)等情況。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d 運用流式細(xì)胞儀與酶標(biāo)儀對兩組患者的T細(xì)胞亞群、自然殺傷(NK)細(xì)胞、IgG、IgM及補(bǔ)體C3水平進(jìn)行測定，以評價患者免疫功能變化情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組胃腸胰外科大手術(shù)患者手術(shù)情況 觀察組輸注異體血量、輸血不良反應(yīng)及切口感染發(fā)生率顯著小于對照組(P<0.05)，見表1。

表2 兩組胃腸胰外科大手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后免疫功能 變化情況對比

a：P<0.05，與同組術(shù)前比較；b:P<0.05，與同時間點對照組比較

2.2兩組胃腸胰外科大手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后免疫功能變化情況 對照組術(shù)后1、7 d的 CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、NK細(xì)胞、IgG及IgM水平與術(shù)前比較顯著下降(P<0.05)，CD8+T細(xì)胞水平與術(shù)前比較顯著上升(P<0.05)；觀察組以上指標(biāo)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1、7 d的補(bǔ)體C3水平較術(shù)前顯著上升(P<0.05)，對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后各項指標(biāo)兩兩相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

目前國內(nèi)很多醫(yī)院面臨著臨床用血困難，血源不足，血液質(zhì)量不達(dá)標(biāo)等情況[9]。胃腸胰外科大手術(shù)過程中患者出血量大，術(shù)中及術(shù)后還需維持有效循環(huán)血容量和血流動力學(xué)的穩(wěn)定，因此胃腸胰大手術(shù)患者治療過程中用血壓力較大。自體輸血目前已廣泛應(yīng)用于臨床，其有效防止了輸注異體血時可能出現(xiàn)的免疫抑制、疾病傳播等風(fēng)險，臨床應(yīng)用較為安全。本次研究的觀察組平均回收血量、輸注異體血量、輸血不良反應(yīng)及切口感染發(fā)生率顯著小于對照組(P<0.05)，所有胃腸外科大手術(shù)患者均順利渡過圍術(shù)期，提示自體血回輸安全性高，優(yōu)勢明顯。但自體血清洗時，易造成血液中大量血小板和凝血因子丟失，同時因肝素的抗凝作用，對機(jī)體進(jìn)行大量自體血回輸易引起凝血功能障礙。所以，針對大量自體血回輸患者，要加以新鮮冰凍血漿輸入，必要時還應(yīng)適量補(bǔ)充血小板及凝血因子，防止凝血功能障礙。一般情況下自體血回輸量小于或等于1 200 mL時較為安全，若回輸量大于1 200 mL，則要針對性給予止血[10]。

輸注異體血還易出現(xiàn)相關(guān)的感染性疾病(如急性肺損傷等)，目前尚未明確其發(fā)生機(jī)制。而自體血回輸后有少數(shù)患者發(fā)生呼吸道阻力增加，動脈氧分壓及肺順應(yīng)性降低等呼吸系統(tǒng)癥狀，原因可能與自體血回輸后，血小板和白細(xì)胞釋放的氧化基團(tuán)和細(xì)胞因子有關(guān)，或與血小板、血凝塊及白細(xì)胞碎片等融合后產(chǎn)生微聚體有關(guān)，因為其均會導(dǎo)致肺血管阻力增加及肺微血管栓塞[11]。因此，白細(xì)胞濾器過濾是一種能夠有效減少肺損傷的方式。

有學(xué)者研究提出，術(shù)中輸注異體血還會降低癌癥患者的生存率[12]，但其機(jī)制并未明確，分析原因可能與輸注異體血會出現(xiàn)免疫抑制，或者生長因子被惡性腫瘤細(xì)胞吸收有關(guān)。而對于自體血回輸很多學(xué)者則認(rèn)為，惡性腫瘤細(xì)胞能夠在輸血時進(jìn)入循環(huán)，使癌癥復(fù)發(fā)概率提高。一項針對術(shù)中自體血回輸?shù)难芯繄蟮乐袡z測出惡性腫瘤細(xì)胞后引發(fā)大量關(guān)注[13]。不過其后的大量研究表明，自體血回輸并未增加胃腸道癌、宮頸癌、前列腺癌及膀胱癌的復(fù)發(fā)率或病死率[14]。

有研究提示，自體血回輸時會損害機(jī)體紅細(xì)胞免疫功能[15]。原因可能為回收自體血時，激活的血小板和白細(xì)胞并沒有被完全清除，釋放出大量炎性介質(zhì)，引起炎癥級聯(lián)反應(yīng)，紅細(xì)胞受到破壞，從而降低紅細(xì)胞免疫功能。因此，采用白細(xì)胞濾器及烏司他丁是一種能夠有效緩解炎性反應(yīng)的方式，為紅細(xì)胞保駕護(hù)航[16]。本次研究結(jié)果也表明，自體血回輸相比輸注異體血對胃腸外科大手術(shù)患者免疫功能的影響更小。

綜上所述，自體血回輸在胃腸胰外科大手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用效果較好，且對患者免疫功能并未造成明顯影響，值得推廣。