兩種不同靜脈輸注方式在乳腺癌化學(xué)治療中的差異性比較

闞慶輝，童富云，徐美玲，孫榮華，黃 波

(重慶市涪陵中心醫(yī)院乳腺甲狀腺血管外科 408000)

近年來(lái)乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，同時(shí)國(guó)內(nèi)大部分乳腺癌患者均需進(jìn)行化學(xué)藥物治療。但化學(xué)治療藥物傳統(tǒng)靜脈輸注方式需要反復(fù)外周血管穿刺，這種方式增加了化學(xué)治療藥物及操作對(duì)穿刺處皮膚、外周血管的損傷，給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的痛苦[1- 3]。目前對(duì)于乳腺癌的化學(xué)治療藥物輸注有多種方式，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)及完全置入式輸液港(totally implantable venous- access port，TIVAP)已成為化學(xué)治療藥物輸注的主要方式[4]。本文通過(guò)對(duì)PICC、TIVAP兩種不同方式的差異性進(jìn)行比較、分析，為化學(xué)治療患者提供合適的化學(xué)治療藥物輸注方式選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年7月至2018年9月在本院乳腺外科確診的乳腺癌患者。入組時(shí)需排除擬穿刺處?kù)o脈有血栓、局部存在感染；免疫功能缺陷；凝血功能異常；穿刺處有放療史的病例。共納入患者170例，均為女性，在取得患者同意并簽字后置管。其中經(jīng)健側(cè)上肢置入PICC患者90例(PICC組)：頭靜脈50例，貴要靜脈40例，平均年齡(45.0±3.5)歲；TIVAP置入患者80例(TIVAP組)：患側(cè)頸內(nèi)靜脈置管30例，健側(cè)頸內(nèi)靜脈置管50例，平均年齡(42.0±3.9)歲。PICC選擇美國(guó)BD公司產(chǎn)品；輸液港選擇美國(guó)巴德公司三向瓣膜式單腔產(chǎn)品及配套蝶形針。兩組年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1PICC置入過(guò)程 由本科室PICC護(hù)理小組在無(wú)菌手術(shù)室置管完成，患者平臥位上肢外展，測(cè)量肩峰下15 cm處上臂周徑便于隨訪上臂有無(wú)腫脹，測(cè)量貴要靜脈或頭靜脈預(yù)穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)再至第3肋長(zhǎng)度，預(yù)估需要導(dǎo)管長(zhǎng)度。常規(guī)消毒、鋪巾后在超聲引導(dǎo)下采用Seldinger穿刺法成功后置入導(dǎo)管。置管完成并固定，回抽通暢后肝素沖管。行胸部X線片了解導(dǎo)管尖端位置，尖端位置最好位于第6～8椎體水平。PICC由本科室護(hù)士每周定期維護(hù)沖管，肝素封管。

1.2.2輸液港置入過(guò)程 由本科室醫(yī)師在手術(shù)室完成，患者頸部后仰，頭偏向穿刺對(duì)側(cè)，先彩超觀察穿刺部位頸內(nèi)靜脈是否存在血栓。常規(guī)消毒、鋪巾后在超聲引導(dǎo)下選取充盈較好的節(jié)段進(jìn)行穿刺。采用Seldinger穿刺法成功后植入導(dǎo)管，導(dǎo)管深度根據(jù)經(jīng)驗(yàn)從穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)長(zhǎng)度再加7 cm即可，一般從右側(cè)置管長(zhǎng)度12～13 cm，左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管14～15 cm。在穿刺同側(cè)鎖骨下約2 cm處制作囊袋，打通隧道、連接導(dǎo)管，底座絲線固定于胸壁，縫合切口，蝶形針穿刺固定回抽通暢、肝素封管。復(fù)查胸部X線片了解導(dǎo)管尖端位置，同樣尖端位置最好位于第6～8椎體水平。輸液港由本科室護(hù)士每月1次定期蝶形針穿刺維護(hù)沖管，肝素封管。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較兩種方式的手術(shù)操作時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間及留置時(shí)間比較 TIVAP組較PICC組手術(shù)時(shí)間、體內(nèi)留置時(shí)間更長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及留置時(shí)間比較

2.2兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 TIVAP組血栓、局部感染、纖維鞘形成、疼痛的發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于PICC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組導(dǎo)管異位、血行感染、導(dǎo)管貼壁的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

PICC同TIVAP直接通過(guò)外周靜脈置入導(dǎo)管至上腔靜脈從而輸注化學(xué)治療藥物，目前已經(jīng)成為腫瘤患者化學(xué)治療藥物輸注方式的主流選擇[5- 6]。但與此同時(shí)在使用過(guò)程中也注意到了PICC及TIVAP的差異性。

在手術(shù)安置方面，目前均提倡在輔助設(shè)備引導(dǎo)下完成，特別是彩色超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺提高一次性穿刺成功率，力求減少相應(yīng)并發(fā)癥[7]。PICC操作因上肢靜脈位置較表淺、固定，因此在超聲引導(dǎo)下穿刺、置管手術(shù)難度相對(duì)較簡(jiǎn)單，所耗費(fèi)時(shí)間較短；術(shù)后復(fù)查胸部X線片若導(dǎo)管尖端位置不達(dá)標(biāo)均能很方便調(diào)整。TIVAP操作相對(duì)較復(fù)雜，需行穿刺、置管、造囊袋、打隧道、縫合切口等步驟，操作時(shí)間較長(zhǎng)[8]。本次研究中PICC手術(shù)操作時(shí)間為(25.72±3.48)min，同NAGASAWA等[9]的手術(shù)時(shí)間相近；TIVAP手術(shù)操作時(shí)間為(48.81±6.31)min，同YU等[10]的操作時(shí)間相近。本研究?jī)山M手術(shù)操作時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

目前對(duì)于乳腺癌的輔助及新輔助化學(xué)治療需多個(gè)周期。因此，對(duì)于導(dǎo)管的留置時(shí)間除了疾病本身治療周期的影響外，很大程度上是由于出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥需中止導(dǎo)管的使用，或者因患者的經(jīng)濟(jì)承受能力、就醫(yī)便捷度、生活質(zhì)量等多方面因素影響了患者的選擇[11]。

導(dǎo)管屬于異物植入體內(nèi)，同時(shí)為有創(chuàng)操作，這都增加了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，本研究選擇了7項(xiàng)常見并發(fā)癥進(jìn)行比較、分析。首先是導(dǎo)管異位即在安置時(shí)導(dǎo)管未進(jìn)入預(yù)定位置，本研究中PICC組異位發(fā)生率為5.56%，其中1例導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈，1例進(jìn)入對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈，2例導(dǎo)管進(jìn)入右心房，1例導(dǎo)管位置偏高位于第5椎體上緣水平；TIVAP組異位發(fā)生率為1.25%，發(fā)生1例導(dǎo)管進(jìn)入右心房。兩組異位發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能還需更大樣本量進(jìn)行分析。分析原因：(1)PICC需從上臂貴要靜脈或頭靜脈置入，路徑較長(zhǎng)，受解剖因素及血流因素影響較大；(2)TIVAP相對(duì)路徑較短更容易掌握導(dǎo)管進(jìn)入深度[9]。但在調(diào)整導(dǎo)管位置時(shí)TIVAP需拆開縫線調(diào)整增加了患者痛苦。

使用過(guò)程中導(dǎo)管相關(guān)血栓也是常見的并發(fā)癥之一，可以分為管腔內(nèi)血栓及導(dǎo)管外附壁血栓兩大類，導(dǎo)管纖維蛋白鞘是由含纖維蛋白血栓發(fā)展而來(lái)，也可歸為導(dǎo)管相關(guān)血栓。腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)、穿刺對(duì)血管的損傷、導(dǎo)管長(zhǎng)期留置、導(dǎo)管內(nèi)血液的瘀滯等都是導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的高危因素[12]。本次研究中兩組均發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓及纖維蛋白鞘的形成，其中PICC組12例中8例為導(dǎo)管外附壁血栓、4例為導(dǎo)管內(nèi)血栓，導(dǎo)管血栓發(fā)生率為13.33%；TIVAP組中3例均為導(dǎo)管外附壁血栓，血栓發(fā)生率為3.75%；纖維蛋白鞘發(fā)生率PICC組高于TIVAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與國(guó)外研究一致[13]。分析原因：(1)從導(dǎo)管本身結(jié)構(gòu)可以看出，TIVAP在導(dǎo)管尖端存在瓣膜結(jié)構(gòu)，可以減少導(dǎo)管在未使用時(shí)血流反流入導(dǎo)管內(nèi)，這是PICC不具備的；(2)PICC導(dǎo)管在體內(nèi)留置長(zhǎng)度較長(zhǎng)，導(dǎo)管內(nèi)、外同血液接觸面積較大，因而血栓形成的概率明顯增加[14]；(3)同時(shí)與頸內(nèi)靜脈相比，上臂靜脈血管直徑偏小且血流速度相對(duì)緩慢也是PICC易形成血栓的原因。國(guó)外研究表明，當(dāng)導(dǎo)管直徑超過(guò)血管直徑50%血栓風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)明顯增加[13]。因此，TIVAP相比PICC在減少導(dǎo)管血栓的發(fā)生上更具有優(yōu)勢(shì)。

導(dǎo)管相關(guān)感染可分為局部感染和血行感染。本研究中PICC組局部感染及血行感染發(fā)生率均高于TIVAP組，可能與兩組導(dǎo)管留置狀態(tài)差異性有關(guān)[5，9]。PICC安置后部分導(dǎo)管置于皮膚外增加了感染風(fēng)險(xiǎn)；TIVAP導(dǎo)管及底座均置于皮下，感染率明顯降低。本研究中PICC組局部感染發(fā)生率為12.22%，TIVAP組為3.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組血行感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與EL HAMMOUMI等[15]的研究結(jié)果一致。導(dǎo)管早期感染多來(lái)自手術(shù)時(shí)消毒不合格，術(shù)中是否預(yù)防性使用抗生素目前尚無(wú)指南；后期感染可由多方面因素引起，導(dǎo)管內(nèi)同外周分別行血細(xì)菌培養(yǎng)可鑒別來(lái)源[16]。

術(shù)后長(zhǎng)期疼痛也是重要的導(dǎo)管并發(fā)癥，部分PICC置入患者術(shù)后出現(xiàn)導(dǎo)管穿刺處疼痛，特別是在活動(dòng)上肢時(shí)尤為明顯；疼痛癥狀間接致使患者減少上肢活動(dòng)，增加了靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；TIVAP術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛癥狀較少，部分疼痛多因囊袋局部張力較高或頸部隧道太表淺，使頸部活動(dòng)時(shí)對(duì)皮膚牽拉導(dǎo)致頸部疼痛。本研究中，兩組術(shù)后疼痛發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這種疼痛等不適感的差異性在BIACCHI等[17]的研究中同樣存在。留置時(shí)間上從本研究可以看出，TIVAP組平均留置時(shí)間[(215±96)d]長(zhǎng)于PICC組[(145±24)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同相關(guān)研究一致[5，18]。

綜上所述，從本研究可看出TIVAP與PICC相比具有并發(fā)癥少、留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，TIPPIT等[19]的研究也證實(shí)了這一結(jié)論。TIVAP可作為乳腺癌患者化學(xué)治療藥物輸注的良好選擇。但醫(yī)療費(fèi)用較低是PICC的優(yōu)勢(shì)，在就醫(yī)便捷情況下，若考慮治療費(fèi)用可優(yōu)選PICC。