靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差對(duì)膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值*

曹 平，劉濟(jì)銘，潘 桃

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 402760)

膿毒癥病情重且病死率高，病死率可達(dá)30%～70%，其發(fā)生率仍以每年1.5%～8.0%的速度增加，對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重的威脅[1- 2]。液體復(fù)蘇已經(jīng)成為治療膿毒性休克患者的常用方法之一[3- 4]。靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差(Pcv- aCO2)作為膿毒性休克液體復(fù)蘇治療的參數(shù)之一[5]，能動(dòng)態(tài)地評(píng)估液體復(fù)蘇治療過(guò)程中患者的微循環(huán)情況。既往的研究對(duì)體液容量反應(yīng)性靜態(tài)檢測(cè)主要從壓力指標(biāo)如中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔度(PAWP)等，逐步發(fā)展到心臟容積指標(biāo)，如左心室舒張末容積(LVEDV)或其指數(shù)(LVEDVI)、右心室舒張末期容積(RVEDV)或其指數(shù)(RVEDVI)、胸腔內(nèi)血容積(ITBV)或其指數(shù)(ITBVI)等，但研究證實(shí)這些指標(biāo)均不能準(zhǔn)確判定危重患者輸液反應(yīng)性[6- 7]。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)指標(biāo)如復(fù)蘇前后心輸出量(cardiac output，CO)、心指數(shù)(cardiac index，CI)、血乳酸等變化過(guò)程，預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)性的靈敏度和特異度均優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)[8]。本研究基于此分析Pcv- aCO2對(duì)膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2017年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)膿毒性休克患者的臨床資料。納入的所有患者均參照2016國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克管理指南[9]診斷為膿毒癥，并符合以下條件：經(jīng)充分的液體復(fù)蘇1 h后血壓仍不能恢復(fù)平時(shí)水平，需用血管活性藥物才能維持，同時(shí)伴有四肢冰涼、乳酸升高、意識(shí)變化、少尿等改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住ICU時(shí)間小于或等于6 h者；(2)入住后未留取中心靜脈血及股動(dòng)脈血行血?dú)夥治稣撸?3)妊娠、疾病終末期且合并多器官衰竭、嚴(yán)重肝腎疾病患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。最終納入89例膿毒性休克患者，男45例，女44例；年齡25～79歲，平均(55.32±16.98)歲；肺部感染38例，腹腔感染30例，泌尿道感染12例，其他感染9例。

1.2方法 患者入住ICU后即行右鎖骨下深靜脈穿刺(雙腔中心靜脈導(dǎo)管)，使其頭端位于右心房附近。同時(shí)，抽取中心靜脈血標(biāo)本及股動(dòng)脈血標(biāo)本，應(yīng)用雅培i- STAT床邊血?dú)夥治鰞x行血?dú)夥治霾y(cè)定乳酸水平，Pcv- aCO2=PcvCO2-PaCO2。將中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)>70%者納人研究，按BAKKER等[10]推薦的參考值將患者分為兩組：Pcv- aCO2≥6.0 mm Hg組(A組，48例)和Pcv- aCO2<6.0 mm Hg組(B組，41例)，在復(fù)蘇前及復(fù)蘇后6 h觀察所有患者的心率(HR)、CO、CI、乳酸、Pcv- aCO2。A組男28例、女20例，平均年齡(39.3±5.3)歲，平均體質(zhì)量(55.3±2.3)kg；B組男23例、女19例，平均年齡(35.3±5.8)歲，平均體質(zhì)量(59.1±1.3)kg；兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療28 d后觀察患者存活情況，并將所有患者分為生存組和病死組，比較兩組復(fù)蘇6 h的急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、Pcv- aCO2、血乳酸清除率，血乳酸清除率=(入科時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平-復(fù)蘇時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平)/入科時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平×100%。

2 結(jié) 果

2.1液體復(fù)蘇前后檢測(cè)指標(biāo)比較 復(fù)蘇后6 h，所有患者CO、CI升高，乳酸水平、Pcv- aCO2降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；復(fù)蘇前后HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2不同Pcv- aCO2水平患者各檢測(cè)指標(biāo)比較 復(fù)蘇后6 h時(shí)A組病死率高于B組(P< 0.05)，A組CO、CI及乳酸清除率均低于B組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 復(fù)蘇前后各相關(guān)指標(biāo)比較

表2 不同Pcv- aCO2水平患者各檢測(cè)指標(biāo)比較

2.3生存組與病死組各相關(guān)指標(biāo)比較 經(jīng)治療28 d后，生存患者62例，病死患者27例，生存組APACHEⅡ評(píng)分、Pcv- aCO2值均低于病死組，乳酸清除率高于病死組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 生存組與病死組各相關(guān)指標(biāo)比較

2.4各檢查指標(biāo)間的相關(guān)性分析 復(fù)蘇前，Pcv- aCO2與血乳酸清除率、CO、CI無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)；復(fù)蘇6 h時(shí)，Pcv- aCO2與CO、CI及血乳酸清除率呈正相關(guān)(r=0.714、0.625、0.683，均P=0.001)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，較高水平的Pcv- aCO2可能預(yù)示著較差的臨床預(yù)后。休克是由于灌注不足導(dǎo)致的組織細(xì)胞缺氧缺血及無(wú)氧代謝，早期的容量復(fù)蘇是治療膿毒性休克的重要手段之一[11]。通過(guò)早期容量復(fù)蘇能改善組織細(xì)胞的灌注情況，改善組織缺血、缺氧，挽救組織細(xì)胞功能[12- 13]。但近期有研究發(fā)現(xiàn)，一些膿毒性休克患者往往存在供氧不足且ScvO2升高的情況，因此ScvO2用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇的臨床意義遭到質(zhì)疑[14]。有學(xué)者納入ICU中83例患者，分析Pcv- aCO2與CI及Pcv- aCO2與CI的關(guān)系[15]。入選的患者同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈血及混合靜脈血二氧化碳分壓，經(jīng)研究證實(shí)，Pcv- aCO2與CI呈線性相關(guān)，Pcv- aCO2與CO亦呈線性相關(guān)。另有學(xué)者隨機(jī)抽取入住ICU的冠狀動(dòng)脈手術(shù)患者40例，術(shù)后均置入肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，并進(jìn)行液體復(fù)蘇，分析Pcv- aCO2與CI的相關(guān)性；該40例患者入住ICU時(shí)(T0)的CI≤2.5 L·min-1·m-2，經(jīng)過(guò)容量復(fù)蘇后，以PAWP≥18 mm Hg 為液體復(fù)蘇終點(diǎn)(T1)，患者的CI明顯升高，Pcv- aCO2明顯降低[16]。以上研究均證實(shí)，Pcv- aCO2與CI呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，故Pcv- aCO2是反映流量的指標(biāo)，可反映膿毒性休克患者復(fù)蘇時(shí)的微循環(huán)狀況，也可通過(guò)CO、CI等指標(biāo)間接反映復(fù)蘇的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇后6 h與復(fù)蘇前比較，患者CO、CI升高，乳酸水平、Pcv- aCO2降低，且在不同Pcv- aCO2水平患者比較中，復(fù)蘇后6 h時(shí)A組CO、CI及乳酸清除率均低于B組(P<0.05)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇6 h時(shí)Pcv- aCO2與乳酸清除率呈正相關(guān)(r=0.683，P=0.001)。且A組病死率高于B組，即Pcv- aCO2水平越高其病死率越高。乳酸清除率與膿毒性休克患者的病死率具有相關(guān)性[17]，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸清除率較單一監(jiān)測(cè)乳酸水平的臨床意義更大。該研究結(jié)果與張麗娜等[18]的研究結(jié)果一致。

雖然目前關(guān)于Pcv- aCO2的臨床意義還存在爭(zhēng)議。但有學(xué)者認(rèn)為，膿毒性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)多呈現(xiàn)高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，因此Pcv- aCO2可以在正常范圍波動(dòng)，且影響Pcv- aCO2測(cè)定的因素較多，對(duì)Pcv- aCO2變化(或無(wú)變化)的理解需慎重[19]。HEINZ等[20]研究表明，將中心靜脈導(dǎo)管置于右心房入口處，其Pcv- aCO2主要反映上半身的血流情況，并不是全身的血流情況，也不能反映臟器的血流情況。因此，目前對(duì)Pcv- aCO2的理解還需結(jié)合其他指標(biāo)共同分析。

綜上所述，較高水平的Pcv- aCO2可能預(yù)示著治療復(fù)蘇后CI、心搏出量及乳酸清除率改善不佳，病情重，死亡風(fēng)險(xiǎn)大。Pcv- aCO2可作為膿毒性休克患者療效評(píng)價(jià)的有效指標(biāo)之一。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，觀察的預(yù)后指標(biāo)較少，且未能對(duì)兩組患者的預(yù)后做出綜合評(píng)價(jià)，有待進(jìn)一步研究。