75例急性胸痛合并休克患者病因分析*

范彩逢,王 皓,張守彥,馬惠芳

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科/洛陽(yáng)市心腦血管疾病研究所/洛陽(yáng)市心腦組織損傷與修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南洛陽(yáng) 471009)

胸痛是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，病因復(fù)雜，預(yù)后迥異。高危胸痛患者風(fēng)險(xiǎn)高，病情瞬息萬(wàn)變，此類(lèi)患者的診療水平是胸痛中心質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容[1]。胸痛合并休克患者更是病死率高，極易發(fā)生誤診及糾紛，對(duì)此類(lèi)患者的臨床表現(xiàn)及最終病因進(jìn)行總結(jié)具有重要的臨床意義。本研究對(duì)本院心血管內(nèi)科合并休克的急性胸痛患者進(jìn)行病因?qū)W分析，同時(shí)討論心電圖改變?cè)谄渲械膮⒖純r(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)收集本院心血管內(nèi)科經(jīng)急診科途徑于2016年6月至2018年6月收治的急性胸痛合并休克患者，排除入院2 h內(nèi)死亡及未明確診斷者。

表1 合并休克的急性胸痛患者的病因及臨床特征分析

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審校批準(zhǔn)。

1.2方法 患者入院后均急診采血化驗(yàn)(血常規(guī)、生化、血凝、肌鈣蛋白Ⅰ、乙型肝炎表面抗原、免疫缺陷病毒抗原抗體、梅毒螺旋抗體、丙型肝炎病毒抗體、肌酸激酶同工酶，行十八導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。根據(jù)病情需要，部分患者進(jìn)行了急性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及支架術(shù)、急診主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查、急診肺動(dòng)脈CTA檢查、心臟彩超、胸部CT檢查及降鈣素原等檢查。所有入搶救室患者均進(jìn)行吸氧、建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、體溫、心電等生命體征及進(jìn)行相應(yīng)的診療。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肱動(dòng)脈收縮壓低于90 mm Hg；(2)微循環(huán)和組織灌注不足表現(xiàn)。急性心肌梗死通過(guò)臨床癥狀、心電圖及彩超改變、肌鈣蛋白Ⅰ[2]診斷。重癥肺炎患者均通過(guò)胸片或胸部CT、血?dú)夥治?、心臟彩超、臨床表現(xiàn)、降鈣素原[3]診斷，上消化道出血通過(guò)急診胃鏡檢查、血紅蛋白降低、黑便及嘔吐物潛血診斷。肝膿腫通過(guò)上腹部CT及穿刺、降鈣素原等診斷。烏頭堿中毒通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、烏頭堿血藥濃度化驗(yàn)等[4]診斷。

2 結(jié) 果

2.1基本臨床資料及癥狀 本文最終共收集急性胸痛合并休克患者75例，其中男43例，女32例，年齡31～85歲。疼痛部位：心前區(qū)疼痛28例，胸骨后疼痛18例，劍突下疼痛6例，胸背疼痛6例，胸骨后伴隨咽喉部疼痛5例，右側(cè)胸疼痛8例，疼痛部位不明確4例。胸痛性質(zhì)：壓榨性20例，脹痛13例，悶痛14例，燒灼樣痛15例，撕裂樣痛5例，疼痛性質(zhì)不明確8例。伴隨癥狀：惡心、嘔吐12例，出汗35例，發(fā)熱8例，伴有肺部啰音11例。首次胸痛發(fā)作距就診時(shí)間3～21 h。

2.2最終診斷 急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死(不合并室間隔穿孔)9例，急性ST段抬高型下壁及右室心肌梗死(不合并室間隔穿孔)11例，急性ST段抬高型心肌梗死合并室間隔穿孔6例，急性非ST段抬高型心肌梗死10例，其余39例診斷包括主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、病毒性心肌炎、急性上消化道出血等疾病，見(jiàn)表1。

2.3心電圖改變 心電圖顯示ST段抬高者共28例，其中ST段抬高型心肌梗死26例，主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口2例；初步診斷和最終診斷符合率為89.7%。心電圖顯示ST段壓低者42例，疾病類(lèi)型較多，包含心血管疾病及非心血管疾??；初步診斷和最終診斷符合率為54.8%。ST段無(wú)明顯變化者5例，2例Ⅰ型主動(dòng)脈夾層，2例Ⅲ型主動(dòng)脈夾層，1例病毒性心肌炎，見(jiàn)表1。

2.4預(yù)后 在急性ST段抬高型心肌梗死中，病死率最高的為急性ST段抬高型心肌梗死合并室間隔穿孔患者，為66.7%(4/6)。在主動(dòng)脈夾層疾病中，累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的2例患者均死亡。而急性上消化道出血及重癥肺炎、急性肺栓塞、急性烏頭堿中毒等則預(yù)后相對(duì)較好，病死率較低，見(jiàn)表1。

3 討 論

胸痛合并休克患者為胸痛中最高危的人群，病死率高，預(yù)后差。在診療過(guò)程中，對(duì)時(shí)間要求高，要求醫(yī)師在最短的時(shí)間內(nèi)，詳細(xì)了解患者的起病誘因、臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查等情況，對(duì)疾病做出評(píng)估，且必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診等。在本研究中，最多見(jiàn)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(包括急性ST段抬高型和急性非ST段抬高型心肌梗死)，占48.00%(36/75)，確診較容易。在非冠狀動(dòng)脈疾病中，急性主動(dòng)脈夾層(伴或不伴有累及冠狀動(dòng)脈)最多，為13.33%(10/75)，其次為急性肺栓塞，占9.33%(7/75)，還有少見(jiàn)的烏頭堿中毒等情況，提示醫(yī)師在診斷胸痛合并休克患者時(shí)必須具有開(kāi)闊的思路。

胸痛合并休克患者病情危急，心電圖因其獲取快速，在其中有較大的參考意義，尤其是對(duì)于ST段抬高型心肌梗死。心電圖顯示ST抬高的患者初步診斷和最終診斷符合率高，除了夾層累計(jì)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口之外，均為急性ST段抬高型心肌梗死和(或)伴有嚴(yán)重的機(jī)械并發(fā)癥。而心電圖顯示ST段壓低的患者，則病因多樣化。有心血管系統(tǒng)疾病如：急性非ST段抬高型心肌梗死、急性肺栓塞、病毒性心肌炎、急性主動(dòng)脈竇瘤破裂，還有非心血管疾病如：急性上消化道出血、重癥肺炎、急性肝膿腫、急性烏頭堿中毒等情況。既往研究發(fā)現(xiàn)在消化道出血及重癥感染的過(guò)程中，血容量不足、心肌灌注不足、交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，均可造成了心肌供氧和需氧之間的矛盾[5- 7]，心電圖出現(xiàn)ST段壓低。休克的共同病理生理途徑血壓降低、冠狀動(dòng)脈灌注減少，均可導(dǎo)致心電圖ST段的明顯壓低。

從本研究中看出，各種病因的確診時(shí)間有明顯的差異，最短11.5 min，最高420.6 min。急性ST段抬高型心肌梗死最易確診，從患者的臨床表現(xiàn)及心電圖改變就可確診。但是對(duì)于急性烏頭堿中毒、急性上消化道出血等疾病，因?yàn)榕R床改變相對(duì)缺乏特異性，初期難以確診，對(duì)患者的詳細(xì)問(wèn)診可能有助于盡早診斷。

除了確診時(shí)間存在明顯差異以外，各種疾病的預(yù)后也有很大差異。在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中預(yù)后最差的是合并室間隔穿孔的人群，病死率占所有合并室間隔穿孔人群的66.7%，這和既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。在非冠狀動(dòng)脈疾病中，病死率最高的為主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的患者，考慮與其同急性心肌梗死的混淆，治療方案的矛盾性相關(guān)[9]。感染性疾病雖然確診延遲較多，但是預(yù)后好，無(wú)死亡病例，這可能與疾病尚未完全確診時(shí)已經(jīng)給予抗感染治療有關(guān)。

在疾病的確診中，除了心電圖之外，還有降鈣素原[10]監(jiān)測(cè)及D- 二聚體[11]等也有助于鑒別診斷。床旁心臟彩超[12]的大力協(xié)助，主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈CTA的高質(zhì)量檢查，均能夠很快明確患者的病因，有利于盡快實(shí)施治療。

總之，急性胸痛合并休克病因復(fù)雜，臨床醫(yī)師需根據(jù)患者的前驅(qū)癥狀、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等，盡快做出準(zhǔn)確判斷，不僅考慮冠狀動(dòng)脈疾病，也要考慮主動(dòng)脈疾病及其他非心血管系統(tǒng)疾病，盡量減少患者的誤診、漏診，降低患者的病死率，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。