為什么“病人”越來越多

唐金陵

減輕病人的痛苦，是醫(yī)學(xué)介入的原始理由。到了20世紀(jì)，一切都變了?？茖W(xué)武裝了醫(yī)學(xué)：科學(xué)創(chuàng)造了機(jī)器，機(jī)器可以看到肉眼看不到的東西，擴(kuò)展了醫(yī)學(xué)可干預(yù)的疆域，為醫(yī)學(xué)找到了一片可大有作為的全新的天地。從此，科學(xué)重新定義了疾病，也重塑了醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式。

防患于未然是醫(yī)學(xué)的良好愿望，科技使它成為了可能。早發(fā)現(xiàn)、早治療，自然就成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不證自明的信念;發(fā)現(xiàn)無癥狀的早期疾病，也就成了醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的主要推動力。在沒有病痛時介入，成了醫(yī)學(xué)新的使命。技術(shù)的進(jìn)步，聯(lián)合使用多種技術(shù)，或是降低診斷切點(diǎn)，都是更早發(fā)現(xiàn)無癥狀病人的有效方法。

例如，CT發(fā)現(xiàn)50%的吸煙者肺部存在可疑癌腫的結(jié)節(jié)，尸檢發(fā)現(xiàn)70歲以上的男性中80%有微小的前列腺癌。在兩小時血糖的標(biāo)準(zhǔn)上，再加上空腹血糖和糖化血紅蛋白兩個診斷指標(biāo)，中國將會立即增加70%的糖尿病病人。高血壓的診斷切點(diǎn)曾降低過5次，在中國人群每次降低都會增加約70%～80%的高血壓病人。有癥狀的病人似乎只是冰山一角，而無癥狀的病人則是水下的冰山，發(fā)現(xiàn)和治療無癥狀的早期病人是個廣闊的天地。

幾十年早發(fā)現(xiàn)早治療的運(yùn)動之后，診治無癥狀的病人的確成了醫(yī)療服務(wù)巨大的組成部分。例如，1990～2017年間，中國甲狀腺癌發(fā)病率快速升高，死亡率只略有增加，二者差別不斷擴(kuò)大，說明存在不斷增加的過度診斷。2017年，甲狀腺癌發(fā)病率已是死亡率的6倍，說明臨床上6個甲狀腺癌中4～5個都是無癥狀的。其他很多癌癥都呈現(xiàn)類似的過度診斷的現(xiàn)象。

不過，中國甲狀腺癌過度診斷的程度還遠(yuǎn)沒有達(dá)到頂峰。過度診斷的極端情況曾發(fā)生在韓國。2011年，在韓國臨床上100個甲狀腺癌病人中大約99個都是無癥狀的。不過，雖然癌癥的過度診斷在中國已經(jīng)顯現(xiàn)且呈繼續(xù)增加的趨勢，但在高血壓、高血脂與糖尿病領(lǐng)域，過度診斷的形勢似乎更加嚴(yán)峻。

我們的一項(xiàng)研究顯示，僅僅由于降低“三高”的診斷切點(diǎn)，2002～2009年間中國就新增“三高”病例3.6億。假設(shè)都給予2010年的平價藥物治療，僅治療新增病例的藥物總費(fèi)用就高達(dá)2700億元人民幣，相當(dāng)于2010年中國政府醫(yī)療衛(wèi)生總投入的56%。如果中國采納2017年美國再次降低的高血壓診斷切點(diǎn)，中國將會再增近3億多高血壓病人。如果中國也采納美國最新的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，中國將會出現(xiàn)近4億糖尿病前期“病人”。

在冠心病方面，中國著名心血管病專家胡大一教授曾指出，過去十年間心臟冠脈介入治療在中國增加了4～5倍，這不可能單純是發(fā)病率升高的結(jié)果，可見很多接受治療的病人是檢查發(fā)現(xiàn)的早期無癥狀的病人。但是，研究表明，介入治療在無癥狀穩(wěn)定型心絞痛病人中是無效的。

早發(fā)現(xiàn)的全部意義都在于后續(xù)干預(yù)措施的效果。如果沒有有用的后續(xù)干預(yù)措施，對這部分病人的診斷就是徒勞的，就是過度診斷，對他們的治療就是過度治療。那么，疾病篩查的效果究竟如何呢？

以高血壓為例，在中國一般高血壓病人中，未來10年內(nèi)約有5.6%的病人會發(fā)生心肌梗死或腦卒中，其余的病人不會發(fā)生。降壓藥能將這個風(fēng)險降低30%，即在1萬個受治的高血壓病人中，最終只有168例病人會真正從治療中受益，預(yù)防了心血管事件的發(fā)生。真正需要治療和不需要治療的比例為1：60。

體檢是發(fā)現(xiàn)無癥狀疾病的常見途徑之一。丹麥一項(xiàng)總結(jié)了16個隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，體檢既不能降低總死亡率，也不能降低癌癥和心血管病的死亡風(fēng)險。

大量證據(jù)說明，科學(xué)、金錢和醫(yī)學(xué)的良好愿望有著復(fù)雜而又微妙的關(guān)系，是共同推動醫(yī)學(xué)篩查進(jìn)程的力量。我們總認(rèn)為科學(xué)是中立的，其實(shí)它一直都受著金錢的影響。國際醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》的主編Richard Horton曾說：“認(rèn)為科學(xué)曾有一段中立、自省、無私、放之四海而皆準(zhǔn)的黃金時期，純屬胡扯?！泵绹s翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)院教授William Edelstein更直言不諱：“美國國立衛(wèi)生研究院已變成一支商業(yè)軍團(tuán)。在那里，科學(xué)正在被綁架著為市場狂奔?！?/p>

醫(yī)學(xué)雜志的獨(dú)立性也令人擔(dān)憂。Richard Horton就指出：“雜志已淪落為藥企漂白‘信息的運(yùn)作場。2009年，美國國會曾經(jīng)對《脊柱病變和技術(shù)雜志》主編進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)他一個人僅從美敦力一家公司就收受了總計高達(dá)2000萬美元的專利使用費(fèi)和200萬美元的顧問費(fèi)。

正如《過度醫(yī)療的美國》作者John Abramson醫(yī)生所說，科學(xué)和金錢合伙的不良結(jié)果是醫(yī)學(xué)知識的變質(zhì)：“大量醫(yī)生看病決策依賴的‘科學(xué)證據(jù)正在被商業(yè)利益所扭曲或更糟。世界上最受尊重的醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的大量文章倒不如說更像知識性商業(yè)廣告，其目的是為了推廣贊助商的產(chǎn)品，而不是報道提高人民健康的方法。這些所謂科學(xué)證據(jù)本質(zhì)上是為了販賣更多藥物而專門制造的‘知識?！?/p>

醫(yī)學(xué)指南也非金錢不入的地方。例如，美國糖尿病協(xié)會（ADA）近些年每年從有關(guān)企業(yè)接受了高達(dá)1800萬～2700萬美元的資助。2013～2017年間，在14個ADA指南專家中，7人接受了企業(yè)4萬到680萬美元不等的經(jīng)濟(jì)資助。醫(yī)學(xué)指南中的利益沖突也可見一斑。

也許，這是為什么已故英國著名醫(yī)學(xué)史家Roy Porter對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)充滿了憂慮。他在《劍橋插圖醫(yī)學(xué)史》的開篇曾不無感嘆地寫道：“在西方世界，人們從來沒有活的這么久，活的這么健康，醫(yī)學(xué)也從來沒有這么成就斐然。然而矛盾的是，醫(yī)學(xué)也從來沒有像今天這樣招致人們強(qiáng)烈的懷疑和不滿?！?/p>

由此可見，醫(yī)學(xué)檢查的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了它的醫(yī)治能力。這就有兩個問題值得我們思考：首先，如果病人的痛苦是醫(yī)學(xué)干預(yù)的理由，對于沒有癥狀的人群，醫(yī)學(xué)是否應(yīng)該介入？其次，發(fā)現(xiàn)和管理無癥狀的病人效果甚微且十分昂貴，醫(yī)學(xué)是如何倉促登上篩查的戰(zhàn)車而又欲罷不能？是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要反思的時候了。