瞳孔緣環(huán)行切除術(shù)對葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障術(shù)后眼前節(jié)的影響研究

羅向霞 劉永民 蘇莉 樊瑩 王亦山 劉永紅 李媛 毛倩

葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障因葡萄膜炎繼發(fā)虹膜后粘連引起的小瞳孔,本課題采用瞳孔緣環(huán)行切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶狀體植入術(shù),針對葡萄膜炎并發(fā)的白內(nèi)障瞳孔膜閉進(jìn)行臨床觀察,并與傳統(tǒng)機(jī)械性擴(kuò)大瞳孔的手術(shù)方式對比術(shù)后臨床療效,通過比較瞳孔緣環(huán)行切除和傳統(tǒng)機(jī)械性擴(kuò)大這兩種處理瞳孔膜閉的方式,來探討對眼球損傷更小,對血-房水屏障影響輕的手術(shù)方法,對伴有瞳孔膜閉的葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障提供更好的臨床治療依據(jù),為進(jìn)一步的研究提供平臺。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象

本課題按照課題設(shè)計(jì)在甘肅省中醫(yī)院及普瑞眼科醫(yī)院門診及住院部白內(nèi)障患者中篩選納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障臨床病例。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障診斷,白內(nèi)障核硬度Ⅰ～Ⅳ級,皮質(zhì)部分混濁至全部混濁;2)有葡萄膜炎病史,葡萄膜炎癥完全控制靜止3月以上;3)虹膜后粘連>270o或瞳孔膜閉,且瞳孔直徑<4.0 mm;4)角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)>1200/mm2;5)眼壓控制在正常范圍內(nèi);6)簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

合并視網(wǎng)膜脫離及嚴(yán)重玻璃體混濁者;有葡萄膜炎病史,葡萄膜炎癥處于活動期者。

1.1.3診斷分級標(biāo)準(zhǔn)

角膜水腫程度分級標(biāo)準(zhǔn):按Nagahara等[1]的標(biāo)準(zhǔn)把角膜水腫程度分4級:0級為僅手術(shù)切口區(qū)角膜輕度水腫;1級為角膜輕度水腫,能看清虹膜紋理;2級為中度水腫,虹膜紋理模糊可見;3級為角膜完全混濁,不能看見虹膜。房水混濁程度標(biāo)準(zhǔn):按武志峰等[2]的標(biāo)準(zhǔn)把房水混濁程度分3級:0級為強(qiáng)束光下可見5個(gè)以下浮游物,Tyndall征陽性;1級為強(qiáng)束光下可見6～10個(gè)浮游物,Tyndall征陽性;2級為強(qiáng)束光下可見10個(gè)以上可數(shù)浮游物,Tyndall征明顯陽性;3級為房水明顯混濁,浮游物多而不可數(shù),Tyndall征強(qiáng)陽性。

1.2 治療方法

術(shù)前:40例患者術(shù)前3 天給予妥布霉素地塞米松滴眼液與雙氯芬酸鈉眼水,3次/日,點(diǎn)術(shù)眼,術(shù)前復(fù)方托呲卡胺眼藥水散瞳。術(shù)中:局麻下,在角膜緣11點(diǎn)-1點(diǎn)做透明角膜板層切口,2點(diǎn)做輔助切口,注入高黏性黏彈劑。觀察組:行瞳孔緣環(huán)形剪除術(shù),囊膜剪在膜閉瞳孔區(qū)9點(diǎn)位,距瞳孔中央0.5～1.0 mm處做一切口,逆時(shí)針環(huán)形沿瞳孔緣剪除虹膜約0.5mm(盡量不超過1mm以避免損傷瞳孔括約肌)達(dá)180o后,順時(shí)針環(huán)形同樣剪除剩余虹膜,術(shù)中瞳孔擴(kuò)大呈圓形。對照組:采用傳統(tǒng)鈍性分離機(jī)械牽拉擴(kuò)張,用黏彈劑針頭伸入虹膜后粘連處,邊推黏彈劑邊分離粘連,或用晶狀體調(diào)位鉤伸入虹膜粘連處將其分離,使瞳孔呈中度散大。兩組均采用超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù),并植入折疊式后房型人工晶狀體。所有手術(shù)均由同一術(shù)者操作。術(shù)后:給予妥布霉素地塞米松滴眼液,雙氯芬酸鈉眼水、3次/日。并口服吲哚美辛25mg,3次/d。有膜性滲出者全身給予地塞米松10mg靜滴,共3～5d,以后減量,最后改為口服,一般1～2周。0.5%托吡卡胺滴眼液散瞳,早晚點(diǎn)眼1次。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前:視力、裂隙燈前節(jié)檢查、眼底、眼壓、眼A/B超常規(guī)檢查;術(shù)后:7天、1月、3月復(fù)查視力、裂隙燈前節(jié)檢查、眼底、眼壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

本研究納入40例(40眼),其中男21例,女19例,年齡14～65 歲,平均42 歲,均有葡萄膜炎病史。隨機(jī)分為觀察組和對照組2組,每組20眼。

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后視力變化

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后視力比較

兩組患者術(shù)前視力相當(dāng),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性,術(shù)后7天視力>0.5者觀察組占35%,對照組占15%,P<0.05,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組視力優(yōu)于對照組。術(shù)后1月、3月時(shí),兩組視力>0.5者觀察組分別占80%,83%,對照組占75%,69%,P>0.05,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組視力相當(dāng)。

2.2 兩組術(shù)后瞳孔狀態(tài)變化

表2 兩組術(shù)后自然光線下瞳孔狀態(tài)比較

注:*表示P<0.05

術(shù)后自然光線下兩組瞳孔狀態(tài)比較,觀察組瞳孔規(guī)則呈圓形、直徑<4mm者占95%、90%,對照組55%、45%,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組大部分患者術(shù) 后可以獲得接近正常瞳孔狀態(tài)的手術(shù)效果。

2.3 術(shù)后角膜水腫觀察

表3 術(shù)后兩組角膜水腫變化情況比較

注:*表示P<0.05

術(shù)后7天及1月兩組角膜水腫程度分級比較,兩者組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后7天角膜水腫程度變化兩組相當(dāng),除少部分患者角膜輕度水腫外,大部分患者角膜水腫僅手術(shù)切口區(qū)角膜輕度水腫,術(shù)后1月兩組患者角膜恢復(fù)透明狀態(tài),角膜水腫消失。

2.4 術(shù)后前房反應(yīng)觀察

房水混濁程度分3級:0級為強(qiáng)束光下可見5個(gè)以下浮游物,Tyndall征陽性;1級為強(qiáng)束光下可見6～10個(gè)浮游物,Tyndall征陽性;2級為強(qiáng)束光下可見10個(gè)以上可數(shù)浮游物,Tyndall征明顯陽性;3級為房水明顯混濁,浮游物多而不可數(shù),Tyndall征強(qiáng)陽性。

表4 術(shù)后兩組房水閃輝分級變化情況比較

注:*表示P<0.05

兩組房水閃輝分級比較,術(shù)后3天、7天時(shí)對照組房水明顯混濁,浮游物多而不可數(shù),Tyndall征強(qiáng)陽性分別占90%、55%,與觀察組70%、25%差異比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后1月,兩組房水閃輝差異比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均為房水5個(gè)以下浮游物。

3 討論

葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障臨床發(fā)病率較高,屬于難治性復(fù)雜白內(nèi)障。葡萄膜炎并發(fā)的白內(nèi)障,常常會引起瞳孔環(huán)形后粘連或瞳孔膜閉,手術(shù)難度大。因此本課題著手于本病的手術(shù)技術(shù)改進(jìn),以白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)為基礎(chǔ),術(shù)中通過瞳孔緣環(huán)行切除瞳孔膜閉的方式,以期術(shù)后眼球損傷更小、對血-房水屏障破壞輕,術(shù)后視力恢復(fù)更佳,對伴有瞳孔膜閉的葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障提供更好的臨床治療手術(shù)方式。

對于葡萄膜炎并發(fā)的小瞳孔白內(nèi)障,術(shù)中對瞳孔的處理不僅成為白內(nèi)障摘除的成功的前提,也是術(shù)后視力提高的影響因素小瞳孔處理是否得當(dāng),直接影響白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)順利施行、術(shù)后患者瞳孔外觀、視力及畏光反應(yīng)等。目前采用不同方式解決葡萄膜炎引起的瞳孔后粘連小瞳孔,有主張前房內(nèi)注入黏彈劑[4]或輔助鉤鈍性手術(shù)分離[5]、虹膜瞳孔緣多點(diǎn)位放射狀切開[6]、瞳孔緣近環(huán)形或環(huán)形剪除瞳孔區(qū)纖維膜組織[7]。近年來報(bào)道黏彈劑或輔助鉤鈍性手術(shù)分離,粘連輕者,利用虹膜拉鉤擴(kuò)大瞳孔、粘彈劑分離虹膜后粘連,但粘連過多時(shí),鈍性虹膜分離力度不當(dāng)時(shí),常引起虹膜組織被撕裂,虹膜色素的脫失增加;大多術(shù)者采用瞳孔緣多點(diǎn)放射狀切開術(shù)式,避免了撕裂,但術(shù)后瞳孔容易不規(guī)則,外觀欠圓。采用瞳孔緣環(huán)形切除,使虹膜連同瞳孔一起同晶狀體前囊表面完全分離,瞳孔通?？缮⒋?～6mm,而且術(shù)后還可保持圓形瞳孔。

葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障因疾病的特殊性,對瞳孔的處理也至關(guān)重要,手術(shù)中瞳孔小對白內(nèi)障手術(shù)影響大,術(shù)后瞳孔散大對患者視力及畏光有一定影響,由于長期反復(fù)的炎癥反應(yīng),虹膜彈性下降,術(shù)中過度散大瞳孔影響術(shù)后瞳孔的縮小,并且術(shù)后大瞳孔引起眩光,影響視覺效果,因此瞳孔散大的原則是既要保證手術(shù)需要又要保持術(shù)后瞳孔的形態(tài)和功能,瞳孔散大直徑不宜大于5.0mm,正常瞳孔瞳孔縮小受瞳孔擴(kuò)約肌支配,根據(jù)進(jìn)入眼內(nèi)光線的強(qiáng)度調(diào)整瞳孔大小,瞳孔括約肌近瞳孔緣處環(huán)狀排列,寬約1 mm,受副交感神經(jīng)支配,它的損失引起瞳孔散大,對光反射消失,因此本課題術(shù)者采用逆時(shí)針環(huán)形沿瞳孔緣剪除虹膜約0.5mm,盡量不超過1mm以避免損傷瞳孔括約肌,本臨床觀察結(jié)果,觀察組瞳孔規(guī)則呈圓形者直徑<4mm占明顯高于對照組,避免了瞳孔括約肌的損傷,術(shù)后大多患者瞳孔對光反射存在,瞳孔規(guī)則圓形,減少了因瞳孔大而畏光等。

手術(shù)前后用藥情況也影響到術(shù)后炎癥反應(yīng)控制及葡萄膜炎復(fù)發(fā)控制,術(shù)前用藥能充分發(fā)揮抗炎作用,從而達(dá)到抗炎效果,因此我們采用術(shù)前、術(shù)后使用皮質(zhì)固醇類滴眼液及甾體類消炎藥,術(shù)后適當(dāng)活動瞳孔,術(shù)后前房炎癥反應(yīng)輕。本課題術(shù)者白內(nèi)障超聲乳化吸出

后,人工晶狀體均順利植入囊袋內(nèi),較囊外摘除白內(nèi)障手術(shù)對眼前節(jié)的影響輕,術(shù)后前部的炎癥反應(yīng)均可在正確用藥后幾天內(nèi)消退,術(shù)后3天、7天時(shí)房水明顯混濁,浮游物多而不可數(shù),Tyndall征強(qiáng)陽性者觀察組明顯少于與對照組,患者術(shù)后7天視力提高觀察組優(yōu)于對照組,顯示瞳孔緣環(huán)形切除較鈍性分離減少了術(shù)后虹膜反應(yīng),在術(shù)后早期可以獲得較好手術(shù)效果,術(shù)后視力提高快,患者滿意度高。

術(shù)后對照組1例瞳孔后粘連眼壓升高,YAG激光治療,眼壓平穩(wěn),無視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生。與以往研究相比,葡萄膜炎復(fù)發(fā)率很低,可能是大多數(shù)患者術(shù)前術(shù)后局部或全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素或非甾體消炎藥物。已有研究表明術(shù)后口服強(qiáng)的松有助于恢復(fù)血-房水屏障,減少了葡萄膜炎的復(fù)發(fā)率。除此之外,可能因病例數(shù)較少和隨訪時(shí)間較短。

因此葡萄膜并發(fā)白內(nèi)障,瞳孔緣環(huán)形切除瞳孔成型術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸出工晶狀體植入術(shù),對于術(shù)中解決小瞳孔的問題,是可行有效的,并且瞳孔緣環(huán)形切除方法,術(shù)后對于維持瞳孔圓形狀態(tài),保持瞳孔括約肌的功能均有優(yōu)勢,是手術(shù)治療的較好術(shù)式。本課題通過瞳孔緣環(huán)行切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶狀體植入術(shù)與傳統(tǒng)機(jī)械性擴(kuò)大瞳孔的手術(shù)方式對比,針對葡萄膜炎并發(fā)的白內(nèi)障瞳孔膜閉進(jìn)行臨床觀察術(shù)后臨床療效,初步證實(shí)瞳孔緣環(huán)行切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶狀體植入術(shù)治療葡萄膜炎并發(fā)的白內(nèi)障,對眼球損傷更小,對血-房水屏障影響輕,對伴有瞳孔膜閉的葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障提供更好的臨床治療手術(shù)方式,為各類復(fù)雜并發(fā)性白內(nèi)障治療提供最佳治療方案及更好的臨床治療依據(jù)。

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