側(cè)方入路與橫向入路法在腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果*

王海嘯，錢燕，侯國偉，陶國全

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 淮安 223300)

結(jié)腸癌是臨床發(fā)病率較高的一種消化道惡性腫瘤，臨床以左半結(jié)腸癌更為多見[1]。目前，手術(shù)仍是治療結(jié)腸癌的主要手段，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及應(yīng)用，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)已成為了臨床治療結(jié)腸癌的主流術(shù)式，國內(nèi)較大醫(yī)療機構(gòu)結(jié)腸癌手術(shù)的腔鏡應(yīng)用率已高達90%以上[1-2]。相比開腹手術(shù)，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的創(chuàng)傷更小、疼痛更輕、術(shù)后并發(fā)癥更少，更易為廣大患者所接受。腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)的操作難點在于結(jié)腸脾曲游離，這也是影響手術(shù)療效的一個關(guān)鍵性因素[3-4]。臨床上常常用側(cè)方入路術(shù)式對左半結(jié)腸癌根治，該入路方式可較好地規(guī)避對腹膜后臟器(如腎臟、生殖系統(tǒng)血管、輸尿管等)的損傷、同時還能保持腸系膜的完整性，但是側(cè)方入路的步驟繁瑣，手術(shù)風險高[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)中采用橫向入路法，有助于降低結(jié)腸脾曲游離難度[6]。為明確傳統(tǒng)側(cè)方入路與橫向入路方式在腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，本研究采用2種入路方式對左半結(jié)腸癌患者的療效進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2015年1月-2019年6月行腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)癌患者72例。納入標準：(1)符合左半結(jié)腸癌診斷標準[7]，(2)結(jié)腸癌分期Ⅰ～Ⅲ期，(3)行腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)，(4)自愿參與研究并簽署了知情同意書，臨床資料完整。研究通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。排除標準：(1)ASA分級≥4級者，(2)合并嚴重肝、腎、心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變者，(3)術(shù)前檢查已證實發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者。使用隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和觀察組，每組各36例。常規(guī)組男20例、女16例，年齡39～79歲、平均(58.21±3.65)歲，TNM分期Ⅰ期6例、Ⅱ期16例、Ⅲ期14例；觀察組男22例、女14例，年齡42～80歲、平均(57.86±3.42)歲，TNM分期Ⅰ期7例、Ⅱ期14例、Ⅲ期15例。2組患者的性別、年齡、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

常規(guī)組采用側(cè)方入路腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)?；颊呷⊙雠P位，進行氣管插管全麻，麻醉后常規(guī)建立人工氣腹(12 mmHg)；在臍下緣戳孔，置入Trocar(10 mm)和腹腔鏡；同時在右肋下、麥氏點分別戳孔，分別置入5 mm和12 mm的Trocar；在反麥氏點和左肋下3 cm平腹直肌外緣處分別戳孔作為輔助操作孔。在腹腔鏡下觀察腹腔及病灶情況，選擇側(cè)方入路方式，從降結(jié)腸外側(cè)的側(cè)腹膜從外到內(nèi)、自下而上沿Toldt筋膜依次進行分離；通過左半結(jié)腸臟層腹膜和Toldt筋膜時，對腸管及系膜進行分離，同時實施淋巴結(jié)清掃；分離直至血管根部，再進行結(jié)扎離斷，直到分離出整個左半結(jié)腸。取臍部正上方切口長為5 cm，將游離好的腸管提出腹腔，行左半腸切除，采用吻合器將近、遠端結(jié)腸殘端吻合、后將腸管放回腹腔，放置引流管；最后縫合切口，覆蓋敷料，結(jié)束手術(shù)。觀察組采用橫向入路腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)，患者體位、麻醉方式、人工氣腹建立方式均與常規(guī)組相同。在臍下緣戳孔，置入Trocar(10 mm)、置入腹腔鏡；同時在右肋下、麥氏點分別戳孔，分別置入5 mm和12 mm的Trocar；在反麥氏點和左肋下3 cm平腹直肌外緣處分別戳孔作為輔助操作孔。在腹腔鏡下觀察腹腔及病灶情況，將左側(cè)橫結(jié)腸系膜提起并展開，充分顯露橫結(jié)腸系膜后葉；在胰腺前下緣，向左側(cè)切開橫結(jié)腸系膜后葉進入到胰腺前間隙內(nèi)。擴大胰腺前間隙(注意保護胃網(wǎng)膜左側(cè)血管)、切斷胰腺被膜后，可見左結(jié)腸系膜后葉和腸系膜下靜脈懸吊于脾靜脈近端和胰體尾后下緣，對胰腺下緣進行結(jié)扎，并將腸系膜下靜脈、左結(jié)腸系膜后葉切斷，然后進入到胰腺后方Toldt間隙。在胰尾間隙置入腹腔鏡紗布，然后轉(zhuǎn)至腸系膜下動脈區(qū)域，在其右側(cè)做一切口，切入腹膜后進入Toldt間隙，對淋巴結(jié)進行清掃、結(jié)扎并將腸系膜下動脈切斷；對Toldt間隙進行擴展，轉(zhuǎn)向側(cè)方擴展 Toldt間隙至側(cè)腹壁，然后打開降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和腹壁的腹膜反折，朝著頭側(cè)進行游離；將左膈結(jié)腸韌帶離斷，切斷脾結(jié)腸韌帶。在胃結(jié)腸韌帶做切口，進入網(wǎng)膜囊，自右側(cè)將左側(cè)胃結(jié)腸韌帶離斷，到達胃網(wǎng)膜左血管，再轉(zhuǎn)至胰末尾端；在臍周圍做小切口，牽開牽引器、將病變腸管提出后切除；吻合方法同常規(guī)組。

1.3 觀察指標

(1)記錄2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時間；(2)觀察2組患者術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)術(shù)前及術(shù)后第5天采集2組患者的空腹靜脈血，檢測血清結(jié)腸癌活力指標凋亡抑制因子(apoptosis inhibitor livin, Livin)、X連鎖凋亡抑制蛋白(x chromosome linked inhibitor of apoptosis protein, Xiap)、Polo樣激酶(polo-like kinase 1，Plk1)及胸腺激酶(thymidine kinase 1,TK1)，檢測腫瘤標記物指標癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)及糖類抗原19-9(carbohydrate antigen19-9,CA19-9)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目

結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)用時顯著短于常規(guī)組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量顯著少于常規(guī)組，淋巴結(jié)清掃數(shù)顯著多于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；常規(guī)組與觀察組的術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組左側(cè)結(jié)腸癌患者手術(shù)時間、出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較Tab.1 Comparison of operation time, bleeding volume and lymph node clearance between the two groups

2.2 血清Xiap、TK1、Livin及Plk1水平

結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前血清Xiap、TK1、Livin及Plk1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第5天時，2組患者血清Xiap、TK1、Livin及Plk1水平較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組TK1及Livin水平顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，Xiap及Plk1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后2組患者血清Xiap、TK1、Livin及Plk1水平比較Tab.2 Comparison of colonic cancer activity indexes between the two groups postoperative 5 days

注：(1)與同組治療前比較，P<0.01；(2)與常規(guī)組術(shù)后第5天比較，P<0.01。

2.3 血清CEA及CA19-9水平

結(jié)果顯示，術(shù)前2組患者血清CEA、CA19-9水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第5天時，2組患者血清CEA、CA19-9水平均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，觀察組顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后2組患者血清CEA及CA19-9水平比較Tab.3 Comparison of tumor markers between the two groups on the postoperative 5th day

注：(1)與同組治療前比較，P<0.01；(2)與常規(guī)組術(shù)后第5天比較，P<0.01。

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

結(jié)果顯示，常規(guī)組患者術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率為19.6%，觀察組為8.4%，常規(guī)組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.162，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較(n,%)Tab.4 Comparison of complications between the two groups

注：(1)與常規(guī)組比較，P<0.01。

3 討論

結(jié)腸癌有較高的發(fā)病率，且患者死亡風險較高，臨床治療多采用手術(shù)切除并輔助化療的綜合治療手段。目前，腹腔鏡根治術(shù)是臨床治療結(jié)腸癌的主要術(shù)式，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)具有疼痛輕、出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[8-10]。由于左半結(jié)腸的解剖位置復(fù)雜，所以腹腔鏡根治術(shù)也存在著諸多難點，如完整地切除系膜、清掃淋巴結(jié)、結(jié)扎血管根部、脾曲游離等，其往往直接關(guān)系到腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)風險。

左半結(jié)腸周圍毗鄰關(guān)系復(fù)雜，術(shù)中分離左半結(jié)腸及系膜的難度較大。側(cè)方入路是腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)的傳統(tǒng)入路方式，該入路方式從側(cè)腹膜乙狀結(jié)腸第一曲側(cè)腹壁的粘連帶開始，切開Toldt線，進入左半結(jié)腸系膜與腎前筋膜間隙，經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜后開窗到達乙狀結(jié)腸系膜與腹主動脈前筋膜間隙，然后游離盆筋膜壁層與直腸系膜，直至左半結(jié)腸完全剝離[11-13]。側(cè)方入路方式可較好地規(guī)避對腹膜后臟器(如腎臟、生殖系統(tǒng)血管、輸尿管等)的損傷、同時還能保持腸系膜的完整性，但是側(cè)方入路的步驟繁瑣，手術(shù)風險高[5]。國外有研究指出[14]，采用外側(cè)入路和中間入路方式行腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)的兩組患者，其在淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、術(shù)后恢復(fù)時間方面比較無明顯差異，而外側(cè)入路的手術(shù)時間明顯更長，治療總費用明顯更高；提示相比側(cè)方入路方式，中間入路方式在腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢更為顯著。但是，在采用中間入路法實施手術(shù)時，如何游離脾曲仍是一個較為棘手的問題。這是因為結(jié)腸脾曲周圍分布著大量的重要器官(脾臟、胰腺)，且各器官與懸吊結(jié)構(gòu)緊密相連，手術(shù)過程中如若操作不當，極易對周圍臟器、血管造成損傷。特別是肥胖患者，脾曲解剖關(guān)系更是模糊，操作難度更大[15-17]。臨床嘗試采用右側(cè)臥位實施操作以解決問題，右側(cè)臥位雖對脾曲游離有一定幫助，但同時也會給手術(shù)的其他操作過程造成不便。目前，臨床上較常采用的“包抄”法對脾曲游離操作進行了簡化，實現(xiàn)了脾曲的有效游離，但其在實際臨床應(yīng)用中仍存在不少困難[18-19]。本次研究中，為了解決結(jié)腸脾曲游離問題，引入了橫向入路方式，該入路方式首先切斷橫結(jié)腸系膜后葉、進入胰腺前間隙內(nèi)，再擴展胰腺前間隙、切斷胰腺后下方附著的筋膜，以便于進入Toldt間隙，該操作方式也有利于操作轉(zhuǎn)向與下方Toldt會合。橫向入路法切斷了橫結(jié)腸的前后系膜，游離胰尾，使脾曲系膜懸吊于脾門處，以便于后期進行游離處理[20-21]。本次研究結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，觀察組患者的手術(shù)時間明顯更短，并發(fā)癥總發(fā)生率明顯更低，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯更少，淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯更多。

本研究結(jié)果提示，相比側(cè)方入路方式，橫向入路法的手術(shù)耗時更短，出血更少，淋巴結(jié)清掃更徹底，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險更低。這可能是因為橫向入路方式實現(xiàn)了脾曲的有效游離，降低了后續(xù)手術(shù)操作的難度，所以手術(shù)總體耗時縮短，術(shù)中出血量減少。這與國內(nèi)相關(guān)文獻報道結(jié)論相符[22]。Xiap、TK1、Livin及Plk1是反映癌細胞活力水平的有效指標[23-25]，本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后第5時血液Xiap、TK1、Livin及Plk1水平均較術(shù)前顯著降低，并且觀察組患者TK1及Livin水平均顯著低于常規(guī)組。結(jié)果還顯示，2種入路方式左半結(jié)腸癌患者術(shù)后第5天時，血液腫瘤標記物指標CEA和CA19-9水平均明顯降低，并且觀察組的降幅更為明顯。

綜上，腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)能夠通過切除病灶組織降低癌細胞活力水平，且橫向入路方式對結(jié)腸癌活力指標的抑制效果更顯著，提示橫向入路法能更好展示脾曲解剖結(jié)構(gòu)，增加了淋巴細胞清掃數(shù)目，從而降低了癌活力指標水平，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。