某三甲醫(yī)院靜療質(zhì)量橫斷面調(diào)查分析

王 君，蘇 迅 ，任興華，蔡成雄

靜脈輸液安全是護(hù)理質(zhì)量控制與安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。為了解醫(yī)院各科室靜脈治療現(xiàn)狀，持續(xù)改進(jìn)治療操作，規(guī)范護(hù)理管理，減少輸液并發(fā)癥，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的靜脈治療護(hù)理服務(wù)。依據(jù)原國家衛(wèi)計(jì)委《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，2017年1月，組織臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士，針對醫(yī)院所有臨床科室當(dāng)日實(shí)際輸液情況進(jìn)行突擊橫斷面調(diào)查，拍攝導(dǎo)管實(shí)際使用狀況，組織專家進(jìn)行靜脈輸液現(xiàn)狀分析，具體情況報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采取便利抽樣法，選擇2017年1月19日空軍特色醫(yī)學(xué)中心42個(gè)臨床科室的524例患者，涉及527條靜脈通路。納入標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)研當(dāng)日住院且需輸注液體的患者，包括使用鋼針、留置針、PICC、輸液港及中心靜脈導(dǎo)管，包括重新置管及已留置需輸液者。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)研當(dāng)日住院但無液體輸注者；有留置針但調(diào)研當(dāng)日暫不輸液者或因各類檢查不在位的患者。

1.2 調(diào)查工具 依據(jù)原國家衛(wèi)計(jì)委2014年5月出版的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，自行設(shè)計(jì)《靜脈治療護(hù)理現(xiàn)狀橫斷面調(diào)查表》進(jìn)行調(diào)查，問卷由兩部分組成：（1）靜脈治療整體現(xiàn)狀，內(nèi)容包括科室住院例數(shù)、當(dāng)日輸液例數(shù)、有效樣本數(shù)，操作護(hù)士年資、操作技能熟練情況及洗手依從性等。（2）靜脈治療護(hù)理技術(shù)規(guī)范操作情況，內(nèi)容包括調(diào)研當(dāng)日輸液量、輸液工具的選擇、留置天數(shù)、穿刺部位、輸液連接、導(dǎo)管固定與維護(hù)、敷料固定與維護(hù)、導(dǎo)管并發(fā)癥等。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 遴選調(diào)研員20人，平均年齡34歲，平均工作年限11年，中級以上職稱，本科以上學(xué)歷，熟悉靜脈治療操作規(guī)范及要求，具備監(jiān)督檢查能力。

1.3.2 組織專場培訓(xùn)，1月19日早上7點(diǎn)組織專場培訓(xùn)，針對調(diào)查表逐條解析，統(tǒng)一調(diào)研標(biāo)準(zhǔn)，確保調(diào)研結(jié)果準(zhǔn)確、客觀、有效。

1.3.3 要求現(xiàn)場拍攝導(dǎo)管實(shí)際使用情況，標(biāo)注科室及患者ID號，調(diào)研結(jié)束后當(dāng)即上傳所有圖片及表格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 整體情況 共發(fā)放調(diào)查表524份，回收524份，有效520份，有效回收率為99.2%。在院患者共計(jì)1012例，輸液例數(shù)共計(jì)524例，平均輸液率為51.9%，非手術(shù)科室輸液率（70.4%）明顯高于手術(shù)科室輸液率（40.5%），尤其是ICU、兒科輸液率高達(dá)100.0%。住院輸液患者平均年齡為59.58歲，其中年齡最大的104歲，年齡最小的53d；56～65歲年齡段患者最多。

2.2 輸注藥液情況 大部分患者為多種藥物聯(lián)合輸注，藥物種類主要為抗生素類、營養(yǎng)類、擴(kuò)充血容量類及化療藥（抗腫瘤藥）4類，其中抗生素類藥物使用最多，占37.0%；每日輸注藥物總量平均734.4 ml，其中50.4%＞500 ml，日輸注液體總量＞2000 ml的主要集中在肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、急診留觀、泌尿外科和普通外科。輸注藥物種類及總量占比情況見表1。

2.3 輸液工具選擇情況 臨床科室主要使用靜脈留置針、鋼針、PICC、CVC及輸液港5種輸液工具，其中靜脈留置針的使用較為普遍，占41.3%，鋼針的使用其次，占29.2%，主要集中在急診輸液、耳鼻喉科、感染內(nèi)科、骨科、皮膚科、眼科等科室。輸液港由于置入操作較為復(fù)雜，使用較少。

2.4 血管通路裝置（VAD）的使用情況

2.4.1 平均留置時(shí)間較短，更換過于頻繁 靜脈留置針平均為60 h，PICC平均為21.7 d，CVC平均為7.1 d。但個(gè)別科室也存在超長留置的現(xiàn)象，如PICC留置時(shí)間＞1年，CVC留置時(shí)間＞10 d等。

表1 輸注藥物種類及總量占比情況

2.4.2 穿刺部位大部分集中在前臂上，比較規(guī)范 均避開了肢體感染部位或有創(chuàng)傷受損的血管。靜脈留置針、PICC及CVC穿刺部位選擇分布見圖1～3。

圖1 靜脈留置針穿刺部位

圖2 PICC穿刺部位

圖3 CVC穿刺部位

2.4.3 靜脈留置針輸液連接仍有31.5%使用鋼針連接，存在安全隱患 PICC、CVC輸液接頭已按INS指南要求，使用三通、機(jī)械閥或分隔膜連接，無使用鋼針連接導(dǎo)管現(xiàn)象。靜脈留置針、PICC及CVC穿刺輸液連接選擇分布見圖 4～5。

圖4 靜脈留置針輸液連接情況

圖5 PICC、CVC輸液連接情況

2.4.4 血管通路裝置（VAD）VAD維護(hù)中最常見的問題有兩項(xiàng)，一是敷料固定與維護(hù)不規(guī)范的較多，調(diào)查發(fā)現(xiàn)有152例存在膠布纏繞過多、覆蓋穿刺點(diǎn)、敷料卷邊松動、貼膜內(nèi)有積血或滲液等現(xiàn)象，占20.1%；二是導(dǎo)管固定與維護(hù)不規(guī)范，有55例出現(xiàn)延長管或輸液接頭有陳舊性積血、輸液接頭固定未高于導(dǎo)管尖端、輸液接頭壓迫穿刺點(diǎn)上方血管等現(xiàn)象，占7.2%。血管通路裝置維護(hù)中常見問題見表2。

表3 血管通路裝置維護(hù)中常見問題情況(例）

3 討論

3.1 住院患者靜脈輸液率高 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，51.9%以上住院患者需要靜脈輸注藥液，日均輸注藥物總量為734.4 ml。眾所周知，輸液治療操作一定程度上會破壞人體的防御屏障，使患者置于發(fā)生局部或系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的危險(xiǎn)當(dāng)中[2]，在增加護(hù)理工作量的同時(shí)，也增大了潛在的給藥風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 藥物配置不規(guī)范 目前均在治療室由護(hù)士自行配置藥液，其規(guī)范性有待進(jìn)一步提高。據(jù)調(diào)查，在治療室環(huán)境下穿刺瓶塞，可明顯增加液體中微粒數(shù)，同時(shí)加藥可導(dǎo)致微粒數(shù)劇增[3]。美國93%的營利性醫(yī)院和100%的非營利性醫(yī)院都建有規(guī)模不等的靜脈用藥調(diào)配中心[4]。我國大部分醫(yī)院也成立了靜脈用藥配置中心，統(tǒng)一配置全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物及抗生素等靜脈用藥。

3.3 穿刺工具的選擇不科學(xué) 調(diào)查顯示，靜脈穿刺工具為多種形式并存，其中靜脈留置針使用比較普及，占41.3%，其次為鋼針（29.2%）和 PICC（26.1%），CVC 和輸液港使用較少。但仍有單純使用頭皮鋼針輸注腐蝕性、高滲性藥物的現(xiàn)象。分析原因，一方面是我國尚缺乏靜脈輸液工具選擇的詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)和要求，同時(shí)也沒有嚴(yán)格的輸液質(zhì)控體系來規(guī)范護(hù)士的行為[5]；另一方面患者對靜脈留置針的認(rèn)知、其家庭的經(jīng)濟(jì)狀況等的差異，也影響著護(hù)士對靜脈穿刺工具的選擇。

3.4 血管通路裝置留置時(shí)間偏短 按照我國《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南》推薦，要求留置的外周靜脈導(dǎo)管至少72～96 h更換一次；輸血或成分輸血時(shí)，輸血裝置和附加過濾器應(yīng)在每一個(gè)單位全血或成分血輸入后更換一次，或每4 h更換1次；PICC導(dǎo)管留置時(shí)間一般≤12個(gè)月[5]。此次調(diào)查結(jié)果顯示，靜脈留置針平均為60 h，PICC平均為21.7 d，CVC平均為7.1 d，留置時(shí)間偏短，更換頻繁。美國2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》推薦，“頻繁地更換輸液裝置并不能降低感染的危險(xiǎn)”。因此，不能單純依據(jù)留置時(shí)間長短確定拔管時(shí)間，應(yīng)強(qiáng)化對導(dǎo)管的科學(xué)評估，如留置導(dǎo)管發(fā)生無法解決的并發(fā)癥，或醫(yī)囑要求停止輸注藥液時(shí)，方可予以拔除等。

3.5 穿刺部位、輸液接頭的選擇及導(dǎo)管日常維護(hù)存在不足 2016版INS標(biāo)準(zhǔn)明確建議，穿刺盡量避開關(guān)節(jié)及下肢，因?yàn)闀?dǎo)致組織損傷，血栓性靜脈炎和潰瘍。調(diào)查顯示，仍有3.2%的患者靜脈留置針選擇在關(guān)節(jié)處穿刺，有1.4%的患者靜脈留置針選擇下肢或腳；為了降低針刺傷的發(fā)生率，臨床已廣泛推廣使用無針接頭，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍有31.5%的靜脈留置針使用鋼針連接；血管通路裝置的日常維護(hù)中，膠布纏繞過多，覆蓋穿刺點(diǎn)、敷料卷邊松動、貼膜內(nèi)有積血或滲液等現(xiàn)象占20.1%，延長管或輸液接頭有陳舊性積血、輸液接頭固定未高于導(dǎo)管尖端、輸液接頭壓迫穿刺點(diǎn)上方血管等現(xiàn)象占7.2%。提示仍需加強(qiáng)對護(hù)士正確使用和維護(hù)靜脈留置針的培訓(xùn)。

4 小結(jié)

靜脈治療是臨床使用頻率最高的一項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)，近年來，醫(yī)院通過系統(tǒng)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的靜脈治療技術(shù)培訓(xùn)，已取得了一定的實(shí)效，但通過此次調(diào)查仍暴露出一些問題，如：針對住院患者輸液率高的現(xiàn)象，建議制定適合我國國情的臨床靜脈輸液指南及管理規(guī)定，逐步改變“輸液才治病”的錯(cuò)誤理念，有效遏制“過度輸液”現(xiàn)象，減少潛在的給藥風(fēng)險(xiǎn)；針對藥物配置不規(guī)范的現(xiàn)象，呼吁醫(yī)院建設(shè)靜脈用藥配置中心，更有效地保障用藥安全，提高工作效率；針對穿刺工具選擇不科學(xué)，血管通路裝置更換頻繁等現(xiàn)象，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，組織專項(xiàng)培訓(xùn)，力求科學(xué)合理；針對穿刺部位、輸液接頭選擇不合理，導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范的情況，還應(yīng)對護(hù)士加強(qiáng)輸液安全與感染控制方面的監(jiān)管力度，規(guī)范護(hù)理人員操作，力求達(dá)到安全、有效。