汪受傳治療小兒過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)拾擷

王　江　張　驃

南京中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生(南京 210029)

?

汪受傳治療小兒過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)拾擷

王江張驃△

南京中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生(南京 210029)

摘要目的：總結(jié)汪受傳教授治療小兒過敏性紫癜的經(jīng)驗(yàn)。方法：通過梳理、歸納汪受傳教授關(guān)于小兒過敏性紫癜的文獻(xiàn)、著作以及臨床病案，總結(jié)汪老治療過敏性紫癜的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：汪受傳教授認(rèn)為小兒過敏性紫癜的病變部位主要在血分，病因多由外感風(fēng)熱或內(nèi)傷飲食而發(fā)病，致病根本在于熱盛傷絡(luò)動血，根本治法為清熱涼血活血法，常兼以疏風(fēng)解表法、祛風(fēng)通絡(luò)法、清熱化濕法、緩急止痛法、養(yǎng)陰清熱法和益氣養(yǎng)血法治療，注重辨證與辨病相結(jié)合。結(jié)論：汪受傳教授治療小兒過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)較為實(shí)用。

主題詞 紫癜，過敏性中醫(yī)師@汪受傳

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein Purpura，HSP)是一種由免疫復(fù)合物介導(dǎo)引起的微血管變態(tài)反應(yīng)性出血性的全身小血管炎綜合征[1]。臨床主要表現(xiàn)為非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎等[2]。流行病學(xué)研究顯示本病發(fā)病率為(13.5～18.0)/10萬，發(fā)病年齡多為3～10歲，尤以學(xué)齡兒童多見，春季發(fā)病較多，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，雖大多患兒預(yù)后良好，但仍有部分患兒反復(fù)發(fā)作長達(dá)數(shù)年之久，故而越來越引起人們重視[3-4]。筆者通過梳理汪老關(guān)于HSP的文獻(xiàn)、著作以及臨床病案，總結(jié)汪老關(guān)于該病的臨證經(jīng)驗(yàn)及治療方法，供同道一同探討學(xué)習(xí)。

1病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無過敏性紫癜病名，依據(jù)此病的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中斑毒、血證、葡萄疫、紫癜風(fēng)、斑疹等范疇，如《諸病源候論》記載“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒，蘊(yùn)積于胃，毒瓦斯熏發(fā)于肌肉?！蓖衾蠌纳鲜兰o(jì)80年代開始研究本病，根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為HSP多由外感風(fēng)熱或內(nèi)傷飲食后起病。外感風(fēng)熱者，風(fēng)善行而數(shù)變，內(nèi)竄血分，與熱相搏，化火動血，滲于肌膚；內(nèi)傷飲食者，皆傷于葷腥之物，蘊(yùn)濕生熱，內(nèi)逼榮血，灼傷血絡(luò)。正如《幼幼集成·諸血證治》曰：“外干六淫，內(nèi)傷飲食，氣留不行，血壅不濡，是以熱極涌泄，不無妄動之患……若郁熱內(nèi)逼，必致榮血妄行?！蓖衾险J(rèn)為HSP的病變部位主要在血分，如《景岳全書·血證》中所載：“故有以七情而動火者、有以七情而傷氣者、有以勞倦色欲而傷陰者，或外邪不解而熱郁于經(jīng)……或陰盛格陽則火不歸原而泛濫于上。”故而提出發(fā)病的根本病機(jī)在于熱迫血動、血行異常、不循常道、絡(luò)脈損傷、血溢絡(luò)外。

2辨證施治汪老認(rèn)為HSP的致病根本為熱盛傷絡(luò)動血，并辨證患兒紫癜色澤、病程及全身癥狀，歸納為血熱、血瘀、血熱夾瘀和氣血虧虛等4證，并提出本病根本治法為清熱涼血活血法，以犀角地黃湯為基礎(chǔ)加減化裁，常用藥有：水牛角、生地、赤芍、牡丹皮、紫草、生甘草、丹參等。全方功擅清血分之熱，又顧護(hù)營陰，涼血止血而不留瘀。辨證施治，貴在臨證加減，汪老依據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)證候不同，在清熱涼血活血法之外相兼它法，現(xiàn)總結(jié)如下。

2.1疏風(fēng)解表法小兒HSP臨床常見患兒外感表證未解，并發(fā)HSP者，或紫癜出沒，兼具癢感，亦屬風(fēng)邪。汪老認(rèn)為外感風(fēng)熱是小兒HSP發(fā)病的主要病因之一，且風(fēng)為百病之長，小兒HSP亦非例外。治時宜以兼顧疏風(fēng)解表，藥用荊芥炭、防風(fēng)、蟬蛻、菊花等。若遇熱象顯著，咽喉紅腫者，可加金銀花、連翹、薄荷、桔梗、蘆根、板藍(lán)根等；若紫癜處瘙癢者，可予地膚子、白蘚皮、蒺藜、浮萍等。

2.2祛風(fēng)通絡(luò)法小兒HSP發(fā)病初期即可見關(guān)節(jié)腫痛之癥，以下肢膝、踝關(guān)節(jié)多見。汪老認(rèn)為此證屬風(fēng)邪竄絡(luò)，經(jīng)脈痹阻，關(guān)節(jié)腫痛，活動不利。治療時宜取祛風(fēng)通絡(luò)法，因治風(fēng)先治血，故而選方用藥之時，在犀角地黃湯基礎(chǔ)上加用祛風(fēng)舒筋通絡(luò)之品，以求血行風(fēng)自滅之功效，常用祛風(fēng)舒筋通絡(luò)藥有桑枝、秦艽、獨(dú)活、牛膝、豨薟草、絡(luò)石藤等。

2.3清熱化濕法若見小兒HSP雙下肢紫癜云集者，常伴有舌黏口苦，口干而不欲飲，小溲黃赤短少，舌苔黃膩等癥。汪老辨證為濕熱下注之證，認(rèn)為濕與熱結(jié)，常蘊(yùn)于下焦，發(fā)為紫癜后下肢尤甚。治予清熱化濕法，方用四妙丸加味，常用藥為蒼術(shù)、牛膝、黃柏、薏苡仁等。若血熱毒盛，加用板藍(lán)根、梔子、虎杖；若小溲赤澀、舌紅心煩，加用竹葉、側(cè)柏葉、通草、白茅根；若濕熱蘊(yùn)阻中焦、脘痞納呆，用青蒿、黃芩、半夏、佩蘭、薏苡仁、六一散等；若腑實(shí)便秘，加大黃、玄明粉。

2.4緩急止痛法 小兒HSP臨床常見腹痛之癥，常呈突然發(fā)作的臍部絞痛，可伴有惡心、嘔吐、泄瀉等癥[5]。汪老認(rèn)為此乃胃熱而致脈絡(luò)不和發(fā)為腹痛，治療上遵循急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，治當(dāng)緩急止痛為先，藥用延胡索、白芍、赤芍、生甘草、升麻、郁金等。若伴惡心嘔吐者，可加用竹茹、姜半夏等；若伴泄瀉者，可加苦參、黃芩、焦山楂等。

2.5養(yǎng)陰清熱法小兒HSP治療后期，臨床可見紫癜時發(fā)時止，頭暈耳鳴，手足心熱，或有低熱，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。汪老認(rèn)為此乃患兒陰分虧耗、血熱未凈之證。治時取養(yǎng)陰清熱之法，方選茜根散加減，藥用茜草、黃芩、旱蓮草、女貞子、白芍、知母、阿膠、地骨皮、黃柏等。

2.6益氣養(yǎng)血法汪老臨證，可見小兒HSP病程遷延不愈，出血較多，氣隨血耗，歸屬氣血虧耗之證，臨床常見面色蒼白，神疲乏力，心悸多汗，舌淡苔薄，脈無力。實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。故而治時需健脾益氣、養(yǎng)血攝血，取益氣養(yǎng)血之法，方用歸脾湯加減。若汗多者，可配用牡蠣散；若血熱未清、氣陰已傷者，亦可溫、清并用。

3辨證與辨病結(jié)合此外，汪老注重HSP與血小板減少性紫癜的區(qū)別，認(rèn)為HSP新出者總見色澤鮮紅、凸起皮面、伸側(cè)陽面居多，故辨證為血熱妄行，以血熱證居多；血小板減少性紫癜以虛證出血居多。故治療HSP以涼血為主，不宜早用溫攝。溫燥、助陽、動血之品應(yīng)予慎用，見氣虛者宜益氣而不宜溫陽，兼血瘀者宜活血而不宜破血，炮姜、附子類辛溫助陽及虻蟲、蟅蟲類走竄逐瘀之品一般不用。另外，HSP腎臟病變者，如出現(xiàn)尿血，一般予清熱涼血利尿之小薊飲子；血壓高者可加鉤藤、牛膝、車前子、石決明、豨薟草等；浮腫明顯配四苓散、益母草、玉米須；尿蛋白高，不易下降者，加用雷公藤制劑效果良好。

4討論HSP的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明確，越來越多的研究資料顯示本病是一系列復(fù)雜的免疫與炎癥反應(yīng)所致，主要與機(jī)體免疫異常、凝血與纖溶機(jī)制紊亂和遺傳因素有關(guān)[6]。也有研究表明，腹型HSP與幽門螺旋桿菌感染有關(guān)[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取脫敏治療、激素治療、抗凝治療和丙種球蛋白治療[8]。中醫(yī)藥治療與之對比，優(yōu)勢明顯，既發(fā)揮了中醫(yī)簡便廉驗(yàn)的特色，又極大的減輕了治療后帶來的副作用。汪老關(guān)于治療小兒HSP，不僅提出了該病的病因病機(jī)，還豐富了中醫(yī)藥治法，提出了治療時“宜涼血不宜溫攝、宜活血不宜逐瘀”的原則，更重視辨證與辨病相結(jié)合。此外，還闡述了小兒HSP引發(fā)腎臟病變、血證、高血壓、水腫和尿蛋白高的治療方法。汪老辨證論治小兒HSP的中醫(yī)思想，也得到了同道醫(yī)家的佐證。如周仲英[9]認(rèn)為本病雖有因虛致瘀，然其火熱病機(jī)占其大半，且氣虛血瘀之后，又有因瘀生熱、氣郁化火之變。孫軼秋[10]認(rèn)為本病主要病機(jī)是“血熱妄行、瘀阻絡(luò)脈”，發(fā)病關(guān)鍵是“熱、瘀”，熱瘀阻絡(luò)貫穿本病的整個過程。張士卿[11]認(rèn)為本病多因小兒衛(wèi)外不固，外感時邪后毒熱內(nèi)侵，或藥、食之毒化熱，熱毒燔于血分，迫血妄行，血溢脈外而致，治療上宗清熱、涼血、散血、養(yǎng)陰之法。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為HSP發(fā)病機(jī)制是機(jī)體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起廣泛的毛細(xì)血管炎，增高血管通透性及脆性，致皮下組織、黏膜及內(nèi)臟器官出血[12]。汪老提出清熱涼血活血的根本治法，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究該病發(fā)病機(jī)制的治療趨勢相吻合。

5典型病例任某，男，9歲。2015年3月14日初診。主訴：反復(fù)皮疹3個月?，F(xiàn)病史：初因感冒，咽痛發(fā)熱，繼而四肢出現(xiàn)出血點(diǎn)，尤以下半身居多，色澤鮮紅，伴有關(guān)節(jié)腫痛，5d后又出現(xiàn)肉眼血尿，雙眼浮腫。查尿常規(guī)：尿蛋白(++)，紅細(xì)胞(+++)，白細(xì)胞3～5/HP，管型2～3/HP。曾于2015年1月住院治療，查血常規(guī)、出凝血時間、尿素氮、血肌酐、大便潛血均在正常范圍，雙腎B超未見異常，治療上西醫(yī)予抗生素靜滴，糖皮質(zhì)激素、鈣劑、維生素C口服，中醫(yī)予清熱解毒涼血中藥煎劑口服，綜合治療2個月后，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白(-)，紅細(xì)胞(+)，無白細(xì)胞、管型。予病情好轉(zhuǎn)出院。出院后求治于本門診，見患兒紫癜色暗，雙下肢伸側(cè)散在分布，口干，五心煩熱，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。診斷為紫癜病(陰虛內(nèi)熱證)。辨證要點(diǎn)：患兒紫癜反復(fù)發(fā)作，病程長久，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)，屬陰虛內(nèi)熱之證。綜合分析，患兒乃陰虛火旺，灼傷血絡(luò)。治當(dāng)滋陰降火化瘀。方取大補(bǔ)陰丸加味。處方：茜草、丹參、生地、女貞子、旱蓮、牡丹皮、地骨皮、益母草、玄參各10g，生甘草4g。14劑，每日1劑，水煎服。服藥14劑后，患兒紫癜消失，口干、五心煩熱之癥減輕，尿常規(guī)正常。再服14劑，諸癥消失，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均正常。又服藥調(diào)理2個月，隨訪1年，未見發(fā)作。

按：本例患兒辨證為陰虛的同時有血熱傷絡(luò)的表現(xiàn)，治以養(yǎng)陰清熱、涼血止血法。藥用茜草苦寒，涼血止血祛瘀；丹參苦微寒，活血祛瘀止痛；生地甘寒，清熱涼血、養(yǎng)陰生津；牡丹皮苦辛微寒，清熱涼血、活血化瘀；四藥合用，使離經(jīng)之血得以止，熱血得以清，瘀血得以祛，共奏清熱涼血、活血化瘀之效。女貞子甘苦寒，滋補(bǔ)肝腎；旱蓮草甘酸寒，滋補(bǔ)肝腎、涼血止血；二藥合用，彰其滋補(bǔ)肝腎之功，取其“肝腎同源”之意，故而肝腎同治，另不忘涼血止血。地骨皮甘寒，上清肺熱，內(nèi)清虛熱；益母草苦辛微寒，取活血、利尿之功；玄參甘苦咸微寒，涼血滋陰、瀉火解毒；生甘草甘平，清熱解毒、調(diào)和諸藥。全方大量使用苦寒與甘寒之品，意在滋陰和涼血，體現(xiàn)了汪老辨證論治、臨證用藥之功底深厚。

參考文獻(xiàn)

[1]易著文.小兒過敏性紫癜的診斷與治療[J].中國實(shí)用兒科雜志，2009,24(11):827-830.

[2]胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:688.

[3]Prais D,Amir J,Nussinovitch M.Recurrent Henoch-Schonlein Purpura in children[J].Clin Rheumatol,2007,13(10):25-28.

[4]袁芳,金燕樑.兒童過敏性紫癜研究進(jìn)展[J].臨床兒科雜志，2013,31(3):287-290.

[5]鄭珊,曹霞,何素容.過敏性紫癜的中醫(yī)辨證研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)急癥，2013,22(11):1930-1932.

[6]溫檸如,張君.過敏性紫癜病因及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011,25(7):45-48.

[7]劉安生,龐菊萍,王華,等.兒童過敏性紫癜與幽門螺桿菌感染關(guān)系的探討[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013,42(5):532-605.

[8]趙昕.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒過敏性紫癜研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013,15(11):262-264.

[9]周仲英.“痰熱血溢”學(xué)說論治過敏性紫癜[J].中國中醫(yī)急癥，2006,19(9):1463-1464.

[10]邵麗,孫軼秋.孫軼秋治療過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)拾擷[J].北京中醫(yī)，2007,26(11):717-718.

[11]尚菁,張小江.張士卿教授用犀角地黃湯治療小兒過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005,22(3):6-7.

[12]楊崇美,孫艷.腹型過敏性紫癜32例臨床分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2005,25(11):1031-1032.

(收稿2015-10-21；修回2015-12-05)

【中圖分類號】R272

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.034

△南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院南京市中醫(yī)院兒科(南京 210029)