帕金森病的診斷和治療進展

賀志明，黃月明

(1.邵陽學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖南 邵陽，422000；2.弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科，美國)

帕金森病(PD)是繼阿爾茨海默病之后第二大常見的神經(jīng)變性病，最早是由James Parkinson于1817年在倫敦提出來的。其主要病理機制是中腦黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元變性引起的，主要癥狀表現(xiàn)為運動遲緩、齒輪樣強直、靜止型震顫、拖行步態(tài)和平衡障礙等[1]。但這些癥狀不是同時出現(xiàn)的，早期表現(xiàn)為精細(xì)動作改變，如難以完成翻書，刷牙等動作，然后出現(xiàn)一側(cè)肢體震顫等。然而帕金森病的癥狀也經(jīng)常在其他疾病中表現(xiàn)，如原發(fā)性震顫[2]。帕金森病也可以表現(xiàn)為非運動性病變，如直立性低血壓、夢癥(快速眼運動睡眠行為改變)、幻覺等。

本文討論帕金森病的診斷步驟，與其他疾病的鑒別診斷要點及治療進展。帕金森病的診斷主要根據(jù)其臨床特征，但早期臨床表現(xiàn)不典型容易被耽擱或誤診，出現(xiàn)運動障礙后也很容易與原發(fā)性震顫混淆，且二者對新開展的磁共振引導(dǎo)下的聚焦超聲刀都有比較快速的治療反應(yīng)，而實際上這兩種病除了震顫的表現(xiàn)相似外，其病因、體征和治療都區(qū)別明顯。

1 診斷

帕金森病往往分四個階段逐步確診。

1)有帕金森病癥狀的主要特征：運動徐緩、靜止型震顫或肌強直。

2)對帕金森病癥狀治療試驗的反應(yīng)：左旋多巴的特異性反應(yīng)，如靜止時震顫及嗅覺減退癥狀明顯改善等。

3)非特異性癥狀的存在：平衡障礙等小腦征，核上性垂直性眼球麻痹，有一年左右多巴胺受體阻斷劑治療史，皮層感覺如立體感覺和圖形覺的減退等。

4)與帕金森病相關(guān)的非特異性表現(xiàn)：癥狀單側(cè)起病，逐漸進展加重，易跌倒，構(gòu)音障礙、吞咽困難以及便秘、焦慮等[3]。

2 鑒別診斷

基于大多數(shù)患者以震顫的方式被發(fā)現(xiàn)，而帕金森病與原發(fā)性震顫是最常見的神經(jīng)運動性病變，所以二者的鑒別診斷具有重要價值，見表1。

表1 帕金森病與原發(fā)性震顫的鑒別
Table 1 Differentiation between Parkinson’s disease and primary tremor

特征 帕金森病原發(fā)性震顫癥狀潛伏期6～12個月常常幾年家族史很少常見出現(xiàn)加重癥狀休息運動頻率3～6赫茲6～12赫茲動作形態(tài)卷曲伸屈起始發(fā)作方式單側(cè)雙側(cè)書寫不抖動、小字小體字大小正常但抖動酒精的反應(yīng)不改善改善身體受影響部位上下肢、下頜和嘴唇上肢、頭和聲音走路時步態(tài)的影響有沒有手足徐動,表情呆板有沒有

帕金森病與其他疾病的鑒別：帕金森病的發(fā)病年齡大多在50歲以后，而肝病或其他病因引起的震顫常見于較年輕的患者；藥物或低血糖等引起的震顫在去除原因后即明顯好轉(zhuǎn)；多系統(tǒng)萎縮常累及多個系統(tǒng)，病情持續(xù)加重且對治療帕金森病的藥物無效[4]。

3 治療

帕金森病的治療也可以分為四個階段逐步進行：

1)盡早物理治療和鍛煉。雖然不清楚物理治療(體療)對帕金森病的作用效果和機理，但在患者的身體功能和日常生活沒有明顯影響的情形下，物理治療和鍛煉，如跳舞、音樂、太極運動及專業(yè)的體療師協(xié)助等方式，認(rèn)為對保持身體功能和維持日常生活有明顯的積極作用[5]。

2)藥物治療?；颊叩娜粘Ｉ睢⑸鐣顒蛹肮ぷ鞯仁苡绊憰r開始使用藥物治療。通過阻斷多巴胺受體、增加腦組織中多巴胺濃度以達(dá)到改善癥狀、增強活動功能等。治療需要個體化，治療劑量從小劑量逐漸增加直至控制癥狀。常用的一線藥物有左旋多巴和卡比多巴的混合劑?？ū榷喟途哂休^強的外周多巴脫羧酶抑制劑，不易透過血腦屏障，與左旋多巴合用時，僅抑制外周多巴脫羧酶的活性，減少多巴胺在外周組織的生成，減輕其外周不良反應(yīng)，進而使進入中樞的左旋多巴增多，提高腦內(nèi)多巴胺的濃度，增強左旋多巴的療效。如果癥狀控制不佳，常常也加用多巴胺激動劑來增強多巴胺類藥物的濃度。為了穩(wěn)定藥物濃度，延長作用效果，也可使用左旋多巴和卡比多巴的長效混合劑，只是因其費用昂貴而限制了患者的使用機會[6]。多數(shù)藥物都有一定的藥物副反應(yīng)。如疲勞可以通過調(diào)整藥物劑量和用藥時間或者加用長效劑來緩解，對于消化道應(yīng)激反應(yīng)常通過調(diào)整飲食習(xí)慣，加用胃腸道保護劑如止嘔藥等來改善。服藥時要避免吃高蛋白類食品，以免減弱藥物效果。輔助藥物有金剛胺和抗膽堿能藥物，金剛胺是單胺類氧化酶抑制劑，常和左旋多巴聯(lián)合使用，可以減少左旋多巴產(chǎn)生的副作用?？鼓憠A能藥物如trihexyphenidyl(安坦)，常在左旋多巴表現(xiàn)耐受或無效時使用，但副作用大，如記憶力下降、口干、便秘和幻覺等。

3)無創(chuàng)性非藥物治療。當(dāng)藥物劑量達(dá)到一定劑量時，無創(chuàng)性非藥物治療通常是專家的優(yōu)先選擇，BOND教授等[7]團隊利用聚焦超聲的熱消融原理治療帕金森病已取得明顯效果，患者在接受聚焦超聲治療后半小時內(nèi)肢體震顫明顯改善，癥狀改善后藥物治療逐漸減量。

4)手術(shù)治療。常用的仍然是深部腦刺激術(shù)(DBS)和正在開展的無創(chuàng)手術(shù)磁波刀。深部腦刺激術(shù)，這種手術(shù)往往在患者不能耐受藥物治療或長期使用藥物后產(chǎn)生耐受無效時進行。將設(shè)備中含有電極的部分插入下丘腦核或蒼白球，對以震顫為主的患者更要將電極端插入腹側(cè)丘腦間核，刺激發(fā)生器像起搏器一樣置于鎖骨下皮內(nèi)，通過調(diào)整參數(shù)進行操控。該手術(shù)是有創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)效果因人而異，手術(shù)后常伴有神經(jīng)精神創(chuàng)傷和語言認(rèn)識障礙等。

磁共振引導(dǎo)下的聚焦超聲刀(也稱磁波刀)。磁波刀作為無創(chuàng)精準(zhǔn)醫(yī)療的一項新技術(shù)，融合了核磁共振高分辨成像的精準(zhǔn)定位、活體實時測溫技術(shù)及高強度聚焦超聲技術(shù)，以無創(chuàng)的方式對目標(biāo)組織進行熱消融。在核磁共振引導(dǎo)下利用聚集超聲克服熱效應(yīng)對顱骨和腦的影響情形下，對大腦黑質(zhì)的變性神經(jīng)元產(chǎn)生作用，破壞疾病對多巴胺釋放的抑制，以達(dá)到精準(zhǔn)的毀損和治療目的[8]。近來美國的ELIAS教授在聚焦超聲刀治療肢體震顫中，不僅對原發(fā)性震顫取得了明顯效果，也在帕金森病治療中取得了可喜的成績[9-10]，目前兩種疾病的聚焦超聲治療均已獲得美國FDA的批準(zhǔn)。

4 診斷與治療展望

隨著藥物和生物技術(shù)的進步，帕金森病的診斷和治療方法也在改善和增加。在實驗診斷方面， COCCO等[11]用免疫組化方法測定鼠腦的黑質(zhì)和人血漿中的VGF(血管生長因子)，發(fā)現(xiàn)其表達(dá)減少。SATOKO等[12]用單光子發(fā)射掃描(SPECT)來追蹤多巴胺受體轉(zhuǎn)運情況，發(fā)現(xiàn)在巴金森病患者多巴胺吸收率明顯減少，這可能給帕金森病的早期診斷提供了新的證據(jù)。治療方面，如物理治療在疾病早期的應(yīng)用原理仍需進一步探討，以求得到更有效準(zhǔn)確的體療方法。藥物方面長效和聯(lián)合用藥可以用來維持持續(xù)的有效濃度或增強藥效，減少單一用藥的副反應(yīng)和防止用藥間歇期癥狀反彈等，使癥狀得到有效而更穩(wěn)定的控制。放射治療盡管存在副作用，但多靶點精準(zhǔn)放療正在作為新的手段進行嘗試。DAGAN M等[13]用放射治療對有步態(tài)僵硬的巴金森病患者進行多靶點精準(zhǔn)治療，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人走路明顯好轉(zhuǎn)。在無創(chuàng)性或顯微式手術(shù)方面還有很大空間，磁共振導(dǎo)引下的聚焦超聲的應(yīng)用給擔(dān)心藥物無效和手術(shù)創(chuàng)傷的患者帶來了希望。其他如腦刺激裝置的改善和顯微手術(shù)技術(shù)的改良也將為減少創(chuàng)傷和感染以及在必要的情況下重復(fù)手術(shù)贏得機會。