以多形紅斑為主要表現(xiàn)的梅毒合并HIV感染一例

柳夢(mèng)婷 李 卉 楊 森

臨床資料患者，男，20歲。1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因軀干及四肢皮膚出現(xiàn)邊界清楚的紅斑、丘疹，瘙癢明顯，伴全身乏力及發(fā)熱，最高體溫達(dá)40℃。20天前患者皮疹較前加重，局部糜爛滲出、覆有較厚痂皮。我科曾以“多形紅斑、發(fā)熱待查”予以抗過敏及抗感染治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊呒韧心?男性行為史。

體格檢查：BP 102/50 mmHg，P 120次/分，R 23次/分，T 39℃，食欲差，中等身材，精神差。雙側(cè)腋窩可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬、活動(dòng)性稍差。余系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況:頭面部、軀干、四肢及掌跖部可見彌漫分布、邊界清楚的紅色綠豆至黃豆大斑丘疹(圖1a、1b)，局部融合，部分皮損上有水皰、血皰，呈靶形損害，少數(shù)糜爛破潰并結(jié)較厚痂皮、其上有少量鱗屑附著(圖2)?？谇火つぜ吧称黟つの词芾邸?/p>

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 4.19×109/L，中性粒細(xì)胞64.1%，淋巴細(xì)胞29.9%，單核細(xì)胞5.2%，血紅蛋白115 g/L。梅毒血清學(xué)檢查：RPR滴度 (1∶1024)，TPPA(+)。HIV初篩(+)；HIV抗體:陽(yáng)性(免疫印跡法)。T細(xì)胞亞群：CD3(+)71.6%，CD4(+)/CD8(+)0.76(流式細(xì)胞儀計(jì)數(shù))(正常范圍：1.02～1.95)。肺部及上腹部CT提示未見明顯異常。皮膚組織病理示(右下肢大腿部)：表皮壞死，表皮下水皰形成；真皮肉芽腫性炎(圖3a、3b)；汗腺(圖3c)及真皮深層血管(圖3d)周圍有大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分區(qū)域可見漿細(xì)胞。

診斷: HIV感染；二期梅毒。治療:入院后予以琥珀氫考100 mg日2次，靜滴3天后緩慢減量至停藥，芐星青霉素240萬(wàn)U肌注1次，同時(shí)予以頭孢替安抗感染，調(diào)節(jié)免疫、營(yíng)養(yǎng)支持、保護(hù)性皮膚護(hù)理等對(duì)癥支持治療，1周后體溫降至正常、皮疹較前好轉(zhuǎn)。因患者主訴注射芐星青霉素后局部肌肉疼痛不適，調(diào)整原驅(qū)梅方案為頭孢曲松鈉2 g靜滴，日1次，共10天，治療5天后皮疹基本消退(圖1c、1d)。后失訪。

圖11a、1b：治療前患者軀干部及小腿部位的皮損;1c、1d：治療后患者軀干部及小腿部位的皮損圖2右下肢小腿皮損

圖33a、3b：表皮壞死，表皮下水皰形成；真皮肉芽腫性炎(HE，×40;×100)；3c、3d：汗腺及真皮深層血管周圍有大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分區(qū)域可見漿細(xì)胞(HE,×400;×400)

討論本例患者周身皮疹伴全身乏力、發(fā)熱不適1個(gè)月，結(jié)合患者體格檢查、影像學(xué)資料以及實(shí)驗(yàn)室檢查，可明確診斷為二期梅毒合并HIV感染。HIV和梅毒主要都是通過性接觸而傳播，所以HIV伴發(fā)梅毒感染者并不少見，但是以多形紅斑為皮膚表現(xiàn)，同時(shí)合并梅毒的HIV感染患者罕見。該患者皮損特點(diǎn)如下：①皮疹呈多形性，可有紅斑、丘疹、斑丘疹、水皰、血皰，局部可見同心圓狀靶形皮損，融合后形成地圖樣；②皮膚受累面積大；③皮疹持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；④口腔及生殖器黏膜未受累。

HIV和梅毒的共同感染是一個(gè)重大的公眾衛(wèi)生問題。近年來(lái)，在加強(qiáng)艾滋病防治干預(yù)的同時(shí)，由于人們對(duì)艾滋病的恐懼降低和性接觸頻率的增加，梅毒在HIV感染者中的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。HIV與梅毒之間存在協(xié)同關(guān)系，梅毒可增加HIV的病毒載量，減少HIV感染者的CD4(+)細(xì)胞計(jì)數(shù)，增加HIV傳播和獲得的風(fēng)險(xiǎn)；而HIV感染則可影響梅毒的臨床表現(xiàn)、診斷、疾病進(jìn)展和治療反應(yīng)，特別是在嚴(yán)重免疫缺陷的情況下，梅毒的表現(xiàn)可能更加嚴(yán)重或不典型[1,2]。合并HIV感染的二期梅毒患者的多形紅斑表現(xiàn)非常罕見。目前國(guó)外報(bào)道了一例類似的病例，該患者以全身性紅斑、斑塊為特征，余無(wú)特殊表現(xiàn)，予以芐星青霉素治療后皮疹消退[3]。艾滋病患者在使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物和抗感染藥物治療期間，應(yīng)警惕藥物導(dǎo)致多形紅斑的可能，嚴(yán)重者可出現(xiàn)危及生命的史蒂文斯-約翰遜綜合征(SJS)與中毒性表皮壞死松解癥(TEN)[4]。已有少數(shù)文章報(bào)道了二期梅毒呈現(xiàn)多形紅斑樣表現(xiàn)，但尚沒有因梅毒感染導(dǎo)致反應(yīng)性多形紅斑的報(bào)道[5]。本案例展示了非常罕見的二期梅毒的臨床和組織學(xué)表現(xiàn)，并強(qiáng)調(diào)了梅毒可能有多種表現(xiàn)的事實(shí)，尤其是在HIV感染患者中。

一旦確診合并感染梅毒，HIV感染者與未感染HIV的人群的治療方案是相同的，芐星青霉素G(每周肌肉注射240萬(wàn)U，連續(xù)3周)仍是治療的首選藥物[2]。