孕婦能接種流感疫苗嗎

田地

又到流感肆虐的時(shí)節(jié)，孕婦能否接種流感疫苗和其他疫苗一直困擾著人們。令人欣慰的是，最近加拿大和美國的研究人員在《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）發(fā)表的一項(xiàng)研究報(bào)告稱，孕期女性接種2009年流行的H1N1豬流感疫苗或與后代早期健康問題之間并無關(guān)聯(lián)。

文章得出結(jié)論，懷孕期間接種流感疫苗對于母親和后代都是安全的。這個(gè)消息可能讓有些人難以理解，甚至感到不安。孕婦也可以接種疫苗嗎？有沒有搞錯(cuò)？按照傳統(tǒng)或不成文規(guī)則，為了保護(hù)孕婦和孩子，即便孕婦患病也不會(huì)讓她們服藥，否則，影響的就是母嬰兩代人。

實(shí)際上，這是生物醫(yī)學(xué)中的一個(gè)悖論，孕婦也會(huì)患病，當(dāng)然需要包括服藥在內(nèi)的各種治療；但是由于擔(dān)心傷害孕婦，藥物研發(fā)時(shí)幾乎沒有孕婦參加，因而大多數(shù)藥物無法確認(rèn)孕婦使用是否安全。因此，孕婦生病時(shí)，一般都不敢用藥，從而導(dǎo)致“無藥可用”，即便是感冒，孕婦也不敢使用其他人可用的抗感冒藥，更不用說疫苗了。

沙利度胺造成的“海豹兒”

孕婦不能用藥和使用疫苗的原因比較容易理解，是為了保護(hù)胎兒，擔(dān)心藥物分子影響胎兒發(fā)育。人類歷史上的確有過一場因用藥不當(dāng)導(dǎo)致的巨大災(zāi)難，它就是由沙利度胺（也稱反應(yīng)停）造成的“海豹兒”事件。

1953年，瑞士諾華制藥的前身Ciba藥廠首先合成了反應(yīng)停，用以抗菌。但是藥理試驗(yàn)表明，反應(yīng)停沒有任何抑菌活性，于是Ciba放棄了對它的進(jìn)一步研究。后來，一家德國藥廠Chemie Grünenthal接手了反應(yīng)停的研究工作，發(fā)現(xiàn)其不僅具有一定的鎮(zhèn)靜催眠作用，還能夠顯著抑制孕婦的妊娠反應(yīng)（如止吐）。1957年10月，反應(yīng)停正式投放歐洲市場。

之后的幾年，災(zāi)難降臨。研究者發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)停會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形，最典型的就是海豹肢癥。患有這種疾病的胎兒發(fā)育不全，四肢短得就像海豹的鰭足，生下“海豹兒”的產(chǎn)婦都曾經(jīng)服用過反應(yīng)停。到1960年，歐洲和加拿大已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了8000多名“海豹兒”。

為什么會(huì)出現(xiàn)如此重大的醫(yī)療事故呢？其實(shí)，反應(yīng)停上市前做過嚙齒動(dòng)物試驗(yàn)，并沒有發(fā)現(xiàn)問題，但沒有進(jìn)行靈長類動(dòng)物和人類的孕婦試驗(yàn)。當(dāng)時(shí)距離二戰(zhàn)結(jié)束僅僅十幾年，納粹曾在戰(zhàn)爭中用人進(jìn)行活體試驗(yàn)，給人類帶來了極深的集體創(chuàng)傷。在二戰(zhàn)結(jié)束后的1946年，《倫堡法典》成為人體試驗(yàn)的國際準(zhǔn)則。該法典要求研究者避免對人在肉體上和精神上造成痛苦和創(chuàng)傷，事先預(yù)測到可能發(fā)生死亡或殘廢的試驗(yàn)一律不得進(jìn)行。因此，在這樣的準(zhǔn)則下，誰也不敢、也不愿意冒險(xiǎn)招募孕婦進(jìn)行試驗(yàn)。

反應(yīng)停在嚙齒動(dòng)物體內(nèi)和靈長類動(dòng)物及人體內(nèi)的代謝路徑是不同的。靈長類動(dòng)物和人類體內(nèi)有一種把反應(yīng)停轉(zhuǎn)化成有害異構(gòu)體的酶，在懷孕初期（孕期前三個(gè)月），即胎兒四肢形成時(shí)期，阻礙胎兒四肢生長。老鼠體內(nèi)沒有這種異構(gòu)體酶，因而反應(yīng)停不會(huì)危及老鼠胎兒。由于投放市場之前沒有對靈長類動(dòng)物和孕婦進(jìn)行試驗(yàn)，反應(yīng)停在使用中造成了巨大災(zāi)難。

從1961年11月起，反應(yīng)停在世界各國陸續(xù)被強(qiáng)制撤回，Chemie Grünenthal公司共賠償了1.1億德國馬克，并因此倒閉。幸運(yùn)的是，在美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）任職的弗蘭西斯·凱爾西負(fù)責(zé)審批反應(yīng)停進(jìn)入美國市場，他注意到反應(yīng)停對人有較好的催眠作用，但是對動(dòng)物的催眠效果并不明顯，提示人和動(dòng)物對這種藥物可能有不同的藥理反應(yīng)，因而延遲審批，要求做進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，美國的孕婦和胎兒沒有受到傷害。

反應(yīng)停事件后來催生了美國的《科夫沃-哈里斯修正案》，授權(quán)FDA要求新藥上市前證明其安全和有效（包括人體試驗(yàn)），而且市場上已有的藥品也必須通過同樣嚴(yán)格的科學(xué)檢驗(yàn)。但是，這個(gè)要求其實(shí)只是體現(xiàn)在藥物和疫苗先對動(dòng)物試驗(yàn)，再對成年男性（較多）和女性（較少）進(jìn)行試驗(yàn)，孕婦根本就不會(huì)被納入藥物和疫苗試驗(yàn)的范疇。

1990年，美國對女性的保護(hù)進(jìn)一步升級。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）成立了女性健康研究辦公室（ORWH），提出要在藥物和疫苗研發(fā)中對女性進(jìn)行更多的保護(hù)。于是，在國會(huì)中關(guān)于女性問題的會(huì)議、女性健康促進(jìn)團(tuán)體和NIH的科學(xué)家們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)將女性排除在臨床研究之外，以便更好地保護(hù)女性。

同樣用藥 男女差別卻不小

把女性排除在藥物和疫苗研發(fā)之外的另一個(gè)重要原因是，女性有特殊的生理周期—月經(jīng)，連類靈長類動(dòng)物，如猴子等，也是如此。同時(shí)，兩性除了在解剖、生理上有差異外，在腎功能、肝臟代謝等方面也有不同，而且女性與男性在體重、肌肉、脂肪含量上也有差異，所以，在科研中考慮這些差異而設(shè)計(jì)試驗(yàn)并進(jìn)行研究會(huì)相當(dāng)費(fèi)事、費(fèi)時(shí)且成本高昂，與其如此，不如簡單地一律或大部分用男（雄）性進(jìn)行研究。

然而，沒有女性參與的研究所研發(fā)出的藥物和疫苗顯然對男女的效果是不一樣的。一些藥物可能對男性更有效，對女性的效果很一般，甚至無效，或者與男性相比，女性用同一劑量的同一種藥，副作用可能更大。這樣的情況在現(xiàn)實(shí)中大量存在。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，他汀類降脂藥對男性更有效。女性患上心臟病的年齡大多晚于男性，因此他汀類藥物的研究對象大多是男性。臨床發(fā)現(xiàn)，女性服用他汀類藥物降低心臟病和卒中風(fēng)險(xiǎn)的效果不如男性。

女性對某些止痛藥，如阿片類止痛藥（可待因類止痛藥）會(huì)獲得比男性更強(qiáng)的止痛作用，因此女性服用劑量應(yīng)降低。原因在于，男女代謝這類藥物存在差異。但是，此前的劑量指導(dǎo)建議大部分是根據(jù)男性研究的結(jié)果，直到后來發(fā)現(xiàn)了這種差異，才要求女性服用這類藥物時(shí)要比男性劑量少30%～40%。