益氣活血方治療惡性腫瘤深靜脈血栓60例療效觀察

黃柳柳 高紅芳

上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，上海200090

惡性腫瘤患者合并下肢深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率為1%～11%，而且血栓脫落后能夠形成肺栓塞，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心源性休克甚至猝死，遠(yuǎn)期危害可導(dǎo)致血栓形成后綜合癥，因此在臨床中應(yīng)給予高度重視。目前的華法令治療存在一定副作用和較高的復(fù)發(fā)率，對維持治療的探討，國內(nèi)研究甚少。我科自2016 年10 月～2017 年9 月，采用益氣活血法治療惡性腫瘤患者下肢深靜脈血栓取得了比較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月～2017 年9 月門診及住院病例共60 例作為觀察對象，均為惡性腫瘤并發(fā)下肢深靜脈血栓的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組中男13 例，女17 例，年齡41 ～67 歲，平均（58.3±8.3）歲，病程2 ～57 個(gè)月，平均（24.53±16.56）個(gè)月。對照組中男14 例，女16 例，年齡40 ～70 歲，平均（57.8±8.7）歲，病程6 ～68 個(gè)月，平均（32.30±18.09）個(gè)月。兩組病例在年齡、性別、病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 按照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管病專業(yè)委員會(huì)1995 年制定的《下肢深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]。所有病例均排除急性動(dòng)脈栓塞、急性淋巴管炎、丹毒、原發(fā)性盆腔腫瘤、小腿損傷性血腫、小腿纖維組織炎等疾病，均用超聲多普勒確診。

1.2.2 分級標(biāo)準(zhǔn) 本次研究以Villalta 評分作為分級標(biāo)準(zhǔn)[2]。Villalta 評分通過5項(xiàng)癥狀（疼痛、痙攣、沉重感、瘙癢、感覺異常）和6項(xiàng)臨床體征（脛前水腫、皮膚潮紅、皮膚色素沉著、皮膚硬結(jié)、淺靜脈曲張、腓腸肌壓痛）及是否存在靜脈潰瘍對患者進(jìn)行評分，標(biāo)準(zhǔn)為無=0 分、輕=1 分、中=2 分、重=3 分。根據(jù)總評分分值，對深靜脈血栓形成后綜合征進(jìn)行分級，＜5 分為無，即不診斷為深靜脈血栓形成后綜合征，5 ～9 分為輕度，10 ～14 分為中度，＞14分為重度。而一旦出現(xiàn)潰瘍，無論評分多少，均診斷為重度。

1.3 治療方法

兩組均采用低分子肝素鈉4250IU，皮下注射，每24 小時(shí)1 次，連用3 個(gè)月。治療組加服益氣活血中藥：生黃芪30g，當(dāng)歸、桃仁、地龍各10g，川芎6g，丹參、茯苓、豬苓各30g；常見加減如下：發(fā)熱者加金銀花10g，連翹15g；紅腫者加紫花地丁、天花粉各15g；痛甚者加乳香、沒藥各10g。水煎服，每天2 劑，2 周為1 療程，持續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候評分 于治療前、治療結(jié)束時(shí)各觀察記錄1 次。

1.4.2 Villalta 評分法 于治療前、治療結(jié)束時(shí)各觀察記錄1 次

1.4.3 D-二聚體 于治療前、治療結(jié)束時(shí)各檢測記錄1 次。

1.4.4 肢體圍差 于治療前、治療后，在膝上及膝下各觀察記錄1 次。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)臨床證候改善：參照《中藥新藥治療下肢靜脈血檢的臨床研究指導(dǎo)原則》，根據(jù)治療前后臨床癥狀積分變化情況判定[3]。顯效：治療后積分比治療前積分減少≥70%。有效：治療后積分比治療前積分減少＜70%且≥30%。無效：治療后積分比治療前積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候療效比較

兩組治療前后比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候療效比較

2.2 兩組治療前后Villalta評分比較

兩組治療后評分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；兩組治療后組間比較，治療組Villalta 評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。見表2。

表2 兩組治療前后Villalta評分比較（，分）

表2 兩組治療前后Villalta評分比較（，分）

2.3 兩組治療前后D-二聚體比較

兩組治療后D-二聚體均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；兩組治療后組間比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表3。

表3 兩組治療前后D-二聚體比較 ± s，ng/mL）

表3 兩組治療前后D-二聚體比較 ± s，ng/mL）

2.4 兩組治療前后肢體圍差比較

兩組治療后膝上周徑差、膝下周徑差均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；治療組膝上周徑差、膝下周徑差治療后均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表4。

表4 兩組治療前后肢體圍差比較（± s，cm）

表4 兩組治療前后肢體圍差比較（± s，cm）

3 討論

惡性腫瘤有易發(fā)生血液凝固的傾向，據(jù)報(bào)道[4]60%的惡性腫瘤患者呈高凝狀態(tài)。所以深靜脈血栓（deep venous thrombosis ，DVT）是惡性腫瘤特別是晚期癌癥患者常見并發(fā)癥。尸體解剖發(fā)現(xiàn)至少50%的癌癥患者合并有DVT。其主要危害是血栓脫落后形成肺栓塞，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心源性休克甚至猝死，遠(yuǎn)期危害可導(dǎo)致血栓形成后綜合癥，因此在臨床中應(yīng)給予高度重視。目前，臨床上對于深靜脈血栓尚缺乏理想的預(yù)防方法，常規(guī)方法更多的以藥物和（或）機(jī)械預(yù)防措施為主，這種方法雖然能夠降低靜脈血栓發(fā)生率，但是長期療效欠佳，治療預(yù)后較差[5-8]。

目前對惡性腫瘤合并深靜脈血栓（DVT）的維持治療的探討，國內(nèi)研究甚少。臨床上對于深靜脈血栓尚缺乏理想的治療方法，常規(guī)藥物雖然能夠改善患者癥狀，但是長期療效欠佳，治療預(yù)后較差[9-10]。

惡性腫瘤深靜脈血栓屬于中醫(yī)“股腫”范疇。明代《景岳全書》提出，下肢靜脈血栓形成是“氣凝血聚為患是也”，治療以“行氣和血”為主。清代唐容川所著的《血證論》提出“宜化去瘀血，消利腫脹”“有瘀血腫痛者，宜消瘀血”“瘀血消散，則痛腫自除”的基本治療方法[11-13]。我們根據(jù)腫瘤的病因病機(jī)，認(rèn)為氣血瘀滯是腫瘤發(fā)病最主要的病因，而合并有深靜脈血栓的惡性腫瘤患者，正氣素虛，氣血不足，氣機(jī)不暢，血行不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀，而血瘀日久，又進(jìn)一步加重氣血虧虛和氣機(jī)不暢。且氣行不暢則無以行水，水濕內(nèi)停，又進(jìn)一步加重瘀血積聚，最后形成血栓，出現(xiàn)腫脹疼痛。故治療以益氣活血、滲水利濕為主要措施。擬定益氣活血方，方中以生黃芪大補(bǔ)元?dú)?，?dāng)歸養(yǎng)血活血，桃仁、川芎、丹參、地龍活血祛瘀，通行經(jīng)絡(luò)，茯苓、豬苓淡滲利濕。全方益氣活血，滲水利濕，攻補(bǔ)兼施。如有發(fā)熱者加金銀花、連翹；紅腫者加紫花地丁、天花粉；痛甚者加乳香、沒藥。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀類中藥如當(dāng)歸、地龍等通過促進(jìn)纖維蛋白溶解、抑制血小板聚集、改善微循壞、降低血液點(diǎn)稠度等途徑改善血液的高點(diǎn)狀態(tài)，使腫瘤轉(zhuǎn)移杜內(nèi)新生的毛細(xì)血管退化及提高其免疫力，同時(shí)活血化瘀中藥可以通過改變?nèi)こ矶群脱“宓木奂柚拱┘?xì)胞對血管壁的穿透作用，從而發(fā)揮阻止癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的作用[14-15]。

從研究結(jié)果可以看出，益氣活血方聯(lián)合低分子肝素鈉治療惡性腫瘤合并深靜脈血栓患者，不僅能夠降低患者Villalta 評分，減輕下肢水腫，降低D-二聚體水平，減少血栓形成，還能改善其中醫(yī)證候積分，提高生活質(zhì)量，療效優(yōu)于單用低分子肝素鈉，且安全性好，值得進(jìn)一步探討。