鈍針穿刺內(nèi)瘺技術(shù)應(yīng)用于血液透析患者的護(hù)理體會

李 冰 歐淑貞 晏 倩 葉建珍

廣東省東莞市黃江醫(yī)院血液透析中心，廣東東莞 523750

據(jù)國內(nèi)外指南與專家共識表明，自體動靜脈內(nèi)瘺是行血液透析治療的患者的首選透析通路[1]，被稱為維持血液透析患者的“生命線”。內(nèi)瘺的成功穿刺可以令患者血流量保持充足，是確保透析充分的基礎(chǔ)[2]。內(nèi)瘺具有一定的使用期限，其期限的長短取決于手術(shù)技巧、血管條件等[3]，其中內(nèi)瘺的穿刺方法是關(guān)鍵因素之一，不恰當(dāng)?shù)拇┐虝黾觾?nèi)瘺血管的損傷，導(dǎo)致血管瘤、狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率提高，從而縮短內(nèi)瘺的使用壽命[4]。目前，動靜脈內(nèi)瘺的主要穿刺方法有繩梯法、區(qū)域法以及鈍針扣眼法，其中鈍針扣眼法越來越被臨床所廣泛應(yīng)用。鑒于此，本研究就鈍針穿刺內(nèi)瘺技術(shù)應(yīng)用于血液透析患者的效果展開如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017 年3 月～2019 年2 月期間于我院進(jìn)行血液透析的100 例患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析齡≥6 個月者；（2）經(jīng)倫理協(xié)會批準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有惡性腫瘤者；（2）內(nèi)瘺已感染者；（3）具有長期激素、免疫抑制劑藥物應(yīng)用史者。根據(jù)使用的穿刺法來將其分為繩梯法穿刺組（49 例）、鈍針穿刺組（51 例）。其中，繩梯法穿刺組男25 例，女24 例；年齡27 ～70 歲，平均（52.7±1.2）歲；疾病類型：高血壓腎病12 例，多囊腎9 例，慢性腎小球腎炎16 例，糖尿病腎病12 例。鈍針穿刺組男25 例，女26 例；年齡26 ～70 歲，平均（52.0±1.2）歲；疾病類型：高血壓腎病13 例，多囊腎8 例，慢性腎小球腎炎15 例，糖尿病腎病15 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

繩梯穿刺組患者予以繩梯法進(jìn)行穿刺，即選取患者兩條粗直的血管，根據(jù)其內(nèi)瘺的實(shí)際情況以繩梯式確定3 ～5個等距（0.5～1.0cm）排列的穿刺點(diǎn)；進(jìn)行透析穿刺時，順序依照近心段向遠(yuǎn)心段或從遠(yuǎn)心段至近心段穿刺；當(dāng)所有穿刺點(diǎn)已經(jīng)依照順序使用過1 次后，則重新回到第一個穿刺點(diǎn)開始新一輪。

鈍針穿刺組患者予以鈍針扣眼穿刺法進(jìn)行穿刺，即護(hù)士依據(jù)三同原則使用25mm 的16GJMS 穿刺銳針進(jìn)行穿刺，經(jīng)8 ～10 次皮下穿刺后形成完整的皮下隧道；在即將進(jìn)行下一次穿刺時首先使用碘伏消毒針眼兩遍，再用無菌生理鹽水紗塊外敷針眼10 ～20min，再用穿刺自帶的去痂器輕輕剔除針眼所覆蓋的血痂，再次碘伏消毒兩遍，然后再使用25mm 的16GJMS 穿刺鈍針沿隧道進(jìn)行穿刺；針尖斜面朝向上的方向進(jìn)針，針頭平緩在隧道中推進(jìn)；透析結(jié)束后，使用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，使用指壓方式進(jìn)行止血。告知患者在24h 內(nèi)保持穿刺點(diǎn)干燥，每日定時監(jiān)測患者的體質(zhì)量、血量與尿量，嚴(yán)格限制患者飲水；避免患者觸碰、刮蹭到創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究根據(jù)穿刺點(diǎn)滲血率、穿刺失敗率、疼痛視覺模擬（VAS）評分、透析間血流量、拔針按壓時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及護(hù)理滿意度評分來評估護(hù)理效果[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺點(diǎn)滲血率、穿刺失敗率比較

經(jīng)護(hù)理，鈍針穿刺組的穿刺點(diǎn)滲血率與穿刺失敗率均明顯低于繩梯穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者穿刺點(diǎn)滲血率、穿刺失敗率比較[n（%）]

2.2 兩組患者VAS評分、透析間流血量、拔針按壓時間以及護(hù)理滿意度評分比較

經(jīng)護(hù)理，鈍針穿刺組的VAS 評分明顯低于繩梯穿刺組，其護(hù)理滿意度評分明顯高于繩梯穿刺組，拔針按壓時間明顯短于繩梯穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組的透析間血流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分、透析間流血量、拔針按壓時間以及護(hù)理滿意度評分比較

表2 兩組患者VAS評分、透析間流血量、拔針按壓時間以及護(hù)理滿意度評分比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)護(hù)理，鈍針穿刺組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于繩梯穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

血液透析是終末期腎病患者進(jìn)行腎臟替代治療的重要手段，血管通路的質(zhì)量決定了透析質(zhì)量，是透析治療的基本保障[6]。但長期進(jìn)行血液透析的患者都需要面臨一個問題，即自身血管條件問題。繩梯穿刺法需要在病患有限的前臂距離內(nèi)每次呈繩梯狀更換穿刺點(diǎn)，雖然該方法相比區(qū)域法的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但對內(nèi)瘺血管的長度要求較高，因此具有一定的局限性[7]；同時，每次更換新的穿刺點(diǎn)會給患者帶來較大的疼痛，導(dǎo)致患者的依從性與舒適度較低[8]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)護(hù)理，鈍針穿刺組的穿刺點(diǎn)滲血率與穿刺失敗率均明顯低于繩梯穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；鈍針穿刺組的VAS 評分明顯低于繩梯穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；其護(hù)理滿意度評分明顯高于繩梯穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；拔針按壓時間明顯短于繩梯穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的透析間血流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；鈍針穿刺組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于繩梯穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這說明相比于繩梯法穿刺，鈍針穿刺技術(shù)具有更高的成功率與安全性，同時還可以顯著降低患者的疼痛感。這是因?yàn)殁g針穿刺法具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）傷害性低：鈍針的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)為不具有切割面的橢圓形針頭，因此在進(jìn)針過程中不會額外割傷隧道，能夠較好的保護(hù)血管穿刺點(diǎn)，令扣眼穿刺得以順利進(jìn)行[9]；同時，鈍針扣眼穿刺的每次穿刺方向、角度以及部位幾乎相同，長此以往即可在穿刺點(diǎn)、皮下以及血管間形成一條相對固定的通道，而鈍針則可順著隧道緩慢捻轉(zhuǎn)把針?biāo)腿胙?，因此對血管的損傷可降至最低，機(jī)體不易滲血[10]。（2）舒適度：鈍針穿刺給患者帶來的疼痛感明顯比繩梯法穿刺要低，既減輕了患者的痛苦，又避免了患者因疼痛而產(chǎn)生的體動，降低了血管意外刺破的幾率，進(jìn)而減少護(hù)患矛盾，增加了患者對治療的信任感[11]。（3）可操作性強(qiáng)：血管條件較差的患者，一但隧道成熟后改用鈍針扣眼法進(jìn)行穿刺，低年資的護(hù)理人員也可輕松完成穿刺，提高了穿刺的成功率[12]，對降低骨干護(hù)士的工作量，提高總體工作效率具有明顯效果。但需要注意的是，建議初次穿刺應(yīng)安排高年資的護(hù)士，并在3 個月內(nèi)固定同一名護(hù)士進(jìn)行穿刺，按病例記錄的穿刺點(diǎn)、穿刺角度、穿刺方向進(jìn)行，利于隧道形成[13-14]?？傊?，對于動靜脈內(nèi)瘺血管較短、充盈不佳或糖尿病、血管鈣化的患者，以及等待腎移植、對內(nèi)瘺美觀度具有不安的患者，扣眼穿刺法皆可成為首選。此外，日常需要指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)內(nèi)瘺自我護(hù)理知識，如透析當(dāng)天清晨以溫水清洗穿刺手臂以軟化血痂，透析結(jié)束后24h 內(nèi)保持針眼處干燥、清潔，如果有潮濕現(xiàn)象則應(yīng)立即用碘伏棉簽涂抹；囑咐患者不可私自剝除血痂，降低感染發(fā)生率[15]。護(hù)理人員還幫助患者掌握自身扣眼穿刺基本信息（如穿刺點(diǎn)位置、手臂擺放角度與姿勢等），如此一來患者可在穿刺時主動提供信息給每位穿刺者，讓不同穿刺者可以快速了解患者扣眼穿刺信息，便于操作的順利開展。

綜上所述，鈍針穿刺內(nèi)瘺技術(shù)在血液透析中的應(yīng)用可以顯著緩解患者治療期間的疼痛情況，有效保護(hù)血管，提高血液透析的安全性，進(jìn)而提高患者對護(hù)理的滿意度，因此建議將該法進(jìn)行臨床推廣。