負壓封閉引流術(shù)在急診治療四肢軟組織嚴重創(chuàng)傷的療效觀察

陳 眾( 沈陽急救中心 ， 遼寧 沈陽 110006 )

四肢創(chuàng)傷是臨床急診常見外傷性疾病，通常伴有皮膚、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)等損傷，具有傷性嚴重、涉及面大、合并感染等特點，可危及到肢體功能和生命安全[1-2]。傳統(tǒng)治療以清除創(chuàng)面污染、控制感染、促進創(chuàng)面愈合為主要原則，由于創(chuàng)面在Ⅰ期難以閉合，反復換藥容易引起繼發(fā)性感染，因創(chuàng)面愈合緩慢而導致治療難度加大和治療周期延長，對患者的身心健康造成嚴重影響[3-4]。本次研究著重觀察分析在四肢軟組織創(chuàng)傷治療過程中采用VSD的臨床應用效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機選取本院2017年10月-2018年10月收治的四肢軟組織創(chuàng)傷患者90例作為本次研究的對象，按照治療方法將患者分為2組，對照組45例患者中男性23例，女性22例；年齡23-75歲，平均年齡(46.5±6.3)歲；受傷時間1-16小時，平均(7.3±1.5)小時；受傷原因：20例交通事故傷，7例機械軋傷，8例重物砸傷，6例高處墜落傷，4例其它；受傷部位：16例上肢，29例下肢中6例足部，7例踝部，9例小腿，7例大腿；合并粉碎性骨折5例，橫斷型骨折21例，長斜型骨折11例，螺旋型骨折8例。觀察組45例患者中男性22例，女性23例；年齡22-76歲，平均年齡(46.6±6.4)歲；受傷時間1-18小時，平均(7.6±1.7)小時；受傷原因：21例交通事故傷，6例機械軋傷，9例重物砸傷，5例高處墜落傷，4例其它；受傷部位：15例上肢，30例下肢中7例足部，6例踝部，8例小腿，9例大腿；合并粉碎性骨折4例，橫斷型骨折22例，長斜型骨折12例，螺旋型骨折7例。2組間基本資料比較不存在明顯差異(P>0.05)，2組對象之間可以比較。

2 方法:對照組治療方法如下：徹底清除創(chuàng)傷面異物和壞死組織，如果創(chuàng)面感染嚴重，深部存在壞死組織空隙，則徹底清除深部壞死組織，修復損壞的血管、神經(jīng)、肌腱等，并給予抗感染治療。如果存在骨骼損傷，在處置表層皮膚組織后予以復位固定。然后在創(chuàng)口中放置引流條，用紗布及棉墊包扎創(chuàng)傷部位。觀察組治療方法如下：(1)采用VSD治療所用材料。采用山東創(chuàng)康生物科技有限公司生產(chǎn)的VSD專用敷料，主要成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料，規(guī)格為10.0×10.0×0.5cm，或10.0×20.0×0.5cm，內(nèi)含2條長30cm兩側(cè)有多個孔洞的硬質(zhì)塑料引流管，及“Y”字型三通接頭；面積為20.0×30.0cm的單向透明粘貼膜；VSD專用持續(xù)吸引裝置。(2)治療方法。①清創(chuàng)手術(shù)：采用局部麻醉起效后擴張創(chuàng)傷面充分暴露死腔，按照清創(chuàng)手術(shù)操作規(guī)程徹底清除創(chuàng)面異物和壞死組織，最大限度保留健康、有生機的組織，有利于預后肢體功能的恢復正常及肢體外觀的完整性。仔細觀察肌腱、血管、神經(jīng)、骨骼等損傷情況，對骨折部位進行復位，盡可能恢復肢體的正常力線，糾正骨折成角、旋轉(zhuǎn)畸形等，采用克氏針、鋼絲及外固定支架等對骨折部位進行有限度臨時性固定。根據(jù)肌腱、血管、神經(jīng)等受損傷情況進行Ⅰ期修復治療，如果存在皮膚大面積撕脫，可將其削薄后回植原處；如果存在肌腱、血管、神經(jīng)、骨骼等外露，可采用周圍局部筋膜或肌肉對其進行覆蓋。②創(chuàng)面封閉：根據(jù)創(chuàng)面的大小和形狀對VSD敷料進行設(shè)計、剪裁后對創(chuàng)面進行覆蓋，對于面積較大的創(chuàng)面可采用串聯(lián)法連接敷料，以確保其能夠完全覆蓋創(chuàng)面，覆蓋時避免敷料與血管、神經(jīng)發(fā)生直接接觸，采用3-0縫合線連接敷料，并與創(chuàng)面周圍皮膚進行縫合。將引流管直接從周圍正常皮膚開口穿出，或從創(chuàng)口引出，引流管的放置以確保其密封為原則。引流管放置妥當后用生理鹽水清洗創(chuàng)面周圍皮膚，清除壞死的角質(zhì)層，用75%的醫(yī)用乙醇擦拭創(chuàng)面周圍大于創(chuàng)面邊緣2cm的正常皮膚。采用單向透明粘貼膜從無引流管一側(cè)的正常皮膚開始粘貼，粘貼到引流管時對其進行包繞，確保完全包裹密封住引流管。如果粘貼膜長度不夠可采用“疊瓦法”進行連接，下一張粘貼膜要與上一張重疊約2mm，超出引流管的多余部分用手對揑成系膜狀，防止引流管松動和泄漏，用粘貼膜將引流管穿出創(chuàng)面皮膚處進行密封，其范圍應當大于創(chuàng)面與正常皮膚邊緣2mm。將所有引流管使用“Y”字型三通接頭合并成1個引流端口，連接到VSD專用持續(xù)吸引裝置，維持吸引負壓在60-80kPa，啟動裝置后創(chuàng)面內(nèi)的氣體和液體迅速流出，覆蓋在創(chuàng)面上的敷料出現(xiàn)塌陷，密封的創(chuàng)面內(nèi)無積氣和積液，敷逐漸變硬，提示密封引流成功。如果負壓吸引后敷料無塌陷，表明密封不成功，應當仔細檢查后重新進行密封。③術(shù)后處置：術(shù)后對負壓吸引裝置運行情況進行密切觀察，仔細檢查連接固定是否穩(wěn)妥，敷料和引流管密封是否良好，觀察并記錄引出液體的顏色、性狀和體量，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，及時采取有效措施進行處置。術(shù)后按照常規(guī)給予廣抗生素、甘露醇和低分子右旋糖酐進行抗感染治療。術(shù)后5-7天即可拆除敷料，觀察創(chuàng)面愈合情況，如果無炎癥、肉芽生長情況良好，可直接進行縫合創(chuàng)面、植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移等修復。如果創(chuàng)面仍有較多分泌物、肉芽生長情況不理想，創(chuàng)面無法正常愈合，則應再次進行VSD治療，直至創(chuàng)面完全符合修復指征。

3 觀察指標[5]：(1)換藥次數(shù)、清創(chuàng)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間等相關(guān)指標。(2)創(chuàng)面感染發(fā)生率。(3)臨床治療效果，痊愈：創(chuàng)面完全愈合且皮膚完好；有效：創(chuàng)面愈合情況良好，有新肉芽形成，分泌物明顯減少；無效：創(chuàng)面未能正常愈合，有大量分泌物溢出。

4 數(shù)據(jù)處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析處理，計數(shù)資料用x2檢驗；計量資料以t檢驗；2組間比較差異以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 2組相關(guān)治療指標的比較：觀察組的換藥次數(shù)、清創(chuàng)時間、創(chuàng)面愈合時間和住院時間等相關(guān)治療指標明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，統(tǒng)計結(jié)果詳見表1。

表1 2組相關(guān)治療指標比較

5.2 2組感染發(fā)生率對比：對照組共發(fā)生創(chuàng)面感染7例，發(fā)生率為15.56%；觀察組共發(fā)生創(chuàng)面感染1例，發(fā)生率為2.22%。觀察組的創(chuàng)面感染發(fā)生率明顯低于對照組(x2=4.939，P=0.026<0.05)。

5.3 2組臨床療效對比：觀察組的臨床治療總有效率明顯高于對照組(x2=5.414，P=0.020<0.05)，統(tǒng)計結(jié)果詳見表2。

表2 2組臨床療效比較(n，%)

討 論

在臨床上常規(guī)治療四肢軟組織嚴重創(chuàng)傷需要先對受傷部位進行清創(chuàng)，清除創(chuàng)傷面的異物和壞死組織、消除炎癥后再根據(jù)創(chuàng)面愈合情況進行植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等2期修復手術(shù)。由于軟組織受到嚴重創(chuàng)傷后創(chuàng)腔內(nèi)會產(chǎn)生大量的分泌物，其壞死組織可形成炎癥因子和細菌毒素，為細菌的生長繁殖提供理想的場所。因此傳統(tǒng)治療采用引流技術(shù)清除創(chuàng)腔內(nèi)的分泌物質(zhì)，以減少感染源，降低發(fā)生感染的風險，促進創(chuàng)面愈合。但是由于引流管為點狀放置并處于自然引出狀態(tài)，無法有效、徹底地清除創(chuàng)腔內(nèi)的所有分泌物質(zhì)，因而出現(xiàn)反復感染的現(xiàn)象，需要重復清除、用藥消除炎癥，使得治療難度增大、治療時間延長，給患者造成了較大的2次創(chuàng)傷和痛苦[6-7]。因此，采用正確的治療方式進行科學合理的引流技術(shù)，能夠有效預防感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進創(chuàng)面盡快愈合。負壓封閉引流術(shù)(VSD)是由Fleischmann創(chuàng)立并用于臨床，經(jīng)過大量的臨床研究表明，該項技術(shù)的應用能夠有效保護創(chuàng)面、清除創(chuàng)腔內(nèi)的分泌物、預防感染并促進創(chuàng)面愈合[8-9]。其臨床病理機制為：采用敷料完整覆蓋密封清除、消炎后的創(chuàng)面組織，降低因細菌引起繼發(fā)性感染的風險；采用面狀均勻分布引流管，通過持續(xù)負壓吸引出創(chuàng)腔內(nèi)的分泌物、壞死組織、炎癥因子和細菌毒素，充分保證了創(chuàng)面的清潔，減少了創(chuàng)腔內(nèi)細菌的生長繁殖，消除了細菌賴以生存的溫床[10]。采用VSD技術(shù)治療可以有效地改善創(chuàng)面的微循環(huán)狀況及組織內(nèi)微小血管的密度，促進血管內(nèi)皮細胞和成纖維細胞的增殖，血液循環(huán)和肉芽的生長，消除創(chuàng)面組織水腫狀況。同時由于采用半透明生物膜進行封閉處理，創(chuàng)面可保持濕潤狀態(tài)，避免了創(chuàng)面組織出現(xiàn)脫水、壞死的情況，有利于促進創(chuàng)面盡快愈合[11-12]。本次研究結(jié)果充分顯示，與常規(guī)治療方法相比較，負壓封閉引流術(shù)在急診四肢軟組織嚴重創(chuàng)傷治療過程中，能夠有效控制感染的發(fā)生風險，對于促進創(chuàng)面盡快愈合、縮短治療周期、改善預后狀況具有非常顯著的臨床應用效果。