膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期開始功能鍛煉對下肢功能及力線改變的影響研究*

馬曉丹 陳堅鋒 潘耀成 張靜玲 余文紅 區(qū)錦霞 趙 梅 萬康明( 佛山市中醫(yī)院骨九科 ， 廣東 佛山 528000 )

隨著假體設(shè)計的不斷完善和人工關(guān)節(jié)材料的改進(jìn)，人工膝關(guān)節(jié)置換已成為臨床實(shí)踐中常用的手術(shù)方法，主要用于治療嚴(yán)重/終末期膝關(guān)節(jié)疾病，以緩解關(guān)節(jié)疼痛和糾正畸形，可以實(shí)現(xiàn)良好的治療效果，以改善患者的關(guān)節(jié)活動和日常生活能力，其效果也已獲得普遍公認(rèn)[1-2]。 然而術(shù)后要想獲得最佳康復(fù)效果，還需配合針對性、系統(tǒng)性的康復(fù)鍛煉[3]，本研究試圖對43例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施早期功能鍛煉，以觀察其對患者下肢功能及力線改變的影響，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：將我院2016年1月-2017年10月收治行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的85例患者作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均同意接受，經(jīng)相關(guān)檢查符合人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征患者[4]；(2)無心腦血管疾病；(3)意識清醒，自愿參與本研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并神經(jīng)損傷；(2)合并惡性腫瘤及心腦血管疾病患者；(2)不能耐受鍛煉計劃；(4)居住外地不符合隨訪要求者。將入選的85例患者按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為對照組(n=42)與觀察組(n=43)，對照組中包括23例男性與19例女性，年齡范圍50-59歲，平均(54.51±2.28)歲，其中雙側(cè)同期置換6例，單膝置換36例；觀察組包括25例男性與18例女性，年齡范圍50-60歲，平均(55.02±2.31)歲，其中雙側(cè)同期置換5例，單膝置換38例。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，對比2組患者的性別、年齡及置換部位等臨床資料，所得數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。

2 方法:對照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，包括生活指導(dǎo)，并提供簡單的肢體功能鍛煉，不做其他特殊干預(yù)。觀察組早期開始功能鍛煉，在手術(shù)后6小時或手術(shù)后第1天開始。以主動鍛煉為主，輔以被動鍛煉，循序漸進(jìn)，活動由小到大，時間由短到長，注意使患者不要感到疲倦，關(guān)節(jié)無明顯疼痛為宜。鍛煉的內(nèi)容如下：(1)主動鍛煉：①踝泵運(yùn)動：慢慢抬起腳趾5秒鐘，然后將腳伸直，使腳伸直，使腳踝關(guān)節(jié)有力，緩慢，全范圍屈曲，向后伸展，保持5秒，1次伸展和1次屈曲1次，每組20次，每天10-20組；②股四頭肌和其他長時間收縮運(yùn)動：伸直膝關(guān)節(jié)，收緊患肢大腿前側(cè)的肌肉(四頭肌)，保持收縮狀態(tài)5秒，放松5秒1次，每組20次。每天10-20組；③直腿抬高訓(xùn)練：拉伸患肢大腿前方的肌肉，盡可能拉伸膝蓋，抬起下肢(離床面不小于10cm)，將其保持在最高位置5-10秒，然后慢慢降低并重復(fù)鍛煉。每組10次，每天5-10組；④坐膝屈曲運(yùn)動：患者坐在床邊，腘窩靠近床，小腿懸掛在床邊緣下方，通過自動調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)的位置和外展角來調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)的屈曲，并進(jìn)行踢腿動作，嘗試?yán)毕ドw，然后慢慢彎曲膝蓋，1次拉伸和1次彎曲，每組10次，每天3-5組。 ⑤最后下地行走?；颊咴谑中g(shù)后第3天條件允許的情況下可協(xié)助其進(jìn)行步行鍛煉，或患者自主在助行器的幫助下完成，當(dāng)患者可以順利行走時，在助行器的幫助下練習(xí)上下樓梯，步行初始階段，應(yīng)有人伴隨保護(hù)，以防止跌倒。(2)被動鍛煉：在加強(qiáng)主動鍛煉的基礎(chǔ)上，輔以被動鍛煉，如自主被動屈膝練習(xí)：指導(dǎo)患者使用大單(或棉帶)來協(xié)助膝關(guān)節(jié)的屈曲和伸展，大單中心放在腳底，腳后跟不離開床，大單兩端用手緊緊抓住，膝關(guān)節(jié)逐漸彎曲到最大角度維持3-5秒，然后最大限度地伸直膝關(guān)節(jié)，每伸屈為1次，10次為1組，每天5-10組；協(xié)助被動屈膝練習(xí)：讓患者平躺，將護(hù)士的手放在腘窩受影響的一側(cè)，用一只手握住足部，使膝蓋彎曲到最大角度，然后患者最大程度地伸展至膝蓋，每伸屈為1次，10次為1組，每天2-3組。從手術(shù)后第1天開始，直至膝蓋達(dá)到90°。(3)其他。在運(yùn)動期間適當(dāng)?shù)呐浜下犛X刺激可增強(qiáng)患者鍛煉效果，如讓患者在安靜的環(huán)境中進(jìn)行功能鍛煉以促進(jìn)集中。再加上美妙音樂的熏陶，恰當(dāng)?shù)恼Z言鼓勵、肯定、贊美等，多講述“你真棒、再堅持一下、再加把勁、你成功了”等語言激勵患者，使功能鍛煉效果更加明顯。

3 觀察指標(biāo)：(1)觀察2組膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)伸直度、膝關(guān)節(jié)腫脹值，其中屈曲度與伸直度均使用普通測角器，軸心位于股骨外側(cè)髁，固定臂與股骨縱軸一致，移動臂與脛骨縱軸一致，屈曲度=兩臂夾角，伸直度=180°-兩臂夾角[5]；腫脹值以髂前上嵴下10cm 處的大腿周徑為測量處，測量健側(cè)肢體同一平面的周徑，以后固定在每天的同一時間且同一平面測量患肢與健肢周徑，記算患肢與健肢周徑差[6]。公式：腫脹值=患側(cè)周徑長-健側(cè)周徑長。于術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后3個月、6個月進(jìn)行評估。(2)觀察2組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)評分(hospital for special surgeryknee score，HSS)。其中HSS評分包括疼痛、行走能力、功能情況、肌力、屈曲畸形和穩(wěn)定，各賦值30分、22分、18分、10分、10分、10分，得分越高表示膝功能狀態(tài)越好[7]。于術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后3個月、6個月進(jìn)行評估。(3)下肢力線：觀察髖-膝-踝角(HKA)、 膝關(guān)節(jié)生理外翻角(KPVA)、 脛骨近端內(nèi)側(cè)角(MPTA)，于術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后3個月、6個月要求患者回院復(fù)查，通過X線拍片評估。

5 結(jié)果

5.1 2組膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)伸直度、膝關(guān)節(jié)腫脹值對比：術(shù)日2組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)伸直度、膝關(guān)節(jié)腫脹值各指標(biāo)評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月及術(shù)后6個月，2組膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)伸直度、膝關(guān)節(jié)腫脹值均較術(shù)日有明顯改善，其中觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲度大于對照組，膝關(guān)節(jié)伸直度、膝關(guān)節(jié)腫脹值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)后不同時間段膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)伸直度、膝關(guān)節(jié)腫脹值對比

注：與對照組相比，*P<0.05；與術(shù)日時相比，#P<0.05。

5.2 2組下肢力線改變對比：術(shù)日2組患者下肢力線各指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月及術(shù)后6個月，2組HKA、KPVA、MPTA均較術(shù)日有明顯改善，其中觀察組HKA、KPVA明顯低于對照組，MPTA高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組各個時間段下肢力線變化情況對比

注：與對照組相比，*P<0.05；與術(shù)日時相比，#P<0.05。

5.3 2組膝關(guān)節(jié)功能評分對比：術(shù)日2組患者HSS各指標(biāo)評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，觀察組HSS評分較術(shù)日有明顯提升，與對照組相應(yīng)指標(biāo)對比，觀察組各評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后HSS各指標(biāo)評分變化對比分)

注：與對照組相比，*P<0.05；與術(shù)日時相比，#P<0.05。

討 論

膝關(guān)節(jié)是人體內(nèi)最大，最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是人體當(dāng)中受力最大、易受傷的關(guān)節(jié)[8]。隨著中國人口平均預(yù)期壽命的延長和中心城市人口的老齡化，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年增加[9]。這些患者大部分可通過膝關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)現(xiàn)令人滿意的功能重建，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療各種終末期或重度膝關(guān)節(jié)炎的有效方法之一。盡管目前的手術(shù)技術(shù)和假體設(shè)計已得到很大改善，但是，膝關(guān)節(jié)的站立、行走等功能是否能夠最大限度地恢復(fù)不僅取決于此，還取決于術(shù)后康復(fù)治療計劃的正確實(shí)施。因此，選擇手術(shù)后有效合理的康復(fù)計劃尤為重要。

本文表2顯示，術(shù)日2組患者下肢力線各指標(biāo)評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月及術(shù)后6個月，2組HKA、KPVA、MPTA均較術(shù)日有明顯改善，其中觀察組HKA、KPVA明顯低于對照組，MPTA高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。下肢力線從不同角度來看其作用也各不相同，如從生物力學(xué)的角度來看，可將其視為腿的重力線，而對于解剖學(xué)而言是下肢各器官的結(jié)構(gòu)學(xué)連接線來看[10]，而早期康復(fù)功能鍛煉可以使受累肢體的肌肉力量和協(xié)調(diào)，降低術(shù)后下肢力線的偏差，使關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)穩(wěn)定早期恢復(fù)，同時，縮短臥床時間，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，加速體力恢復(fù)。最后在術(shù)后6個月調(diào)查2組膝關(guān)節(jié)功能評分發(fā)現(xiàn)，觀察組HSS評分較鍛煉前有明顯提升，與對照組相應(yīng)指標(biāo)對比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢娡ㄟ^早期功能鍛煉能夠有效改善患膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉直接影響膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)效果，有助于改善患者下肢功能，進(jìn)一步降低術(shù)后下肢力線的偏差，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。