髕骨固定針與克氏針結(jié)合鋼絲張力帶治療髕骨骨折療效比較

李懷木 方 瑋 韓雪昆( 南京梅山醫(yī)院骨科 ， 江蘇 南京 210039 )

髕骨是人體中最大籽骨，它是組成膝關(guān)節(jié)的重要部分、它的主要作用是保護(hù)膝關(guān)節(jié)、增強(qiáng)股四頭肌肌力、伸直最后10°-15°膝關(guān)節(jié)。大部分髕骨骨折由直接和間接暴力聯(lián)合所致。髕骨骨折導(dǎo)致伸膝裝置連續(xù)性喪失、髕股關(guān)節(jié)失配可能。手術(shù)可復(fù)位骨折 ，牢固固定，維持伸膝裝置完整，早期功能鍛煉，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本文回顧分析髕骨固定針與克氏針結(jié)合鋼絲張力帶治療髕骨骨折的臨床療效，具體報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合性骨折；(2)傷前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常；(3)Rockwood分型：Ⅱ-Ⅳ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折；(2)陳舊性骨折；(3)既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史；(4)不愿接受手術(shù)者。自2016年3月-2018年6月我科收治髕骨骨折101例，按上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共86例納入本研究，其中42例接受髕骨固定針結(jié)合鋼絲張力帶治療(髕骨針組)，44例接受克氏針張力帶治療(克氏針組)，均知情同意并簽署同意書。髕骨針組男性15例，女性27例；左側(cè)33例，右側(cè)9例；年齡26-69(50.1±14.2)歲；Rockwood分型：Ⅱ15例，Ⅲ12例，Ⅳ3例，Ⅴ12例?？耸厢樈M男性18例，女性26例；左側(cè)32例，右側(cè)12例；年齡32-72(57.2±13.3)歲；Rockwood分型：Ⅱ10例，Ⅲ22例，Ⅳ6例，Ⅴ6例。2組性別、側(cè)別、年齡、骨折分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 2組術(shù)前一般資料比較

2 方法:神經(jīng)阻滯麻醉或硬膜外麻醉，患側(cè)大腿根部使用氣囊止血帶，膝前正中入路，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎骨塊，復(fù)位骨折后，巾鉗固定，正位上在髕骨中外1/3與1/3中內(nèi)交接處，側(cè)位在髕骨前后面中穿入2枚髕骨針或克氏針。髕骨針組：鋼絲自針孔內(nèi)穿過(guò)，調(diào)節(jié)髕骨針，使鋼絲靠近骨皮質(zhì)，繞過(guò)髕骨前面，在髕骨上極扭緊打結(jié)，髕骨針近針孔處預(yù)留切跡，直接折斷?？耸厢樈M：鋼絲自克氏針后繞過(guò)，髕骨表面上極打結(jié)，上極處將克氏針折彎約90 °，再將其旋轉(zhuǎn)180°，盡量貼近髕骨骨皮質(zhì)。修復(fù)髕前組織和撕裂的擴(kuò)張部，“雞尾酒”皮下封閉注射，縫合傷口，包扎。術(shù)后靜脈給予預(yù)防抗生素24小時(shí)，手術(shù)當(dāng)天指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌和腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，術(shù)后第2天開始CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，2周后逐漸負(fù)重行走，12周可完全負(fù)重。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評(píng)定采用Bostman髕骨骨折功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)范圍、疼痛，工作，打軟腿、爬樓梯等方面的內(nèi)容。

4 結(jié)果:手術(shù)均順利完成，髕骨位置表淺，無(wú)肌肉覆蓋，所以術(shù)中切口失血量較少，均在20ml以下，術(shù)后未放置引流管。手術(shù)時(shí)間2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但髕骨針組所用平均手術(shù)時(shí)間較克氏針組少。所有患者切口均1期愈合，無(wú)傷口裂開，感染等并發(fā)癥，86例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13-24個(gè)月，平均15.4個(gè)月，隨訪過(guò)程中髕骨針組無(wú)針移位及鋼絲斷裂，均順利愈合，末次隨訪，根據(jù)髕骨骨折療效臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Bostman)優(yōu)秀30例，良好12例，優(yōu)良率：100%?？耸厢樈M有14例出現(xiàn)不同程度克氏針?biāo)蓜?dòng)拔出，發(fā)生率32%，并伴隨不同程度的皮膚激惹現(xiàn)象，其中2例在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)克氏針拔出，皮膚激惹伴淺表感染，被迫取出內(nèi)固定，石膏固定，抗感染治療。余12例待攝片檢查示骨折愈合后，盡早取出內(nèi)固定。末次隨訪，：優(yōu)秀30例，良好10例，差4例，優(yōu)良率：90.9%。2組膝關(guān)節(jié)功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2，典型病例見圖1、2。

表2 2組術(shù)中及術(shù)后情況比較

圖1 王 某，女性，45歲，左髕骨骨折(Rockwood Ⅲ型)，術(shù)后6周出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)拔出

圖2 吳某，男性，29歲，左髕骨骨折(Rockwood Ⅲ型)，髕骨針鋼絲張力帶內(nèi)固定，骨折愈合良好

討 論

髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在成人中發(fā)生率約為1%[1]。髕骨骨折移位超過(guò)2-3mm，關(guān) 節(jié)面不平整超過(guò)2mm，需手術(shù)治療。Henrichensen等認(rèn)為手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：使骨折復(fù)位，維持復(fù)位直至骨折愈合，重建軟組織的連續(xù)性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[2]。Hung等認(rèn)為手術(shù)可能會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥，但是可以解剖復(fù)位骨折，牢固固定 ，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑，膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，恢復(fù)其功能，預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]。Neumann等認(rèn)為早期手術(shù)結(jié)合功能鍛煉對(duì)于髕骨骨折后獲得良好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能非常重要[4]。用張力帶原則治療髕骨骨折是在20世紀(jì)50年代首先提出的，此后被AO/ASIF推薦作為治療髕骨橫行骨折的治療方法[5]，該項(xiàng)技術(shù)關(guān)鍵是將前方表面的張力轉(zhuǎn)變?yōu)楹蠓疥P(guān)節(jié)面的壓力，促進(jìn)骨折愈合。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)改良張力帶鋼絲固定治療髕骨橫行骨折穩(wěn)定性最好，可以術(shù)后早期負(fù)重鍛煉[6-7]Neumann等和Hung等對(duì)髕骨骨折術(shù)后長(zhǎng)期隨訪表明改良張力帶技術(shù)治療髕骨橫行骨折可取得良好效果，對(duì)于縱行骨折可選擇螺釘固定。證實(shí)使用克氏針結(jié)合張力帶的技術(shù)安全有效[3-4]。

克氏針結(jié)合鋼絲張力帶技術(shù)操作簡(jiǎn)單，取材方便，費(fèi)用低廉，對(duì)骨質(zhì)破壞小，被廣大醫(yī)務(wù)工作者信賴。在手術(shù)過(guò)程及術(shù)后存在一些問(wèn)題不容忽視：為防止鋼絲及克氏針的脫落，要求在術(shù)中折彎克氏針，在彎曲克氏針的過(guò)程中可能導(dǎo)致骨折2次移位。內(nèi)固定激惹，針尾過(guò)長(zhǎng)激惹刺激皮膚、導(dǎo)致疼痛，或滑囊炎形成；克氏針?biāo)蓜?dòng)拔出，折端彎曲過(guò)大或未貼近髕骨皮質(zhì)，股四頭肌牽拉等原因，可導(dǎo)致內(nèi)固定失效。鋼絲滑脫，針尾過(guò)短、鋼絲未緊貼髕骨皮質(zhì)環(huán)扎，鍛煉牽拉等可能發(fā)生鋼絲滑脫，固定失效[8]。文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道47%髕骨骨折患者因克氏針或鋼絲引起并發(fā)癥，約15%的患者需提前進(jìn)行內(nèi)固定物取出術(shù)，本研究中克氏針退出及針尾激惹發(fā)生率32%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道。髕骨固定針結(jié)合張力帶操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，尾部帶孔，且髕骨針圓孔設(shè)計(jì)，將鋼絲通過(guò)圓孔穿入，特殊鋼絲鎖緊裝置使髕骨針和鋼絲結(jié)合為一框架整體，鋼絲緊貼骨皮質(zhì)，避免克氏針拔出及鋼絲活脫?？烧蹟嘣O(shè)計(jì)，方便術(shù)中操作，無(wú)需折彎，縮短手術(shù)時(shí)間，專用鋼針剪能夠準(zhǔn)確剪除遠(yuǎn)端髕骨針，針尾埋入韌帶中，避免對(duì)股四頭肌移行腱的激惹。本研究中未發(fā)現(xiàn)拔針，鋼絲脫落及皮膚激惹等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用效果良好。

綜上所述，髕骨針結(jié)合鋼絲改良張力帶技術(shù)治療髕骨骨折較克氏針手術(shù)操作更簡(jiǎn)捷，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。