爆發(fā)性1型糖尿病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孟祥健，何俊俊，李 勤，高家林，張斌華

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 內(nèi)分泌科,安徽 蕪湖 241001;2.皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科,安徽 蕪湖 241000)

爆發(fā)性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus，F(xiàn)T1DM)是在2000年由Imagawa等日本學(xué)者首次提出的一種特殊類型的1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)[1]。該病起病較急，患者由于胰島β細(xì)胞在較短時間內(nèi)受到嚴(yán)重破壞致體內(nèi)胰島素重度缺乏，最終表現(xiàn)為血糖快速升高，患者急速發(fā)展成糖尿病酮癥或酮癥酸中毒等代謝紊亂階段[2]。由于FTIDM患者的臨床癥狀與傳統(tǒng)的1型糖尿病不同，并且FT1DM患者往往也缺乏特定的自身免疫癥狀，因而臨床上FT1DM易被誤診或漏診。若患者得不到及時的診治，易發(fā)生嚴(yán)重的后果，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[3]。現(xiàn)就我科2019年3月明確診斷的 1例爆發(fā)性 1 型糖尿病患者的臨床資料結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，旨在加深基層醫(yī)生對此疾病的認(rèn)識，提高基層醫(yī)院的診斷和救治水平。

1 病例資料

患者，男，31歲，因“多飲、多尿10余d，加重5 d”于2019年2月12日入院。患者既往無糖尿病病史，入院前10 d因受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕，伴有多飲、多尿、乏力、惡心、嘔吐等癥狀，當(dāng)?shù)卦\所考慮上呼吸道感染予以抗病毒等對癥治療。患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，5 d前患者多飲、多尿癥狀加重，伴惡心、嘔吐，意識模糊，遂急診至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，當(dāng)時急診查空腹血糖43.81 mmol/L，肌酐143 μmol/L，尿素氮10.19 mmol/L，血鉀5.58 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力5.6 mmol/L。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院急診擬“2型糖尿病并酮癥酸中毒、高鉀血癥”收住入院，入院后按酮癥酸中毒治療原則予以擴(kuò)容、降糖及糾酸等對癥治療，經(jīng)積極治療后，患者惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)，并給予口服藥物降糖，但患者血糖控制不佳。為求進(jìn)一步控制血糖，患者遂于12日出院后來我院門診就診，門診以“2型糖尿病”收住入院。入院查體:T 36.8℃，P 76次/分鐘，R 18次/分鐘，BP 113/74 mmHg，身高170 cm，體質(zhì)量69.2 kg，體質(zhì)量指數(shù)23.94 kg/m2。神志清楚，精神可，口唇不紺，咽不紅，扁桃體不大，其余未見異常。入院后測隨機(jī)血糖13.1mmol/L，因患者血糖控制差，立即給予胰島素泵治療，后血糖控制平穩(wěn)后改為“甘精胰島素”聯(lián)合“谷賴胰島素”繼續(xù)降糖治療。入院后檢查糖化血紅蛋白(HemoglobinA1c，HbA1c) 7.0%，空腹C 肽(fasting C-peptide，F(xiàn)C-P) 0.03 ng/mL，餐后2 h C肽(postprandial 2 h C-peptide,2 h C-P) 0.06 ng/mL，尿酮體陰性，肌酐53.4 μmol/L，尿素氮 3.99 mmol/L，血淀粉酶77 U/L，血清抗谷氨酸脫羧酶抗體、抗胰島細(xì)胞抗體及抗胰島素自身抗體均為陰性，胰腺超聲檢查無異常。結(jié)合患者的病史資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查最終修改診斷為FT1DM。

2 討論

1型糖尿病是由胰腺β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素分泌功能下降所引起的，臨床上可分為自身免疫型(1A型)和特發(fā)型(1B型)兩種類型。FT1DM是特發(fā)型1型糖尿病的一種亞型，F(xiàn)T1DM的患者常因胰島細(xì)胞快速衰竭而導(dǎo)致高血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生[4]。FT1DM于2000年在日本首次被報道，近些年此病例被報道的越來越多，但多集中在東亞的日本、韓國和中國等人群，尤其以日本人的發(fā)病率最高，約占20%[5-6]。當(dāng)前國際上對于FT1DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成統(tǒng)一。2004年Tanaka等[7]首先制定了FT1DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2012年Imagawa等再次重新制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。我國目前采用的是2012年由Imagawa等制定的新標(biāo)準(zhǔn)[8]：①患者起病急，常常在高血糖癥狀發(fā)生后的1周內(nèi)快速進(jìn)展為糖尿病酮癥或酮癥酸中毒；②患者首次就診時查空腹血糖≥16 mmol/L(≥288 mg/dL) 而HbA1c<8.5%；③尿C肽排泄量<10 μg/d或空腹血清C肽水平<0.3 ng/mL(<0.10 nmol/L)和胰高血糖素興奮后或進(jìn)食后血清C肽峰值<0.5 ng/mL(<0.17 nmol/l)。另外FT1DM患者也可伴有其他一些臨床表現(xiàn)：①胰島相關(guān)抗體常常為陰性；②患者發(fā)病較快，常常在1～2周內(nèi)；③98%的患者血淀粉酶、胰脂肪酶、彈性蛋白酶不同程度升高，但胰腺超聲無異常表現(xiàn)；④70%患者有流感樣癥狀(如發(fā)熱、上呼吸道感染等)和胃腸道前驅(qū)癥狀(上腹部疼痛、惡心、嘔吐等)；⑤本病?？稍谌焉锘蚍置浜蟀l(fā)生。

此例患者系青年男性，無糖尿病史?；颊呷朐呵?0 d出現(xiàn)“多飲、多尿”等癥狀，并先后出現(xiàn)“鼻塞”等感冒樣癥狀及“惡心”“嘔吐”等消化道癥狀，且很快發(fā)展為糖尿病酮癥酸中毒?；颊咦畛跞胱‘?dāng)?shù)乜h醫(yī)院時查空腹血糖高達(dá)43.81 mmol/L，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以診斷為“2型糖尿病并酮癥酸中毒”?；颊呷胱∥以汉髾z測HbA1c 7.0%，F(xiàn)C-P 0.03 ng/mL，2 h C-P 0.06 ng/mL，尿酮體陰性，肌酐53.4 μmol/L，血淀粉酶77 U/L，血清抗谷氨酸脫羧酶抗體、抗胰島細(xì)胞抗體及抗胰島素自身抗體均為陰性，胰腺超聲檢查無異常，符合FT1DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因而此例患者最終修改診斷為FT1DM。

FT1DM由于患者胰島β細(xì)胞在較短時間內(nèi)受到嚴(yán)重破壞致體內(nèi)的胰島素嚴(yán)重缺乏，脂肪酸進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為酮體，最終患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。當(dāng)酸中毒發(fā)生時，由于體內(nèi)H+的增多，細(xì)胞內(nèi)的K+大量往細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，最終引起患者血鉀增高；引起患者血鉀增高的另一個原因是由于酮癥酸中毒時引起的嚴(yán)重脫水導(dǎo)致患者的血液濃縮。同時，當(dāng)患者血鉀增高時細(xì)胞外的K+濃度增加，促使細(xì)胞K+與H+交換，繼而加重酸中毒的發(fā)生[9]，這也解釋了此例患者首次就診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院時出現(xiàn)高鉀血癥的原因。同時，Imagawa等[10]的研究發(fā)現(xiàn) FT1DM發(fā)病初期可見巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞在胰腺外分泌組織中浸潤，這也是臨床上部分FT1DM患者胰酶升高的原因。但I(xiàn)magawa同時發(fā)現(xiàn)胰腺外分泌組織中無細(xì)胞壞死、出血、脂肪變性等急性胰腺炎的特征性的病理改變，這也是此類患者盡管胰酶升高但胰腺影像學(xué)無異常表現(xiàn)，說明急性胰腺炎診斷不成立。FT1DM患者隨著酮癥酸中毒的好轉(zhuǎn)，胰酶一般在2～3周能逐步恢復(fù)正常[11]。此例患者在入住我院后盡管血淀粉酶升高，但胰腺超聲檢查無異常，且出院前血淀粉酶已轉(zhuǎn)為正常，故此例患者不能診斷為急性胰腺炎。

近些年，針對FT1DM的發(fā)病機(jī)制研究越來越受到關(guān)注，但具體的目前仍然不明，目前研究認(rèn)為FT1DM的發(fā)生可能與HLA基因型、自身免疫及病毒感染等有關(guān)。Tsutsumi[12]及Shimizu等[13]的研究均認(rèn)為HLA-II的基因型與FT1DM的發(fā)病有關(guān)。Imagawa等[9]的研究發(fā)現(xiàn)FT1DM患者CD4+上CTLA-4減少且CTLA-4與細(xì)胞增殖呈負(fù)相關(guān)，從而認(rèn)為自身免疫參與了FT1DM的發(fā)病。最近大量研究[14-17]發(fā)現(xiàn)人皰疹病毒6型、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、B型流感病毒等病毒感染與FT1DM的發(fā)生有關(guān)。Imagawa[9]的研究指出，在某些易感個體中，病毒感染可能是加速免疫反應(yīng)而導(dǎo)致FT1DM的關(guān)鍵點(diǎn)，通過感染胰島β細(xì)胞，并導(dǎo)致β細(xì)胞死亡，從而導(dǎo)致FT1DM的發(fā)生。

由于目前國內(nèi)的FT1DM發(fā)病率較低，且患者既往常無糖尿病史，同時患者可有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，因而在臨床上容易被醫(yī)生誤診，尤其是在基層醫(yī)院更是容易誤診為2型糖尿病而使用藥物降糖治療。本例患者在基層縣醫(yī)院初診時，由于沒有檢查患者的胰島功能及醫(yī)生對FT1DM的認(rèn)識較少而誤診為2型糖尿病?；颊咴谌胱∥以汉蠹皶r檢查了胰島功能，并結(jié)合患者的相關(guān)癥狀及檢驗(yàn)結(jié)果，及時明確了臨床診斷。結(jié)合本例患者的特點(diǎn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者認(rèn)為：首先，對于不明原因的以惡心、嘔吐或納差等消化道癥狀為首要癥狀的就診者，應(yīng)詳細(xì)詢問是否有口干、多飲、多尿等其他癥狀，同時應(yīng)積極完善患者的血糖、血酮體、尿酮體、電解質(zhì)以及血?dú)夥治龅葯z查。在臨床診斷時，應(yīng)想到FT1DM的可能。其次，一旦發(fā)現(xiàn)患者合并有酸中毒時，必須按酮癥酸中毒的治療原則立即給予擴(kuò)容補(bǔ)液，補(bǔ)充胰島素及糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂進(jìn)行治療[18]；最后，患者一旦明確診斷為FT1DM，且待患者恢復(fù)正常飲食后，應(yīng)選擇使用胰島素替代方案長期治療。