結(jié)腸鏡檢查術(shù)并發(fā)消化道穿孔的相關(guān)因素分析

徐婉瑩，金世柱，劉 瑛

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150086

結(jié)腸鏡檢查術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床結(jié)直腸疾病的診斷及治療，主要分為診斷性結(jié)腸鏡檢查術(shù)和治療性結(jié)腸鏡檢查術(shù)。結(jié)腸鏡檢查術(shù)的并發(fā)癥主要包括消化道出血、穿孔、腸系膜撕裂、腸絞痛、心血管意外及氣體爆炸等。消化道穿孔是結(jié)腸鏡檢查術(shù)最嚴重的并發(fā)癥[1]，如不及時發(fā)現(xiàn)與治療可能會危及生命。診斷性結(jié)腸鏡檢查術(shù)，穿孔往往發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后隨即發(fā)生，而治療性結(jié)腸鏡檢查術(shù)穿孔往往發(fā)生在術(shù)后，并且治療性結(jié)腸鏡檢查術(shù)發(fā)生穿孔的幾率明顯高于診斷性結(jié)腸鏡檢查術(shù)[2]。結(jié)腸鏡檢查術(shù)合并消化道穿孔的幾率是0.1%～0.3%[1,3]，發(fā)生在結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)的為0.19%～0.29%[4]。老年患者結(jié)腸鏡檢查術(shù)合并穿孔的幾率增加到1.9%[5]。乙狀結(jié)腸腸腔相對狹窄，系膜較長，腸管迂曲游離性大，尤其是中段不易固定，同時乙狀結(jié)腸動脈與直腸上動脈分支之間缺乏吻合，若該處受壓時間過長或腸腔壓力過高易造成穿孔，所以乙狀結(jié)腸是結(jié)腸鏡檢查術(shù)并發(fā)穿孔的最常見部位[6]?？偨Y(jié)結(jié)腸鏡檢查術(shù)并發(fā)消化道穿孔的相關(guān)因素，為臨床結(jié)腸鏡檢查術(shù)操作提供指導(dǎo)，降低消化道穿孔的發(fā)生率。

1 術(shù)前準備相關(guān)因素

1.1 術(shù)前腸道準備不充分腸道準備不充分，食物殘渣覆蓋在腸黏膜上，可能會隱藏病變部位，不僅會降低疾病的檢出率，而且無法進行結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)，還會增加操作的時間，進而增加穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險。目前國內(nèi)常用的腸道準備方法主要有灌腸法、口服瀉藥法等。其中灌腸法由于清潔效果不佳, 并且易損傷到直腸黏膜，需多次反復(fù)插管，易造成疼痛不適，患者耐受差[7]。臨床常用口服瀉藥主要包括甘露醇、復(fù)方聚乙二醇等，考慮到甘露醇的低成本和有效性，其常常被用于腸鏡檢查術(shù)前的腸道清潔[8]，但甘露醇不能應(yīng)用于欲行結(jié)腸鏡手術(shù)的情況，因其與腸道內(nèi)菌群作用會產(chǎn)生氫氣和甲烷，若于檢查術(shù)中行電凝治療或電切治療有引起爆炸的風(fēng)險[9]。而口服復(fù)方聚乙二醇聯(lián)合西甲硅油可明顯除去腸道氣泡，不良反應(yīng)少，為目前臨床最常用的方法[10]。有慢性便秘、高纖維飲食患者的結(jié)腸鏡檢查術(shù)前腸道準備較正常人復(fù)雜，更需要進行充分腸道準備。兒童患者由于依從性較差，口服瀉藥清潔腸道往往達不到預(yù)想的效果，較成人行腸鏡檢查術(shù)發(fā)生穿孔的幾率更大。

1.2 術(shù)者準備不充分術(shù)者在術(shù)前未了解患者基礎(chǔ)疾病及檢查目的，使結(jié)腸鏡檢查術(shù)缺乏目的性，導(dǎo)致操作時間延長，增加穿孔風(fēng)險。

1.3 操作儀器準備不充分由于操作儀器準備不充分造成操作時間過長、反復(fù)進鏡、腸道壓力增加，從而增加穿孔的風(fēng)險，這一因素引起的消化道穿孔是可以避免的，所以檢查操作儀器更是術(shù)前必不可少的步驟。

2 術(shù)中相關(guān)因素

2.1 麻醉狀態(tài)隨著結(jié)腸鏡的發(fā)展，無痛結(jié)腸鏡越來越得到患者的青睞，雖然無痛腸鏡可以緩解患者緊張情緒，減輕結(jié)腸鏡檢查術(shù)帶來的痛苦，但全麻狀態(tài)下患者意識消失，在術(shù)中對不良刺激無法及時作出反應(yīng)，導(dǎo)致消化道穿孔的幾率相對于局部麻醉較高。

2.2 術(shù)者操作不當術(shù)者經(jīng)驗不足，在術(shù)中未遵守循腔進鏡的原則，并且在遇到進鏡困難的情況下未及時停止，而是盲目進鏡，造成腸道的機械性損傷；結(jié)腸鏡結(jié)襻也會增加進鏡阻力，結(jié)襻過大時可能撐破腸道；適當?shù)某錃庥兄谶M鏡并提高檢出率，但經(jīng)驗不足的操作者無法掌握充氣的量，過度的充氣導(dǎo)致腸道過度的擴張可致氣壓傷[1]；行雙人結(jié)腸鏡檢查術(shù)，兩名操作者配合不佳也可導(dǎo)致腸道穿孔，目前單人結(jié)腸鏡檢查術(shù)成為主流[11]。在鄰近交接班或下班這一時間窗，由于操作者急切的心理及相對粗暴的手法，使這一時間窗成為并發(fā)穿孔的高峰期。這些因素引起的消化道穿孔，有經(jīng)驗的操作者均可降低甚至避免。

3 特殊人群

3.1 老年患者老年患者多合并各種疾病，身體基礎(chǔ)狀態(tài)較差，對外界刺激的敏感性差且腸道的耐受性差，并且老年患者腸道腫瘤的發(fā)病率高，這些因素都增加了結(jié)腸鏡檢查術(shù)并發(fā)消化道穿孔的風(fēng)險。

3.2 兒童由于年紀小，對結(jié)腸鏡檢查術(shù)存在畏懼，精神過度緊張，對疼痛的耐受程度低，依從性差，且兒童特殊的解剖及生理狀態(tài)，均使結(jié)腸鏡檢查術(shù)的難度較成人大，使消化道穿孔的發(fā)生率增加。

4 腸道基礎(chǔ)疾病

4.1 腸道狹窄先天的腸道狹窄、腸道外腫瘤壓迫或腸道痙攣造成的腸道狹窄，均可造成找腔困難，若充氣擴張腸道，會增加氣壓傷的風(fēng)險。有報告指出，347例穿孔病例中結(jié)腸擴張相關(guān)的穿孔達到了13例[12]。良惡性腫瘤引起的腸道狹窄放入支架治療后進行結(jié)腸鏡檢查術(shù)也增加了穿孔的風(fēng)險。

4.2 炎癥性腸病炎癥性腸病分為潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病。潰瘍性結(jié)腸炎病變可累及全結(jié)腸，使腸道正常狀態(tài)發(fā)生改變，克羅恩病的潰瘍較深，可累及腸壁全層。炎癥性腸病的這一特點不僅增加了進鏡的阻力，而且降低了腸道的耐受力，增加了穿孔的風(fēng)險。克羅恩病患者行結(jié)腸鏡檢查術(shù)穿孔的風(fēng)險比潰瘍性結(jié)腸炎的風(fēng)險更高，克羅恩病患者腸壁增厚變硬，腸腔狹窄，穿孔往往發(fā)生在克羅恩病導(dǎo)致的腸道狹窄擴張后[2]。

4.3 其他腸道因素結(jié)腸的憩室炎、卵巢、輸卵管炎、腹部有手術(shù)史、癌性腹膜炎的患者，腸道會發(fā)生黏連成角，改變腸道的走行，這樣會造成取直鏡身困難，尋找腸腔困難，增加進鏡難度，必要時需要反復(fù)進鏡，這樣不僅延長操作時間，而且增加腸道負擔(dān)，增加了穿孔的風(fēng)險。巨大腸憩室，檢查過程可誤認為正常的腸腔結(jié)構(gòu)，用力過大或進鏡速度過快造成穿孔。

5 術(shù)后指導(dǎo)不當

進行結(jié)腸鏡檢查術(shù)尤其是進行了息肉切除術(shù)后，進食過早或服用促胃腸動力藥，均會加重腸道負擔(dān)，誘發(fā)腸壁穿孔。

6 結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)

結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)屬于治療性結(jié)腸鏡檢查術(shù)，合并消化道穿孔的可能性更大[13]。慕尼黑息肉切除術(shù)研究中心對2 257例患者行3 976次套扎息肉切除術(shù)進行審查分析，內(nèi)鏡切除術(shù)相關(guān)的穿孔發(fā)生率為1.1%[14]。行標準的套扎結(jié)腸鏡息肉電切除術(shù)，右半結(jié)腸息肉>1 cm、左半結(jié)腸息肉>2 cm或多發(fā)息肉發(fā)生穿孔的概率更高[15-16]。一些研究指出，用熱活體取樣鉗來清除小的腸息肉穿孔的風(fēng)險比冷結(jié)腸息肉套扎術(shù)的風(fēng)險高，而小的無蒂息肉用冷結(jié)腸息肉套扎術(shù)治療發(fā)生穿孔的概率非常低[17-18]。而對于息肉直徑為10～19 mm的較大息肉時，熱活體取樣鉗以熱力可以波及腸道邊緣這一特點有效地降低了息肉切除不徹底這一風(fēng)險，但正是這一特點可導(dǎo)致腸道的延遲穿孔[19]。

結(jié)腸鏡檢查術(shù)合并消化道穿孔的因素很多，而且消化道穿孔的后果也很嚴重，甚至可能會危及生命，因此，結(jié)腸鏡檢查術(shù)合并消化道穿孔的預(yù)防和治療也值得關(guān)注。術(shù)前詳細地詢問病史、注意有無手術(shù)史及其他腸道基礎(chǔ)疾病、對患者的身體狀態(tài)和客觀條件進行評估都是必要的準備工作，充分的腸道清潔扮演著至關(guān)重要的角色，研究[20]表明，采用口服瀉藥加術(shù)前改良式的灌腸方法相互配合明顯地提升了兒童腸道清潔率，并且提倡腸道清潔不佳時立即停止操作。在進鏡的過程中，如出現(xiàn)疼痛應(yīng)采取壓迫、改變姿勢等方法，必要時停止進鏡。術(shù)中充氣選用CO2可以降低腸膨脹、腹部不適、腸穿孔的風(fēng)險。兒童可選用無痛腸鏡，兒童處于睡眠狀態(tài)，腸道松弛，可以避免因為緊張和疼痛所引起的躁動掙扎，從而大大減少了兒童結(jié)腸鏡檢查術(shù)及相關(guān)治療的穿孔并發(fā)癥的可能性。對于預(yù)防熱活體取樣鉗切除大息肉時所導(dǎo)致的熱力相關(guān)性穿孔，黏膜下注射液體不僅可以減少熱活體取樣鉗的熱力對黏膜的損傷，也可以抬高黏膜，取樣鉗不會過深地夾取黏膜，這兩個特點使這個方法目前廣泛用于臨床。若發(fā)生了腸道穿孔，應(yīng)立即采取相應(yīng)的治療措施，如結(jié)腸鏡下止血夾夾閉、外科手術(shù)等。

總之，消化道穿孔作為結(jié)腸鏡檢查術(shù)最嚴重的并發(fā)癥，導(dǎo)致其發(fā)生的因素多樣，主要包括腸道準備、術(shù)者的操作技術(shù)、腸道基礎(chǔ)疾病、特殊人群、麻醉狀態(tài)、息肉切除術(shù)式的選擇等。不同的患者可能存在一個甚至多個因素，為了減少甚至避免這種并發(fā)癥的發(fā)生，臨床醫(yī)師需根據(jù)不同的患者自身情況進行充分的準備，以降低結(jié)腸鏡檢查術(shù)所致消化道穿孔的發(fā)生率。