投資進(jìn)入規(guī)制改革是否提升了公共醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量？

趙建國(guó)，李賢儒

(東北財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，遼寧 大連 116025)

一、問題的提出

醫(yī)療服務(wù)業(yè)是一種特殊行業(yè)，同時(shí)具有經(jīng)濟(jì)性與社會(huì)性，這要求醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的效率原則應(yīng)以基本醫(yī)療服務(wù)“人人可得”的公平性為前提。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)規(guī)制，既要解決公共產(chǎn)品供給市場(chǎng)機(jī)制失靈問題，也需保障基本醫(yī)療服務(wù)的分配公平問題。中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革經(jīng)歷了三十多年的曲折歷程，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入全面深化階段?？傮w來看，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革雖取得一定成效，但尚未完全達(dá)到民眾滿意的目標(biāo)，公共醫(yī)療服務(wù)中的績(jī)效與資源配置公平性問題依舊突出，片面的市場(chǎng)化籌資方式使醫(yī)、藥產(chǎn)生互補(bǔ)性，醫(yī)院通過資源壟斷參與藥品價(jià)格分利，導(dǎo)致看病難、看病貴矛盾凸顯，醫(yī)療體制改革帶來的社會(huì)福利改善被醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過快上漲所抵消[1]。費(fèi)太安[2]認(rèn)為，由于醫(yī)療市場(chǎng)的不完全契約狀態(tài)，如果不能準(zhǔn)確界定政府與市場(chǎng)的功能邊界，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)資源配置效率難以實(shí)現(xiàn)。Bech等[3]提出，由于政府單一化模式導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)支出劇增等問題，使得政府醫(yī)療服務(wù)規(guī)制面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，Brekke等[4]與Lisac等[5]認(rèn)同引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來改善醫(yī)療服務(wù)績(jī)效問題。

世界范圍內(nèi)，不同國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制雖有差異，但基本都是朝向政府規(guī)制與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的方式發(fā)展[6]。Jofre-Bone[7]與Andritsos和Tang[8]認(rèn)為，私立醫(yī)院和公立醫(yī)院共存的混合市場(chǎng)具有效率優(yōu)勢(shì)，可以有效地降低政府的公共醫(yī)療支出，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。國(guó)外相關(guān)研究一直對(duì)市場(chǎng)進(jìn)入規(guī)制的有效性持懷疑態(tài)度。Ford和Kaserman[9]對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資審核制度的實(shí)證研究表明它對(duì)降低醫(yī)療成本起效甚微，甚至?xí)档歪t(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2-10]。在中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展始終是政府醫(yī)療體制改革的重要舉措。引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)或推進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，改變現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的寡頭競(jìng)爭(zhēng)結(jié)構(gòu)，對(duì)解決看病難、看病貴問題具有重要意義。曲振濤和楊愷鈞[11]運(yùn)用可競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)理論認(rèn)為，政府相關(guān)的市場(chǎng)進(jìn)入規(guī)制不應(yīng)消除市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，在充分發(fā)揮市場(chǎng)作用前提下，可以利用規(guī)制政策消除進(jìn)入退出障礙和沉沒成本。李玲和江宇[12]認(rèn)為，中國(guó)現(xiàn)有政策要求每個(gè)地區(qū)重點(diǎn)建設(shè)1—2所公立醫(yī)院，很容易形成自然壟斷地位。劉小魯[13]認(rèn)為，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能夠打破壟斷，提高醫(yī)療服務(wù)績(jī)效。劉君和何夢(mèng)喬[14]與石磊[15]認(rèn)為，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)是醫(yī)療服務(wù)體系改革的路徑之一，充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能夠在一定程度上滿足醫(yī)療服務(wù)的特殊性，從而提高醫(yī)療資源的配置效率。應(yīng)降低進(jìn)入壁壘，放松醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入規(guī)制，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。王曉玲[16]認(rèn)為，進(jìn)入規(guī)制中的政策歧視致使民營(yíng)醫(yī)院的準(zhǔn)入門檻過高，民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療資源便無法實(shí)現(xiàn)優(yōu)化配置，導(dǎo)致浪費(fèi)。周小梅[17]對(duì)中國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)市場(chǎng)化改革進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，旨在提高醫(yī)療服務(wù)效率的市場(chǎng)化改革仍存在諸多不足，并提出政府應(yīng)制定有效的管制政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)行管制。綜合來看，通過重新評(píng)審已批準(zhǔn)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，并對(duì)營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行準(zhǔn)入管制[18-19]，才能有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

鑒于此，雖然進(jìn)入規(guī)制仍然是醫(yī)療服務(wù)業(yè)普遍存在的規(guī)制措施，但參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，政府投資進(jìn)入規(guī)制的有效性值得懷疑。學(xué)者們普遍認(rèn)為放松政府投資進(jìn)入規(guī)制，可以提高醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化程度。但對(duì)降低公共醫(yī)療衛(wèi)生支出，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的實(shí)際影響尚存爭(zhēng)議。因此，本文可能的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：首先，進(jìn)一步深入研究政府投資進(jìn)入規(guī)制的政策影響，對(duì)政府醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的政策調(diào)整具有實(shí)際意義。其次，通過分析政府規(guī)制改革對(duì)降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的實(shí)際影響，對(duì)政府醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入規(guī)制改革也具有重要的參考價(jià)值。最后，更為深化政府規(guī)制改革，優(yōu)化政府規(guī)制政策，提供經(jīng)驗(yàn)借鑒和理論支持。

二、研究設(shè)計(jì)

(一)樣本選擇與數(shù)據(jù)來源

本文所有指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)主要來自于全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市的統(tǒng)計(jì)年鑒、中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒、中國(guó)工業(yè)統(tǒng)計(jì)年鑒、EPS全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析平臺(tái)、中經(jīng)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)及Wind數(shù)據(jù)庫(kù)。由于相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在2004年之前存在不同程度的缺失，因此，筆者選擇以2004—2016年13年的各省份相關(guān)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分析。其中，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)固定資產(chǎn)投資額、人均門診檢查費(fèi)用和人均門診藥品費(fèi)用、住院總費(fèi)用和人均可支配收入均以2000年的水平為基期進(jìn)行平減，以消除價(jià)格波動(dòng)等因素對(duì)變量的影響。

(二)變量定義

被解釋變量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，它有狹義和廣義之分。狹義僅指醫(yī)療質(zhì)量，即醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范程度和醫(yī)療效果；廣義既包括基本醫(yī)療結(jié)構(gòu)、診療過程和醫(yī)療結(jié)果等多維內(nèi)涵，也包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的技術(shù)質(zhì)量、運(yùn)行效率和產(chǎn)出結(jié)果等。當(dāng)然，越來越多的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的綜合評(píng)價(jià)開始注重顧客感知服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)過程中消費(fèi)者的顧客感知。但本文主要依據(jù)非感知性指標(biāo)來衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。原因基于：首先，消費(fèi)者感知存在主觀性，年齡和收入差異距致認(rèn)知偏差大，甚至同一消費(fèi)者不同時(shí)空內(nèi)的感知存在較大差異。其次，研究所需的面板數(shù)據(jù)中，難以獲得各省份的時(shí)間序列數(shù)據(jù)，即使存在不同的調(diào)查數(shù)據(jù)，由于抽樣范圍存在差異，樣本代表性也面臨不足。最后，價(jià)格規(guī)制代理變量是以政府規(guī)制的直接結(jié)果來衡量的，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體行為因素不予考慮。綜合參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)研究中，主要從人均費(fèi)用和不同病種死亡率進(jìn)行實(shí)證分析。本文基于研究可行性考慮，主要選擇住院死亡率(inhdr)、孕產(chǎn)婦死亡率(prdr)、家庭衛(wèi)生服務(wù)次數(shù)(fas)、次均門診費(fèi)用(hsp)和人均住院自負(fù)費(fèi)用(inhsp)五項(xiàng)指標(biāo)來衡量醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)質(zhì)量、運(yùn)行效率和產(chǎn)出結(jié)果。

解釋變量是進(jìn)入規(guī)制(eregu)。郭蕾和肖有智[20]認(rèn)為，根據(jù)進(jìn)入規(guī)制定義一般選擇如下幾類指標(biāo)：第一類指標(biāo)為相關(guān)產(chǎn)業(yè)的社會(huì)總投資。第二類指標(biāo)為投資新進(jìn)入醫(yī)療單位與現(xiàn)有單位的數(shù)量比。第三類指標(biāo)為非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總產(chǎn)值與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總產(chǎn)值比，或非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)比。如果選擇第二類指標(biāo)衡量，會(huì)存在一定爭(zhēng)議。早期，大多數(shù)實(shí)證研究都用某一特定時(shí)期內(nèi)行業(yè)內(nèi)的數(shù)量?jī)糇兓瘉砗饬窟M(jìn)入情況的[21-22-23]。但這在兩個(gè)方面存在缺陷：首先，它無法衡量進(jìn)入或退出的規(guī)模變化。其次，簡(jiǎn)單地計(jì)算數(shù)量的凈變化，難以反應(yīng)已經(jīng)進(jìn)入市場(chǎng)的產(chǎn)能擴(kuò)張或收縮[9]。因此，本文選擇第一類和第三類指標(biāo)分別作為進(jìn)入規(guī)制的替代變量進(jìn)行分析。

控制變量是城市化率和人均可支配收入。城市化進(jìn)程對(duì)城市醫(yī)療服務(wù)水平具有促進(jìn)作用，城市化進(jìn)程對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品的供給數(shù)量、效率都具有顯著影響。人均可支配收入反映了不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，也體現(xiàn)處于不同社會(huì)層次的居民收入差距，收入水平直接影響居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平。本文將城市化率(urban_rate)和人均可支配收入(icp)作為擾動(dòng)因素指標(biāo)納入模型中，以控制不同地區(qū)、不同收入群體的經(jīng)濟(jì)差異對(duì)醫(yī)療服務(wù)(產(chǎn)業(yè))質(zhì)量的影響。具體的變量定義如表1所示。

表1 變量定義表

(三)模型設(shè)定

本文選擇動(dòng)態(tài)面板廣義矩估計(jì)(GMM)法來進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分析。動(dòng)態(tài)面板數(shù)據(jù)模型參數(shù)估計(jì)可以采用最小二乘法或一階差分后最小二乘法。由于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響因素諸多，研究過程中可能存在遺漏變量而產(chǎn)生內(nèi)生性，擾動(dòng)項(xiàng)也存在一定的異方差或自相關(guān)問題。常用的解決方法是采用工具變量(IV)法或廣義矩估計(jì)(GMM)法，工具變量(IV)法實(shí)際上是廣義矩估計(jì)(GMM)法的特例，當(dāng)廣義矩估計(jì)(GMM)中方程個(gè)數(shù)等于參數(shù)個(gè)數(shù)時(shí)，兩者等價(jià)。而廣義矩估計(jì)(GMM)在估計(jì)參數(shù)時(shí)，并不要求隨機(jī)誤差項(xiàng)滿足一定的確定分布，且允許誤差項(xiàng)存在異方差和自相關(guān)，可以有效克服研究中的內(nèi)生性等問題，參數(shù)估計(jì)結(jié)果更有效。傳統(tǒng)的動(dòng)態(tài)面板模型為：

(1)

本文檢驗(yàn)過程中，將被解釋變量滯后一期作為解釋變量引入動(dòng)態(tài)面板模型，以醫(yī)療服務(wù)業(yè)的總投資額作為投資進(jìn)入規(guī)制代理變量，其具體形式為：

yi,t=αyi,t-1+β1total_ivi,t+β2total_ivi,t-1+β3icpi,t+β4urban_ratei,t+αi+εi,t

(2)

其中，0<α<1，i代表省份，i=1,2,…,32；t=2004年,2005年,…,2016年；αi為個(gè)體固定效應(yīng)，yi,t為各類醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，yi,t-1為各類醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滯后一階項(xiàng)，xk,i,t為外生解釋變量，包括進(jìn)入規(guī)制(total_ivi,t)和進(jìn)入規(guī)制滯后一階項(xiàng)(total_ivi,t-1)及控制變量人均可支配收入(icpi,t)和城市化率(urban_ratei,t)。

以醫(yī)療服務(wù)業(yè)的總投資額作為投資進(jìn)入規(guī)制代理變量可以從整體上反映醫(yī)療服務(wù)投資進(jìn)入規(guī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的宏觀影響，由于中國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)的進(jìn)入規(guī)制政策集中于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的開放準(zhǔn)入，即社會(huì)非公有資本的投資進(jìn)入限制問題。因此，進(jìn)一步研究中，以非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)比作為投資進(jìn)入規(guī)制代理變量，其具體形式為：

yi,t=αyi,t-1+β1R_pub/prii,t+β2R_pub/prii,t-1+β3icpi,t+β4urban_ratei,t+αi+εi,t

(3)

其中，yi,t為各類醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，yi,t-1為各類醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滯后一階項(xiàng)，xk,i,t為外生解釋變量，包括進(jìn)入規(guī)制代理變量(R_pub/prii,t)和進(jìn)入規(guī)制代理變量一階滯后項(xiàng)(R_pub/prii,t-1)以及控制變量仍為人均可支配收入(icpi,t)和城市化率(urban_ratei,t)。

三、經(jīng)驗(yàn)分析

本文在經(jīng)驗(yàn)分析過程中，首先，對(duì)主要變量進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如表2所示。由表2可知各主要檢驗(yàn)變量的統(tǒng)計(jì)特征。其次，需要對(duì)樣本數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性進(jìn)行檢驗(yàn)，如果數(shù)據(jù)存在單位根，則數(shù)據(jù)不平穩(wěn)，會(huì)出現(xiàn)偽回歸現(xiàn)象。經(jīng)ADF檢驗(yàn)可知，在原始序列中，ADF檢驗(yàn)顯示除了icp不平穩(wěn)外，其余均顯示平穩(wěn)。PP檢驗(yàn)顯示全部平穩(wěn)。差分序列中，ADF和PP檢驗(yàn)顯示全部平穩(wěn)，表明數(shù)據(jù)屬于一階單整，滿足建模的基本要求，可以進(jìn)行回歸分析。

表2 進(jìn)入規(guī)制改革檢驗(yàn)變量估計(jì)描述(N=403)

中國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)的投資進(jìn)入規(guī)制改革實(shí)際上是產(chǎn)權(quán)改革和規(guī)制改革同步進(jìn)行的。因此，本研究分別以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的總投資額(total_iv)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)比(R_pub/pri)作為進(jìn)入規(guī)制的代理變量進(jìn)行分析。表3是模型(2)以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的總投資額為代理變量的分析結(jié)果。

表3 投資進(jìn)入規(guī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響(Ⅰ)

注：(1)L.表示一階滯后；(2)括號(hào)內(nèi)為t值，***、**和*分別表示1%、5%和10%的顯著性水平，下同。

由表3可知，在對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率、家庭衛(wèi)生服務(wù)次數(shù)和次均門診費(fèi)用的回歸方程中，進(jìn)入規(guī)制前的系數(shù)值均在1%顯著性水平下顯著，而對(duì)住院死亡率和人均住院自負(fù)費(fèi)用的影響不顯著。進(jìn)入規(guī)制的滯后一期在1%顯著性水平下對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率、家庭衛(wèi)生服務(wù)次數(shù)和人均住院自負(fù)費(fèi)用產(chǎn)生正向或負(fù)向影響，對(duì)住院死亡率和次均門診費(fèi)用不顯著。進(jìn)入規(guī)制及其滯后一期在對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的影響方向并不一致，這表明醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)入規(guī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的確是有影響的，但當(dāng)期和前期進(jìn)入規(guī)制的影響方向存在差異。

具體看，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)投資額變動(dòng)并沒有對(duì)住院死亡率產(chǎn)生影響；當(dāng)期進(jìn)入規(guī)制會(huì)降低孕產(chǎn)婦死亡率，而前期進(jìn)入規(guī)制卻提升了孕產(chǎn)婦死亡率；對(duì)家庭衛(wèi)生服務(wù)次數(shù)而言，當(dāng)期進(jìn)入規(guī)制會(huì)提高家庭衛(wèi)生服務(wù)次數(shù)，而前期進(jìn)入規(guī)制降低了家庭衛(wèi)生服務(wù)次數(shù)；當(dāng)期進(jìn)入規(guī)制對(duì)次均門診費(fèi)用有顯著的正向影響，前期進(jìn)入規(guī)制并沒有對(duì)次均門診費(fèi)用產(chǎn)生顯著影響；當(dāng)期進(jìn)入規(guī)制對(duì)人均住院自負(fù)費(fèi)用沒有顯著影響，前期進(jìn)入規(guī)制對(duì)人均住院自負(fù)費(fèi)用有顯著的負(fù)向影響。

對(duì)于控制變量而言，人均可支配收入對(duì)住院死亡率具有顯著的正向影響，對(duì)家庭衛(wèi)生服務(wù)次數(shù)具有顯著的負(fù)向影響。這種影響可能是由于在社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展過程中，收入的增加往往是以犧牲個(gè)人健康為代價(jià)的，而基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在家庭衛(wèi)生保健服務(wù)方面供給不足，病患往往是重病，導(dǎo)致入院病故率增大。人均可支配收入對(duì)次均門診費(fèi)用和人均住院自負(fù)費(fèi)用均有顯著的正向影響；城市化率在1%的顯著性水平下對(duì)住院死亡率和家庭衛(wèi)生服務(wù)次數(shù)具有負(fù)向影響，在10%的顯著性水平下對(duì)次均門診費(fèi)用具有負(fù)向影響，對(duì)人均住院自負(fù)費(fèi)用有顯著的正向影響。

綜上所述，以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的總投資額為進(jìn)入規(guī)制代理變量的經(jīng)驗(yàn)分析可知：投資進(jìn)入規(guī)制對(duì)于孕產(chǎn)婦死亡率、家庭衛(wèi)生服務(wù)次數(shù)、次均門診費(fèi)用和人均住院自負(fù)費(fèi)用具有影響，但進(jìn)入規(guī)制的滯后一期卻產(chǎn)生了不一致影響，這表明政府的醫(yī)療服務(wù)投資進(jìn)入規(guī)制沒有顯示出長(zhǎng)期的一致性和穩(wěn)健性。隨著城市化發(fā)展和人均收入的進(jìn)一步提高，次均門診費(fèi)用和患者住院自負(fù)費(fèi)用反而增加，這意味著在中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)投資準(zhǔn)入改革過程中，規(guī)制改革并未取得預(yù)期的效果，民眾對(duì)醫(yī)改成效的不滿更多是由于醫(yī)療費(fèi)用過高，患者負(fù)擔(dān)不降反升，“看病貴”現(xiàn)象依舊存在。

四、進(jìn)一步的分析

以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的總投資額為進(jìn)入規(guī)制代理變量雖然能從總體上反映投資進(jìn)入規(guī)制的影響，但總投資額的變化并不能反映市場(chǎng)中投資主體的特征，而中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化改革過程中，允許民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)對(duì)提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和提升醫(yī)療服務(wù)水平都具有積極意義。因此，以非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)之比為進(jìn)入規(guī)制代理變量進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分析，可以進(jìn)一步有效反映市場(chǎng)化進(jìn)入規(guī)制改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的效果，如表4所示。

表4 投資進(jìn)入規(guī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響(Ⅱ)

由表4可知，對(duì)住院死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、家庭衛(wèi)生服務(wù)次數(shù)的回歸發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入規(guī)制前的系數(shù)在1%的顯著性水平下顯著；進(jìn)入規(guī)制在10%的顯著性水平下對(duì)均次門診費(fèi)用影響顯著。進(jìn)入規(guī)制滯后一期在1%顯著性水平下對(duì)家庭衛(wèi)生服務(wù)次數(shù)、次均門診費(fèi)用和人均住院自負(fù)費(fèi)用均有正向影響，在5%顯著性水平下對(duì)住院死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率產(chǎn)生正向影響。對(duì)于住院死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、家庭衛(wèi)生服務(wù)次數(shù)、次均門診費(fèi)用和人均住院自負(fù)費(fèi)用當(dāng)期進(jìn)入規(guī)制和前期進(jìn)入規(guī)制都有正向影響。對(duì)控制變量而言，城市化率對(duì)于相關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的影響與前述檢驗(yàn)結(jié)果基本一致，表明本文的分析結(jié)果是穩(wěn)健的。而人均可支配收入對(duì)住院死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率都有正向影響，這與前文檢驗(yàn)結(jié)果并不完全一致，個(gè)人收入的增加可能是以犧牲健康為代價(jià)的，但更合理的解釋是：醫(yī)療服務(wù)規(guī)制改革中，各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平并未隨著經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)而呈現(xiàn)出同步提升。進(jìn)入規(guī)制及其滯后一期對(duì)住院死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率的正向影響也更強(qiáng)化了這一解釋的說服力。次均門診費(fèi)用和人均住院自負(fù)費(fèi)用既反映了醫(yī)療服務(wù)的成本與效率，更體現(xiàn)患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，當(dāng)前與前期進(jìn)入規(guī)制均對(duì)其產(chǎn)生正向影響。

綜上所述，以非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)之比為進(jìn)入規(guī)制代理變量進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：投資進(jìn)入規(guī)制對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)均具有影響，且當(dāng)期和前期進(jìn)入規(guī)制的影響顯示出一致的正向影響，即投資進(jìn)入規(guī)制顯示出長(zhǎng)期的一致性和穩(wěn)定性。但這種一致性和穩(wěn)定性并沒有體現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高或改善，反而投資進(jìn)入規(guī)制增加了醫(yī)療成本和患者負(fù)擔(dān)，并降低了醫(yī)療質(zhì)量。筆者認(rèn)為，出現(xiàn)這一結(jié)果的原因在于：首先，投資進(jìn)入規(guī)制改革過程中，民營(yíng)資本的進(jìn)入并沒有有效提高醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)。一方面，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中處于醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品供應(yīng)的壟斷地位，民營(yíng)機(jī)構(gòu)無法在市場(chǎng)上對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)生任何競(jìng)爭(zhēng)性威脅；另一方面，民營(yíng)資本往往進(jìn)入一些風(fēng)險(xiǎn)小、成本低、利潤(rùn)高的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，如成立各類?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，并沒有意愿承擔(dān)過高投資風(fēng)險(xiǎn)而與具有市場(chǎng)壟斷地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接競(jìng)爭(zhēng)。其次，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中最終產(chǎn)品的直接提供者，民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的直接目的是盈利，在缺乏更完善社會(huì)性規(guī)制情況下，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更有可能為追求更高利潤(rùn)而產(chǎn)生比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)等問題。再次，由于高門檻和嚴(yán)格的審核政策，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往很難成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，在民營(yíng)機(jī)構(gòu)就診往往無法使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來報(bào)銷部分費(fèi)用，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)成本幾乎由患者個(gè)人完全負(fù)擔(dān)。最后，政府醫(yī)療服務(wù)投資準(zhǔn)入規(guī)制尚不完善。自2005年起，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革已完全止步，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在組織屬性和政策支持方面都具有優(yōu)勢(shì)地位，單純強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)反而刺激其進(jìn)一步擴(kuò)張。目前，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)規(guī)制改革還處于發(fā)展和完善階段，改革尚不徹底。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)也表明，投資進(jìn)入規(guī)制對(duì)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本所起的作用甚微，甚至?xí)档歪t(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化改革應(yīng)結(jié)合中國(guó)實(shí)際，在進(jìn)一步明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性價(jià)值取向的前提下，減少社會(huì)資本投資準(zhǔn)入限制，完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，是中國(guó)政府醫(yī)療服務(wù)規(guī)制改革亟須解決的基本問題。

五、結(jié)論及啟示

本文研究了政府醫(yī)療服務(wù)投資進(jìn)入規(guī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響?？傮w來看，投資進(jìn)入規(guī)制改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有影響，但并沒有顯示出長(zhǎng)期的一致性和穩(wěn)健性，在中國(guó)醫(yī)療服務(wù)規(guī)制改革過程中，規(guī)制改革并未取得預(yù)期的效果，患者就醫(yī)成本增加。從醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化來看，投資進(jìn)入規(guī)制改革對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)均具有顯著影響，且具有長(zhǎng)期的一致性和穩(wěn)定性，但并沒有體現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高或改善，反而增加了醫(yī)療成本和負(fù)擔(dān)，并降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。這與國(guó)外學(xué)者對(duì)進(jìn)入規(guī)制措施的評(píng)估結(jié)論基本一致：不必要的市場(chǎng)進(jìn)入限制最終可能損害患者利益，這表明中國(guó)在醫(yī)療服務(wù)投資進(jìn)入規(guī)制改革中存在“規(guī)制失靈”問題。

在理論上，中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)規(guī)制改革歷經(jīng)了三十多年的政策變遷，醫(yī)療體制改革始終是關(guān)系民生的熱點(diǎn)問題。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)及產(chǎn)品供應(yīng)方式，中國(guó)學(xué)者認(rèn)為，將公共醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品過度市場(chǎng)化可能導(dǎo)致政府失職和市場(chǎng)失靈，公共醫(yī)療服務(wù)應(yīng)以政府為主導(dǎo)，強(qiáng)化政府責(zé)任和分配功能，擴(kuò)展公費(fèi)醫(yī)療體制。出現(xiàn)前述問題的根本原因是由于政府職能定位不清、市場(chǎng)化改革不完善導(dǎo)致的，應(yīng)取消政府不合理的行政干預(yù)和行政壟斷，由競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。本研究在一定程度上進(jìn)一步說明，政府醫(yī)療服務(wù)投資進(jìn)入規(guī)制改革如果片面強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)化則會(huì)偏離公共醫(yī)療服務(wù)公益性目標(biāo)，不考慮國(guó)情實(shí)際的私有化改革可能會(huì)造成嚴(yán)重的社會(huì)問題。因此，公共醫(yī)療服務(wù)規(guī)制改革應(yīng)選擇一條適合中國(guó)國(guó)情的、以公益性為目的的改革路徑，在不影響服務(wù)質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療成本，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升民眾滿意度。

在實(shí)踐中，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入全面反思重構(gòu)階段。一方面，在前期(1983—2005年)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革實(shí)踐過程中，局部地區(qū)的產(chǎn)權(quán)私有化改革不適應(yīng)中國(guó)公立醫(yī)院服務(wù)為主體的國(guó)情。如“諸城模式”“宿遷模式”等市場(chǎng)化改革經(jīng)驗(yàn)表明，社會(huì)資本和醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化改革必須首先確立政府與市場(chǎng)關(guān)系的邊界。另一方面，自2009年起的新一輪醫(yī)療體制改革，更強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)和政府監(jiān)管，通過政府與市場(chǎng)配合促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展。因此，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應(yīng)遵循醫(yī)療服務(wù)公益性原則，加大政府投入并放松投資準(zhǔn)入規(guī)制，鼓勵(lì)外資及其他社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，并賦予不同資本構(gòu)成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇，減少進(jìn)入壁壘的制度障礙，形成競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)格局，提高醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體效率。