微創(chuàng)McKeown 食管癌根治術聯(lián)合新輔助化療治療局部晚期食管癌的近期和遠期療效分析

王帥，曹宇，孫寶杰，馬樂

1阜新市中心醫(yī)院胸外科，遼寧 阜新 123000

2阜新市第二人民醫(yī)院（婦產醫(yī)院）腫瘤外科，遼寧 阜新 123000

3遼寧省阜新高等?？茖W校人文系，遼寧 阜新 123000

食管癌是中國常見的消化道惡性腫瘤之一，早期食管癌患者一般無明顯的臨床癥狀，大部分患者在初診時出現(xiàn)進行性吞咽困難，已發(fā)展至中晚期[1-2]。目前，手術仍然是治療食管癌的首選方法，但對于局部晚期食管癌患者，單純進行手術治療難以將腫瘤完全切除，患者的5年生存率僅為20%～25%，預后較差[3]。研究顯示，單一的治療方法并不能有效地提高局部晚期食管癌患者的遠期生存率[4-5]。綜合治療是目前臨床治療局部晚期食管癌的新型治療模式，其目的在于延長患者的生存期、提高手術根治率及降低復發(fā)率。本研究分析了McKeown食管癌根治術聯(lián)合新輔助化療治療局部晚期食管癌的近期和遠期療效，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月至2017年9月阜新市中心醫(yī)院收治的84例局部晚期食管癌患者。納入標準：①符合食管癌診斷標準[6]，且經食管鏡活檢確診為鱗狀細胞癌；②卡氏功能狀態(tài)評分≥70分；③年齡＞18歲；④初次接受治療。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤；②合并嚴重臟器疾病；③難以耐受化療；④合并凝血功能障礙；⑤無法接受隨訪。采用隨機數字表法將84例患者分為研究組和對照組，每組42例，對照組患者采用微創(chuàng)McKeown食管癌根治術，研究組患者采用微創(chuàng)McKeown食管癌根治術聯(lián)合新輔助化療。研究組中，男24例，女18例；年齡為38～65歲，平均年齡為（51.98±7.24）歲；腫瘤部位：胸上段15例，胸中段12例，胸下段15例；TNM分期：ⅢA期24例，ⅢB期13例，Ⅳ期5例。對照組中，男22例，女20例；年齡為36～69歲，平均年齡為（53.29±8.12）歲；腫瘤部位：胸上段14例，胸中段16例，胸下段12例；TNM分期：ⅢA期20例，ⅢB期16例，Ⅳ期6例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤部位、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者采用微創(chuàng)McKeown食管癌根治術，采用復合全身麻醉進行單腔氣管插管，手術時先取左側俯臥位，腹部傾斜度約為30°，將胸腔鏡鏡頭置于右側腋中線第7肋間；將5 mm Trocar置于腋前線第6肋間和第4肋間作為主刀的操作孔；將10 mm Trocar置于肩胛下角線的第7肋間，以輔助顯露食管；可根據患者的身高、腫瘤部位及胸廓形狀適當調整手術切口。主刀切口位于患者腹側，于胸腔鏡下游離食管，上至胸膜頂端，下至食管裂孔，并進行淋巴結清掃。然后在右胸常規(guī)留置引流管，手術體位改為仰臥位，頭部稍向右偏，沿患者左側胸鎖乳突肌前緣部位的切口逐層進入并對頸段食管進行游離，并向下對胸段食管進行充分游離，套帶，將胸段食管自頸部拉出，對第1組淋巴結進行常規(guī)清掃，選擇性地對頸部Ⅵ、Ⅴ、Ⅳ、Ⅲ區(qū)淋巴結進行清掃。再通過患者左側的主刀切口，在腹腔鏡下游離胃部，清掃淋巴結，在劍突下方開一個長度為4 cm的切口，將胃部提出，切除病灶，并制作管狀胃。然后將管狀胃提至頸部，進行食管胃吻合，吻合完成后放置空腸營養(yǎng)管與胃腸減壓管。研究組患者采用微創(chuàng)McKeown食管癌根治術聯(lián)合新輔助化療，化療方案采用奈達鉑聯(lián)合紫杉醇，第1天，80 mg/m2奈達鉑+175 mg/m2紫杉醇，21天為1個化療周期，共化療2個周期，在第2個周期結束后休息3周進行微創(chuàng)McKeown食管癌根治術治療，方法同對照組。

1.3 近期療效評價標準

依據實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）1.1 版[7]評價患者的近期療效：完全緩解（complete response，CR），腫瘤病灶完全消失，持續(xù)1個月及以上；部分緩解（partial response，PR），腫瘤病灶最大徑之和減少≥30%，持續(xù)1個月及以上；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），腫瘤病灶最大徑之和減少＜30%或增加＜20%，持續(xù)1個月及以上；疾病進展（progression disease，PD），腫瘤病灶最大徑之和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。

1.4 觀察指標

觀察并比較兩組患者的以下指標：①近期療效；②圍手術期指標，包括術中出血量、手術時間、住院時間、淋巴結清掃個數；③術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常、吻合口瘺、急性呼吸衰竭、肺部感染；④治療前后的腫瘤標志物水平，包括細胞角質蛋白19片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）；⑤遠期療效，包括1年生存率、遠處轉移率及局部復發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 近期療效的比較

研究組患者的近期療效優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.012，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的近期療效[n（%）]

2.2 圍手術期指標的比較

兩組患者的術中出血量、手術時間、住院時間及淋巴結清掃個數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的圍手術期指標（±s）

表2 兩組患者的圍手術期指標（±s）

組別研究組（n=42）術中出血量（ml）156.92±23.18手術時間（min）329.19±28.33住院時間（d）13.98±4.25淋巴結清掃個數32.14±8.45 149.33±19.24對照組（n=42）318.36±24.5814.47±3.9234.29±11.28

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為9.52%（4/42），與對照組患者的11.90%（5/42）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 腫瘤標志物水平的比較

治療前，兩組患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平均較本組治療前降低，且研究組患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者治療前后血清腫瘤標志物水平的比較（±s）

表4 兩組患者治療前后血清腫瘤標志物水平的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對照組治療后比較，P＜0.05

指標CYFRA21-1（ng/ml）CA125（U/ml）CEA（ng/ml）治療前治療后治療前治療后治療前治療后18.81±3.21 5.42±1.12a b 271.44±8.72 45.28±3.29a b 126.89±10.42 27.18±3.53a b 18.15±4.28 9.15±2.97a 272.87±9.35 80.42±4.57a 126.09±10.87 42.19±4.52a時間研究組（n=42）對照組（n=42）

2.5 遠期療效的比較

隨訪期間無失訪患者，研究組患者的1年生存率高于對照組患者，1年遠處轉移率和局部復發(fā)率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者的遠期療效比較[n（%）]

3 討論

目前，食管癌的發(fā)病原因尚未完全明確，較多學者認為食管癌是由多種因素共同導致的。臨床中治療食管癌的方法包括放化療、手術治療及中藥治療，其中手術治療仍是食管癌的首選治療方法[8-9]。手術治療食管癌的過程較為復雜，不僅涉及病灶切除、區(qū)域淋巴結清掃，還涉及消化道重建，對手術操作者的操作技術要求較高[10-11]。以往傳統(tǒng)手術的創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，對患者造成的傷害較大。近年來隨著醫(yī)療技術的不斷進步，微創(chuàng)食管癌根治術也逐漸成熟，微創(chuàng)McKeown食管癌根治術因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)勢而被廣泛應用于食管癌的治療。隨著研究的不斷深入，臨床學者對食管癌有了新的認識，食管癌是一種全身性疾病，應該根據患者的病理類型、發(fā)病部位及年齡進行個體化的綜合治療，單純進行手術治療并不能取得理想的效果，綜合治療方法已成為臨床治療食管癌的主要手段[12]。

局部晚期食管癌的TNM分期一般為Ⅲ期，研究顯示，手術前實施新輔助化療治療局部晚期食管癌可取得較好的療效，同時術前化療相較于術后化療更易被患者接受[13-14]。本研究結果顯示，研究組患者的近期療效優(yōu)于對照組患者，說明在微創(chuàng)McKeown食管癌根治術前進行新輔助化療可有效提高近期療效。分析其原因：新輔助化療可有效縮小腫瘤體積，降低臨床分期，且能夠抑制手術中腫瘤細胞的擴散，消滅臨床轉移灶。本研究結果顯示，兩組患者的術中出血量、手術時間、住院時間、淋巴結清掃個數及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明新輔助化療對圍手術期指標及并發(fā)癥的發(fā)生無明顯影響。血清腫瘤標志物可對腫瘤患者的治療效果及病情進行評估，CYFRA21-1、CA125、CEA均是有效的腫瘤標志物。本研究中，治療前，兩組患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平均較本組治療前降低，且研究組患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明在微創(chuàng)McKeown食管癌根治術前進行新輔助化療有助于降低血清腫瘤標志物水平，這可能也是提高食管癌治療效果的機制之一。遠期療效分析結果顯示，研究組患者的1年生存率高于對照組患者，1年遠處轉移率和局部復發(fā)率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示新輔助化療有助于提高遠期生存率，降低遠處轉移率及局部復發(fā)率。分析原因：新輔助化療可使腫瘤體積縮小，便于手術切除，并能夠有效抑制體內微小病灶的轉移，治療隱匿性轉移灶的效果也較高，進而可降低術后復發(fā)率，提高遠期生存率。

綜上所述，微創(chuàng)McKeown食管癌根治術聯(lián)合新輔助化療治療局部晚期食管癌可有效提高患者的近期和遠期療效，值得臨床推廣。