肺臟超聲評(píng)估慢性腎臟疾病患者血管外肺水狀況的應(yīng)用進(jìn)展

楊華睿，逯雪峰，張 曈 綜述 童明輝 審校

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)是由各種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟損害引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙的一類疾病，當(dāng)發(fā)展到終末期時(shí)，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝產(chǎn)物潴留。在CKD患者中，體液超負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和尿毒癥心肌病，并且是全因死亡率或心血管疾病發(fā)病率綜合結(jié)果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1, 2]。在終末期腎病患者中，死亡風(fēng)險(xiǎn)不僅與透析前體液過(guò)量有關(guān)，還與透析前體液不足相關(guān)[3]。所以，對(duì)CKD患者進(jìn)行液體評(píng)估顯得尤為重要。血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)是體液量的核心要素，它反映了肺間質(zhì)的含水量，由肺通透性和左心室的充盈壓決定[4]。CHUNG 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，EVLW 的程度與多器官衰竭的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。因此，使用一項(xiàng)技術(shù)對(duì)CKD患者的EVLW進(jìn)行評(píng)估，可以了解患者的體液容量情況，為臨床提供早期干預(yù)、液體監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估等相關(guān)證據(jù)。目前，臨床上已經(jīng)出現(xiàn)多種評(píng)估EVLW的方法，可重復(fù)性高、方便、無(wú)創(chuàng)的檢查方法仍然是臨床首選，而肺臟超聲(lung ulstrasound，LUS)正具有這樣的特點(diǎn)，并且對(duì)EVLW評(píng)估的高敏感性是毋庸置疑的。筆者對(duì)肺臟超聲的基本原理、操作及肺臟超聲對(duì)CKD患者EVLW評(píng)估的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 肺臟超聲的基本原理

1.1 B線的產(chǎn)生 超聲對(duì)肺部的評(píng)估一直以來(lái)都受到很大的限制，因?yàn)槌錆M氣體的肺臟實(shí)質(zhì)會(huì)將超聲波束完全反射，從而阻礙了對(duì)肺部疾病的直接成像。當(dāng)發(fā)生肺水腫時(shí)，超聲波在塌陷后充滿液體的肺泡與充氣良好的肺泡之間形成的離散液氣界面來(lái)回反射，從而形成B線。B線是離散的激光狀垂直高回聲混響偽影，它們起自胸膜線，延伸到屏幕底部而不褪色，并與肺滑動(dòng)同步移動(dòng)[6]。多個(gè)B線被認(rèn)為是肺間質(zhì)綜合征的超聲征象，并且它們的數(shù)量隨著空氣含量的減少和肺密度的增加而增加[7, 8]。隨著EVLW的進(jìn)一步加重，B線的數(shù)量越來(lái)越多，它們之間可以融合，表現(xiàn)為磨玻璃樣改變，也稱為“白肺”，在肺泡間質(zhì)綜合征(AIS)的嚴(yán)重狀態(tài)下可見(jiàn)[9]。

1.2 操作設(shè)備 可以肯定的是，可以使用任何類型的超聲設(shè)備和任何頻率的探頭進(jìn)行肺部的檢查[4]。雖然在特定胸部位置使用不同探頭時(shí)，B線的數(shù)量可能略有不同，但整體臨床圖像不會(huì)因探頭不同而改變[10]。建議掃描深度應(yīng)設(shè)置為4～8cm，并且圖像的焦點(diǎn)應(yīng)該設(shè)置在胸膜線的水平[11]?？筛鶕?jù)患者的具體情況調(diào)整深度，選擇適合患者的探頭、頻率和深度，將獲得更加準(zhǔn)確、清晰的超聲圖像。

1.3 操作原則 LUS可以在任何體位下進(jìn)行(仰臥位，側(cè)臥位或俯臥位)[12]。在各項(xiàng)研究中被提出的掃描方式有28區(qū)、8區(qū)、4區(qū)甚至還有前胸兩區(qū)法，每種方式可應(yīng)用于不同的情況。若為了更精確地對(duì)間質(zhì)綜合征進(jìn)行定量，28區(qū)掃描方式可能是不二選擇，尤其是在心臟疾病和腎臟疾病方面[13]。Jambrik[13]最早提出，在腎臟病學(xué)中，大多需要對(duì)EVLW進(jìn)行定量。在重癥監(jiān)護(hù)的人群中，已經(jīng)報(bào)道了使用八區(qū)掃描法可以良好地預(yù)測(cè)EVLW[14]。在一項(xiàng)肺臟超聲與毛細(xì)血管楔壓(PCWP)相比較的研究中，研究人員評(píng)估了4區(qū)掃描方法，并報(bào)告了4區(qū)方法也有很好的應(yīng)用前景[9, 15]。28區(qū)法主要是對(duì)兩側(cè)的前胸部和側(cè)胸部掃描，兩側(cè)胸分別是從第二肋間隙到第四肋間(左側(cè))、第二肋間隙到第五肋間隙(右側(cè))，從胸骨旁線到鎖骨中線、鎖骨中線到腋前線、腋前線再到腋中線，逐個(gè)肋間隙掃描，總共28個(gè)區(qū)[4]。在每個(gè)掃描區(qū)域，B線的數(shù)量被記錄為0到10分，零分表示所掃描區(qū)域未探查到B線，相反的，所掃描區(qū)域若為全白的磨玻璃樣改變，記為10分[13]。在慢性疾病如慢性心力衰竭、CKD患者的EVLW評(píng)估中多使用28區(qū)方法，可以更加準(zhǔn)確地了解肺水情況，而在ICU或急診需要更加快速地了解患者的肺水情況，8區(qū)、4區(qū)方法則是更好的選擇。

2 肺臟超聲在CKD患者中的臨床應(yīng)用

終末期腎病的患者，腎臟濾過(guò)功能極度下降，導(dǎo)致嚴(yán)重的水、鈉和代謝廢物潴留，過(guò)容量的液體進(jìn)入肺間質(zhì)、肺泡內(nèi)，另外某些激素、胍類物質(zhì)使肺毛細(xì)血管通透性增加，以及低蛋白血癥、貧血、心臟負(fù)荷增加等綜合因素，都會(huì)造成患者肺淤血加劇，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的心肺功能。目前血液透析是對(duì)于終末期腎病最為有效的治療方式，它可以及時(shí)清除患者體內(nèi)的代謝廢物，減輕容量負(fù)荷，降低患者病死率，提高臨床療效。但患者透析前容量狀態(tài)對(duì)維持血液透析患者護(hù)理至關(guān)重要。目標(biāo)體重與實(shí)際體重之間的差異可能導(dǎo)致慢性容量過(guò)負(fù)荷，如果對(duì)容量估計(jì)過(guò)高，或估計(jì)不足，極有可能出現(xiàn)透析相關(guān)性低血壓，而且這兩種情況都可能導(dǎo)致透析患者較高的心血管病死率[16, 17]。

LUS因其在評(píng)估肺水方面的高敏感性、特異性，目前成為重癥醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)及血液透析前后容量評(píng)估的研究熱點(diǎn)。與經(jīng)肺稀釋熱測(cè)量相比，LUS的肺水評(píng)估為識(shí)別中度和嚴(yán)重淤血提供了非常高的辨別力(ROC曲線下的面積分別為0.94和0.96)[14]。在出現(xiàn)任何臨床癥狀或功能障礙之前，在甚至沒(méi)有觀察到血?dú)饣蛐夭縓線檢查結(jié)果發(fā)生變化的階段，B線的數(shù)量在肺淤血過(guò)程中非常早地就開(kāi)始增加[18]。在心臟病學(xué)中，尤其是B線評(píng)分≥15時(shí)，LUS評(píng)估的B線與復(fù)雜的失代償參數(shù)(臨床淤血評(píng)分，二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣扰c二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰值速度的E/E0比值和NT-proBNP濃度)顯著相關(guān)[19]。根據(jù)相關(guān)研究，即使在無(wú)癥狀的CKD患者中，超過(guò)一半的患者有中度至重度肺淤血[20]。無(wú)癥狀的肺淤血、肺水腫若在血液透析前未能明確評(píng)估，將會(huì)給患者帶來(lái)一些難以預(yù)料的隱患。在腎病晚期合并心力衰竭患者中，嚴(yán)重肺淤血(B線>60 條)患者死亡率比輕度或中度肺淤血(B 線>15 條)高 3.2 倍[21]。有研究表明，在腎衰竭患者接受血液透析時(shí)，B線的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)變化與過(guò)多容量清除有相關(guān)性[22, 23]。這些發(fā)現(xiàn)證實(shí)了與胸部X線片相比，LUS在肺水腫嚴(yán)重程度的即時(shí)和動(dòng)態(tài)反饋中的臨床優(yōu)勢(shì)[24]。

多項(xiàng)研究已經(jīng)證明B線數(shù)量對(duì)心衰或慢性腎衰透析患者再住院率和死亡率也具有一定的預(yù)測(cè)作用。在急性心衰中，出院時(shí)使用28區(qū)法，LUS有15條或更多B線的患者因心力衰竭再入院或死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加超過(guò)5倍[4]。在慢性腎衰竭血液透析治療后，LUS同樣可通過(guò)B線數(shù)量對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。Zoccali[21]表明，非常嚴(yán)重的肺充血患者(B線>60)會(huì)有全因死亡率和心臟事件增加的風(fēng)險(xiǎn)。Volpicelli等[25]研究表明，在因失代償性心衰住院治療的患者中，B線在平均(4.2±1.7)d的醫(yī)療治療后大部分被清除。LUS在監(jiān)測(cè)患者經(jīng)治療之后肺淤血減少上是一個(gè)非常有利的工具。

在CKD患者血液透析前后，肺臟超聲的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)液體變化的臨床作用已經(jīng)很明確，EVLW過(guò)多的患者在血液透析之后，B線數(shù)量明顯減少，這為臨床的進(jìn)一步診治提供了較為準(zhǔn)確的參考指標(biāo)。2010年，床旁肺臟超聲被歐洲心臟病學(xué)會(huì)認(rèn)為是評(píng)估肺淤血的一種潛在的有用方法[4]。

3 其他評(píng)估血管外肺水(EVLW)的方法

臨床上最早、最直接評(píng)估患者液體過(guò)量的方法是聽(tīng)診肺部啰音及外周水腫的評(píng)估。另外水腫也可以在無(wú)潛在液體過(guò)量的情況下出現(xiàn)，如血管通透性增加、局部淤血或使用血管擴(kuò)張劑治療等，因此對(duì)診斷血管內(nèi)容量過(guò)負(fù)荷的價(jià)值有限[26]。

與臨床評(píng)估相比，胸部X線片在區(qū)別不同原因引起的肺水腫有相對(duì)較高的敏感性和特異性。但患者輻射劑量的累計(jì)仍然是它一個(gè)較大的不足。另外，往往病理報(bào)告和X線圖像表現(xiàn)不能在臨床上達(dá)到一致，如在慢性腎衰竭的臨床和生理表現(xiàn)出現(xiàn)后，胸片表現(xiàn)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)12 h的滯后[24]。所以在對(duì)EVLW的評(píng)估上，胸片不能為臨床提供最及時(shí)的肺水情況。

PiCCO監(jiān)測(cè)儀是一種對(duì)重癥患者主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)的工具，利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)，進(jìn)一步的測(cè)量血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理，是目前臨床評(píng)估患者EVLW和胸內(nèi)血容量最為有效的監(jiān)測(cè)方法。這種方法可以對(duì)患者容量狀態(tài)進(jìn)行連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性評(píng)估，敏感性、特異性都非常高。然而，其需要為患者放置中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管，為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查。并且這項(xiàng)儀器監(jiān)測(cè)價(jià)格昂貴，操作具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以不能作為一種重復(fù)性高、操作方便的評(píng)估EVLW的技術(shù)。

生物電阻抗分析已被認(rèn)為是一種無(wú)創(chuàng)且直接的床旁技術(shù)，可用于測(cè)量身體容量狀態(tài)， 它既經(jīng)濟(jì)，安全，便攜，還提供脂肪和肌肉組織成分的信息[4]。所以也被認(rèn)為是一種測(cè)量EVLW非常有價(jià)值、有前途的檢查技術(shù)，甚至可以認(rèn)為是測(cè)量體內(nèi)水量的金標(biāo)準(zhǔn)。但此方法易受很多因素影響，如起搏器、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、測(cè)量方式等，對(duì)患者要求較高，所以對(duì)于臨床雖能提供較準(zhǔn)確的信息，但局限性較多，部分患者可能無(wú)法適用。

4 展望與不足

LUS是一項(xiàng)最為簡(jiǎn)便、直接、經(jīng)濟(jì)的評(píng)估EVLW的床邊技術(shù)。在急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、心臟病學(xué)及腎臟病學(xué)方面都具有較大的應(yīng)用潛力。正如上文討論過(guò)的，在腎臟病學(xué)中，它作為診斷和預(yù)后工具的作用已經(jīng)明確，但是它的臨床效用還需要通過(guò)更多的隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)確認(rèn)[4]。而且肺臟超聲中B線的學(xué)習(xí)較為簡(jiǎn)單直接，通過(guò)一個(gè)小時(shí)的培訓(xùn)就能使用便攜超聲儀進(jìn)行 B 線的檢查，達(dá)到經(jīng)驗(yàn)豐富的專家使用頂級(jí)超聲儀同樣的效果[27]。

根據(jù)患者的自身狀況，肺超獲取的圖像也不盡相同，脂肪層較厚的或具有皮下氣腫的患者，就為清晰的肺超圖像的獲取增加了難度。重要的是要強(qiáng)調(diào)B線具有有限的特異性，水腫B線不能輕易地區(qū)別于與間質(zhì)纖維化相關(guān)的B線，如在系統(tǒng)性硬化癥中發(fā)現(xiàn)的B線[28]。這種情況下，需要患者的臨床相關(guān)信息或超聲心動(dòng)圖進(jìn)行鑒別。另一個(gè)重要的限制是B線不能用于評(píng)估容量不足。然而，最近證實(shí)，透析前容量不足與血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)(風(fēng)險(xiǎn)比：2.03; 95%CI，1.32～3.12)[3]。

綜上所述，肺臟超聲在CKD患者EVLW評(píng)估中具有非常有前景的應(yīng)用價(jià)值?？梢酝ㄟ^(guò)評(píng)估患者肺部B線的數(shù)量來(lái)評(píng)價(jià)患者容量狀態(tài)。對(duì)終末期腎病患者血液透析前后液體變化也具有較高的評(píng)估效用。目前，超聲波已在急診或肺部病變中得到應(yīng)用，但還需要進(jìn)一步普及，尤其是需要應(yīng)用到基層醫(yī)院。所以肺臟超聲在臨床上的預(yù)測(cè)及指導(dǎo)作用還需要通過(guò)大量的臨床實(shí)踐來(lái)證實(shí)。