等離子射頻消融術(shù)與等離子刀結(jié)合臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的近期療效對(duì)照研究

摘要：目的通過(guò)對(duì)經(jīng)CT引導(dǎo)下等離子射頻消融術(shù)與等離子刀結(jié)合臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)前、術(shù)后1 w、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月患者VAS評(píng)分的比較，探討兩種方法治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法將腰椎間盤(pán)突出癥患者80例分為實(shí)驗(yàn)組1（等離子射頻消融術(shù)治療組）40例，實(shí)驗(yàn)組2（等離子刀結(jié)合臭氧消融術(shù)治療組）40例，并對(duì)兩組術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行VAS評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組1與實(shí)驗(yàn)組2術(shù)前VAS評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組1與實(shí)驗(yàn)組2VAS評(píng)分術(shù)前與術(shù)后各時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組2術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分與實(shí)驗(yàn)組1術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分相比較，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論等離子射頻消融術(shù)和等離子刀結(jié)合臭氧消融術(shù)均為治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效手段，但術(shù)后1年內(nèi)療效等離子刀結(jié)合臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥效果優(yōu)于射頻消融術(shù)。

關(guān)鍵詞：等離子；臭氧；腰椎間盤(pán)突出；等離子射頻消融術(shù)

1資料與方法

1.1一般資料 按入院時(shí)間順序及納入標(biāo)準(zhǔn)收集2011年2月~2012年2月我院骨科腰椎間盤(pán)突出癥患者80例，分為實(shí)驗(yàn)組1（等離子射頻消融術(shù)治療組）40例，年齡19~60歲，平均年齡（38.4±8.2）歲，其中男31列，女性9例，分別為腰4/5突出24例（男性17例，女性7例），腰4/5，腰5骶1突出12例（男性10例，女性2例），腰骶1突出4例（均為男性）；實(shí)驗(yàn)組2（等離子刀結(jié)合臭氧消融術(shù)治療組）40例，年齡20~59歲，平均年齡（41.2±9.6）歲，其中男性29例，女性11例；為別為腰4/5突出26例（男性23例，女性3例），腰4/5、腰5骶1突出12例（男性6例，女性6例），腰5骶1突出2例（均為女性）。

1.2方法

1.2.1病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診為L(zhǎng)DH，并經(jīng)CT、MRI證實(shí)為\"包容性\"LDH；②保守治療3個(gè)月效果欠佳或無(wú)效；③年齡<60歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎管狹窄、黃韌帶重度肥厚、腰椎滑脫者；②合并精神疾病者；③合并肝腎疾病、血液病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病、自身免疫性疾病患者或者極度虛弱者等；④合并甲亢、G6-PD缺乏癥、出血傾向；⑤CT、MRI證實(shí)突出物鈣化，非包容性椎間盤(pán)突出者；⑥有腰痛或坐骨神經(jīng)痛，但是CT、MRI檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有LDH者。

1.2.2儀器設(shè)備 GE Lightspeed VCT 64排CT掃描儀、PLUS 4螺旋CT掃描儀，美國(guó)Arthrocare公司System2000型等離子手術(shù)系統(tǒng)、德國(guó)赫爾曼MEDOZON型臭氧發(fā)生器。

所有患者均按診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入診斷，排除標(biāo)準(zhǔn)選擇，然后在知情同意的情況下對(duì)患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下等離子刀低溫髓核消核消融術(shù)，或者CT引導(dǎo)下等離子刀結(jié)合臭氧消融術(shù)。

1.2.3方法 CT室紫外線(xiàn)消毒，患者取俯臥位，腹部墊枕，對(duì)患者病變椎間隙進(jìn)行CT定位，同時(shí)通過(guò)CT測(cè)量于患者背部標(biāo)出進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度，然后常規(guī)消毒一次性手術(shù)單，穿刺點(diǎn)一般為病變間隙水平患側(cè)棘突旁8~10 cm，方向與腰部皮膚成45°，而L5、S1間隙還要于髂嵴平面向下傾斜30°~45°。進(jìn)行穿刺通過(guò)CT觀察見(jiàn)穿刺針進(jìn)入病變間隙，并確認(rèn)穿刺針進(jìn)入髓核后，取出針芯，將離子刀頭經(jīng)穿刺針穿入髓核。離子刀頭消融起點(diǎn)為進(jìn)入側(cè)纖維環(huán)內(nèi)層，終點(diǎn)側(cè)纖維環(huán)內(nèi)層，將治療強(qiáng)度設(shè)為2~4檔。分別于穿刺針12點(diǎn)、2點(diǎn)、4點(diǎn)、6點(diǎn)、8點(diǎn)、10點(diǎn)方向，腳踏消融鍵等離子刀頭緩慢插入至終點(diǎn)，然后踩皺縮健，緩慢退出至起點(diǎn)。將此過(guò)程上述不同方向共重復(fù)6次。術(shù)畢無(wú)菌敷貼粘敷術(shù)口。如行等離子刀結(jié)合臭氧消融術(shù)則在等離子射頻消融術(shù)后拔出離子刀頭，同時(shí)將O3發(fā)生器與醫(yī)用純氧氧氣瓶連接，設(shè)定醫(yī)用純氧輸入量1~4 L/min，輸出O2-O3混合氣體中O3濃度一般為25~40 g/mL，用5 mL注射器獲取O2-O3混合氣體（注意與避免混入空氣勿主動(dòng)抽取臭氧自動(dòng)進(jìn)入），經(jīng)等離子刀射頻消融術(shù)的穿刺針緩慢勻速注入椎間盤(pán)內(nèi)，使其進(jìn)一步消融殘存的間盤(pán)組織，滿(mǎn)意后拔出穿刺針，術(shù)畢無(wú)菌敷貼粘敷術(shù)口。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05），80例患者術(shù)后隨訪12個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組1（等離子刀組）術(shù)前VAS評(píng)分與實(shí)驗(yàn)組2（等離子刀聯(lián)合臭氧組）術(shù)前VAS評(píng)分評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組1與實(shí)驗(yàn)組2術(shù)前和術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分均有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組1與實(shí)驗(yàn)組2術(shù)后1 w、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)間段VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1，表2。

本實(shí)驗(yàn)中兩組手術(shù)成功率為100%，所有患者均沒(méi)有發(fā)生神經(jīng)根、脊髓、腹腔臟器以及大血管的損傷，未發(fā)生椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，有3例經(jīng)等離子射頻消融術(shù)治療后出現(xiàn)腰痛加重，經(jīng)對(duì)癥處理兩組后癥狀逐漸緩解。該3例患者術(shù)后出現(xiàn)腰部疼痛，分析原因可能為：3例患者均為腰4/5、腰5骶1椎間盤(pán)突出，術(shù)中穿刺腰5骶1間隙時(shí)不順利，經(jīng)多次穿刺才成功，因而出現(xiàn)術(shù)后疼痛加重。1年內(nèi)在隨訪的患者中能夠取得影像資料的為56例，占70%，均顯示椎間盤(pán)不同程度的回縮。

3討論

文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)，80%以上成年人在一生中有過(guò)腰腿痛的經(jīng)歷，并且腰腿疼的主要原因是腰椎間盤(pán)突出癥[1]。在腰椎間盤(pán)突出癥的治療中根據(jù)后縱韌帶是否破裂、髓核組織是否進(jìn)入硬膜外間隙將腰椎間盤(pán)突出分為包容性突出和非包容性突出兩類(lèi)[2-3]。前者包括腰椎盤(pán)膨出、腰椎間盤(pán)突出及未突破后縱韌帶的腰椎間盤(pán)脫出。后者包括椎間盤(pán)脫出髓核組織突破后縱韌帶和游離型椎間盤(pán)突出，非包容性腰椎間盤(pán)突出在CT掃描上一般表現(xiàn)為突出局部硬脊膜外組織消失，并且結(jié)構(gòu)不清或者突出的髓核組織壓迫硬膜囊>50%。本實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象全部為包容性腰椎間盤(pán)突出。腰椎間盤(pán)突出癥引起腰腿痛可以根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)、復(fù)發(fā)次數(shù)等選擇保守治療和手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法雖然經(jīng)過(guò)多年臨床結(jié)果證明，并且在操作技術(shù)上已相當(dāng)成熟，但其并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。為了減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生微創(chuàng)技術(shù)相繼產(chǎn)生，CT引導(dǎo)下等離子射頻消融術(shù)和CT引導(dǎo)下等離子刀結(jié)合臭氧消融術(shù)的出現(xiàn)，為經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥提供了更多的選擇方法。

美國(guó)于2000年將等離子體手術(shù)系統(tǒng)用于臨床疾病的治療，等離子髓核消融術(shù)（plasma radio-frequency ablation ，PRFA）是一種冷融切技術(shù)，其原理為射頻消融系統(tǒng)產(chǎn)生的射頻能量，該能量作用于髓核內(nèi)部含鈉離子（Na+）的軟組織，在電極的周?chē)纬筛缓琋a+的等離子顆粒層，然后通過(guò)改變Na+的運(yùn)動(dòng)方向使髓核蛋白分子降解，并且以40℃~60℃的低溫使之適度氣化，經(jīng)過(guò)幾次消融后（一般為6次）消除部分髓核組織，在消融后踩踏皺縮健使椎間盤(pán)髓核組織收縮而固化，從而對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行減壓，達(dá)到緩解癥狀的目的[4-5]。低溫射頻對(duì)終板和椎體損傷小，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性也不會(huì)有太大的影響。

經(jīng)皮臭氧注射術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥由意大利醫(yī)生首先應(yīng)用，原理為對(duì)病變椎間盤(pán)內(nèi)注射臭氣，破壞髓核中的蛋白多糖，使髓核組織發(fā)生萎縮，減輕突出的椎間盤(pán)對(duì)脊髓、神經(jīng)根的壓迫，從而達(dá)到緩解癥狀的目的。同時(shí)臭氧還有止痛、消除神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥，減輕免疫反應(yīng)等作用。

應(yīng)用等離子刀結(jié)合臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)等離子裝置首先對(duì)椎間盤(pán)減壓，后經(jīng)高濃度臭氧對(duì)局部髓核發(fā)揮強(qiáng)氧化作用，使髓核組織在進(jìn)一步分解萎縮，由于等離子裝置先去除了部分髓核組織，這樣就減少了臭氧進(jìn)入椎間盤(pán)后壓力的增加，從而可以避免造成患者術(shù)后疼痛加重和誘發(fā)更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。同時(shí)等離子射頻在髓核內(nèi)形成的孔洞也有利于臭氧氣體的擴(kuò)散進(jìn)而產(chǎn)生理更強(qiáng)的氧化作用，達(dá)到更好的減壓目的[6]。另外因臭氧還具有止痛、消除神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥，減輕免疫反應(yīng)的作用，更能早期達(dá)到緩解癥狀的目的，從而進(jìn)一步彌補(bǔ)單純應(yīng)用等離子射頻消融術(shù)的不足。

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)兩種手術(shù)方式12個(gè)月的隨訪，VAS評(píng)分等離了刀結(jié)合臭氧消融術(shù)組低于等離子射頻消融術(shù)組，也間接證明了上述理論，但是本實(shí)驗(yàn)隨訪時(shí)間相對(duì)較短，而且隨訪病例不多，其中長(zhǎng)期療效還待進(jìn)一步研究證明。

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編輯/張燕