三明治反饋法應(yīng)用于健康與社會(huì)照護(hù)情景模擬中的現(xiàn)象學(xué)研究

宋莉娟，杜 苗，蔣 穎，朱愛勇，唐紅梅，沈 君

(上海健康醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,上海 201318)

隨著全球人口老齡化時(shí)代的到來,老年人口增多,人口壽命延長,慢性病疾病譜發(fā)生變化,老年人的健康與社會(huì)照護(hù)問題日益凸顯［1］。健康與社會(huì)照護(hù)作為一門專業(yè)和一種職業(yè)在國外已發(fā)展多年,已成為世界技能大賽的競賽項(xiàng)目。世界技能大賽被譽(yù)為“世界技能奧林匹克”,目的是以賽促學(xué),讓各國職業(yè)院校相互交流、共同發(fā)展。2011年,我國護(hù)理專家在世界技能大賽中觀看了健康與社會(huì)照護(hù)項(xiàng)目的競技以及專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients,SP)在情景模擬中的應(yīng)用,開始了我國護(hù)理專業(yè)SP應(yīng)用和科學(xué)培訓(xùn)的探索［2］,目前SP在我國護(hù)理教育中得以廣泛應(yīng)用,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。反饋是SP的工作內(nèi)容之一,在情景模擬教育中起到重要作用,也是SP研究領(lǐng)域的重難點(diǎn)［3-4］。本研究以2018年中國技能大賽健康與社會(huì)照護(hù)項(xiàng)目為基礎(chǔ),就此次服務(wù)的SP對所有學(xué)生的綜合評價(jià)反饋進(jìn)行質(zhì)性研究,以期為SP后期培訓(xùn)和人才培養(yǎng)提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象

采用目的抽樣法,選取2018年中國技能大賽健康與社會(huì)照護(hù)項(xiàng)目的SP進(jìn)行訪談。賽事設(shè)置參照世界技能大賽［5］,采用全英文形式,參賽者均為護(hù)理及相關(guān)專業(yè)在校生,不限學(xué)歷。大賽對SP的語言能力和專業(yè)素養(yǎng)均要求較高,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)自愿作為SP志愿者;(2)熱愛表演,并具有一定的表演能力;(3)熱愛醫(yī)學(xué)教育事業(yè),有愛心、責(zé)任心和奉獻(xiàn)精神;(4)本科及以上學(xué)歷,職業(yè)不限,有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景或有SP工作經(jīng)驗(yàn)者可優(yōu)先考慮;(5)英語能力較強(qiáng),可進(jìn)行熟練的英語口語對話;(6)具有良好的溝通能力、表達(dá)能力和記憶能力;(7)時(shí)間靈活,可全程多次參加SP培訓(xùn)及比賽。

本研究共訪談9名SP,均有醫(yī)學(xué)背景和SP工作經(jīng)驗(yàn),平均年齡(29.22±6.61)歲,男女比例2∶1,文化程度均在本科及以上,其中碩士及以上學(xué)歷SP 6位(66.7%),外籍SP 3位(33.3%),研究對象均簽署知情同意書。大賽設(shè)醫(yī)院、家庭和日間照護(hù)3個(gè)模塊,1個(gè)模塊配備3位SP。為保證比賽的公平性和SP的一致性,3位外籍SP為同一模塊。考題涉及9種疾病,包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、心肌梗死、乳腺癌(醫(yī)院床邊照護(hù)),帕金森、老年癡呆、慢性阻塞性肺疾病(家庭照護(hù)),哮喘、傷口護(hù)理、PICC護(hù)理(日間照護(hù))。

1.2 方法

本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談,將受訪者(即SP)按1—9號依次編號。研究者在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上參照世界標(biāo)準(zhǔn),提前擬定訪談提綱:請從“病人”的角度評價(jià)今天照顧您的“護(hù)士”哪些方面表現(xiàn)得比較好或者值得肯定,哪些方面還存在缺陷和不足,今后應(yīng)從哪些方面提高和改進(jìn)。

SP采用三明治反饋法。賽前由第三方資深SP訓(xùn)練師團(tuán)隊(duì)對SP進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),包括三明治反饋法模擬訓(xùn)練,使每位SP均能熟練掌握。反饋分3部分:(1)先給予肯定。SP在評估之前先對學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行表揚(yáng)和肯定,一方面提高學(xué)生自信心,另一方面激發(fā)學(xué)生繼續(xù)學(xué)習(xí)的興趣。(2)對學(xué)生比賽過程中的主要缺陷進(jìn)行點(diǎn)評。引證核實(shí),對嚴(yán)重影響照護(hù)服務(wù)的問題明確指出并勸其改正。(3)指出學(xué)生努力的方向并給予鼓勵(lì)［6］。為保證比賽順利進(jìn)行,反饋安排在每位SP完成當(dāng)天所有表演之后,SP進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換,采用第三人稱或“病人”的稱呼［7］。

1.3 資料收集與分析方法

研究者向SP介紹研究目的,保證對訪談內(nèi)容保密,征得其同意后簽署知情同意書。提前與SP約定訪談時(shí)間和地點(diǎn),保證訪談環(huán)境安靜、舒適、無干擾。訪談內(nèi)容圍繞訪談提綱,采用三明治反饋法,注意訪談技巧,認(rèn)真傾聽,仔細(xì)觀察并記錄SP的表情、情感變化。每位SP訪談15～30 min,全程錄音。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)化為文字,采用Colaizzi七步法［8］進(jìn)行分析,認(rèn)真通讀資料,對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼,將編碼后的觀點(diǎn)歸納、對照,摘錄與職業(yè)素養(yǎng)及能力評價(jià)相吻合的共性問題,提煉形成主題,完整敘述,最后就結(jié)果向SP求證,確保內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 基本職業(yè)素養(yǎng)

大賽中學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)得到了9位SP的一致認(rèn)可。SP認(rèn)為學(xué)生都能保持自己的職業(yè)形象,盡力展示出對病人的關(guān)愛、關(guān)懷和友善等。SP2:“每位學(xué)生都能做到關(guān)愛病人,有愛傷觀念,很友善?！盨P3:“總體來說都符合護(hù)士的基本要求,親切,主動(dòng)關(guān)心病人。”SP6:“學(xué)生的基本素質(zhì)是很不錯(cuò)的,友善,溫暖,總是面帶微笑?！盨P8:“今天學(xué)生的專業(yè)形象都很好,都積極主動(dòng)地關(guān)注病人,面帶微笑,對病人很友好。”

2.2 語言溝通能力

本研究中所有SP均提到了全英文比賽的語言溝通問題,學(xué)生能力差異較大。SP普遍對學(xué)生積極主動(dòng)的溝通態(tài)度給予了肯定,但對溝通效果并不是非常滿意,可能是受語言影響。SP1:“學(xué)生的語言能力差異大,語言能力強(qiáng)的基本能聽懂病人的問題,交流比較順利;但有些學(xué)生完全聽不懂,他們做得太多,說得太少,語言能力可能是最主要的問題?！盨P2:“語言能力對溝通影響很大,英語不太好的學(xué)生表達(dá)起來很困難,主要表現(xiàn)在兩方面:一是詞匯量不足,病人說出不在學(xué)生預(yù)先準(zhǔn)備范圍的單詞,很多學(xué)生就會(huì)無視病人的問題,比如病人詢問是否需要醫(yī)生開抗生素(Antibiotics),而Antibiotics這個(gè)單詞很多學(xué)生聽不懂,就不知道如何回答;二是發(fā)音問題,個(gè)別學(xué)生完全聽不懂病人的話,根本無法溝通?！盨P7:“大部分學(xué)生愿意積極主動(dòng)地與病人溝通,但是語言能力參差不齊,有些學(xué)生不能清晰表達(dá)和傳遞自己的意思,所以會(huì)導(dǎo)致溝通不順暢。”SP9:“溝通能力可能是學(xué)生差別最大的方面,感覺有些學(xué)生無論是發(fā)音、詞匯都有問題,語言表達(dá)是比賽中最基本的要求,沒有良好的語言表達(dá)能力溝通就無從談起?！?/p>

2.3 解決問題能力

本研究的9位SP中7位強(qiáng)調(diào)解決問題能力是學(xué)生表現(xiàn)相對薄弱的方面,個(gè)體差距較大,學(xué)生不能針對性地從病人角度去解決問題。SP1:“帕金森病病人咨詢護(hù)士為什么會(huì)咳嗽(Swallow),但是Swallow這個(gè)詞很多學(xué)生沒聽明白,所以沒有回答,還有讓病人喝水的,但是沒有真正解決病人的問題?！盨P4:“病人詢問什么鍛煉方式可以減輕顫抖,很多學(xué)生避而不答,只是按照自己事先準(zhǔn)備的內(nèi)容教病人吃飯、喝水等,對病人來說感覺非常不好?！盨P2:“可能因?yàn)闆]有臨床經(jīng)驗(yàn),在面對具體問題時(shí),學(xué)生基本不能回答,也不能靈活應(yīng)變。比如哮喘病人咨詢呼氣流量儀表的呼吸刻度如何設(shè)置,很多學(xué)生不能準(zhǔn)確回答?！盨P8:“基本上學(xué)生不能完全解決病人提出的問題,或者聽不懂,或者不知道如何回答。但是我覺得是否能解決病人的問題是判斷學(xué)生之間差距的最關(guān)鍵依據(jù)?！盨P3:“學(xué)生解決問題的方法都差不多,按事先準(zhǔn)備的套路完成,不太關(guān)注病人的想法,對病人照護(hù)要有針對性。比如一個(gè)男學(xué)生在勸說病人(髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不愿下床活動(dòng))時(shí),通過發(fā)掘病人的興趣愛好(旅游),激發(fā)病人主動(dòng)鍛煉的積極性,最后病人心甘情愿地下床活動(dòng),而不是為了配合學(xué)生完成表演。針對性地解決問題,病人的感覺就會(huì)很好。我覺得以后應(yīng)更加重視這方面能力的培養(yǎng)?！?/p>

2.4 人文關(guān)懷精神

本研究中的9位SP中6位提及了學(xué)生人文關(guān)懷方面的表現(xiàn),包括語言行為和非語言行為問題。SP2:“人文關(guān)懷是影響護(hù)患關(guān)系的重要因素,學(xué)生也都非常重視。但人文關(guān)懷不是空洞簡單的一句話,而是通過行之有效的宣教、解釋或具體的心理疏導(dǎo)去幫助病人?！盨P4:“很多學(xué)生想對病人表達(dá)關(guān)愛,但是要注意有時(shí)候很小的細(xì)節(jié)也會(huì)影響病人的感受,比如護(hù)士與病人要保持適當(dāng)?shù)木嚯x,不能距離過近引起病人的不適?！盨P1:“照護(hù)首先要說,然后要做,但是有些學(xué)生可能表達(dá)能力較差,不會(huì)表達(dá)的時(shí)候就動(dòng)病人的手,病人感覺不是很好。另外,教會(huì)病人去做不等于護(hù)士自己去做,護(hù)士做得太多說得太少,這方面不是很好?！盨P5:“我扮演的是心梗臥床病人,大部分學(xué)生還是比較注意人文關(guān)懷的,比如蹲在床前和病人平視交流,病人會(huì)感受到被尊重;但是也有個(gè)別學(xué)生因?yàn)榫o張操作結(jié)束時(shí)忘記把腿部和腳部的被子蓋上,暴露了病人,涉及病人隱私、安全或保暖等細(xì)節(jié)的操作還是應(yīng)該多注意的。”SP9:“病人的一些很小、很細(xì)微的訴求或者情緒(如焦慮)能夠被學(xué)生關(guān)注到并及時(shí)解決,對病人來說就是得到了關(guān)懷。但有個(gè)別學(xué)生全程不關(guān)注病人的感受或情緒,自顧自地進(jìn)行操作,這可能與訓(xùn)練方式或觀察能力培養(yǎng)有關(guān)?！?/p>

3 討論

3.1 三明治反饋法對在醫(yī)學(xué)護(hù)理教育中更有效地應(yīng)用SP提供了證據(jù)支持

自1991年P(guān)aulal Stillman將SP引入我國以來,各醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)接受并使用SP,為醫(yī)學(xué)教學(xué)和評估開辟了新路徑,取得了良好效果［9］。SP不僅可以扮演病人,也可作為教師或指導(dǎo)者為學(xué)習(xí)者提供反饋,三明治反饋法是有效的反饋方法之一［8］。然而對于SP反饋的應(yīng)用,目前學(xué)術(shù)界觀點(diǎn)不一［2］。國內(nèi)外對SP反饋方面的定量研究有很多,但定性研究較少。在國外,Hodder等人研究顯示,經(jīng)過2分鐘的即時(shí)反饋,考生成績相對反饋前有顯著提高(平均提高 26.3%,P＜0.01)［7］;Kneebone 與 Yudkowsky博士的報(bào)告顯示學(xué)生對SP反饋評價(jià)良好［10-11］。在國內(nèi),北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院針對SP反饋進(jìn)行了相應(yīng)研究。嚴(yán)雪等的研究肯定了三明治反饋法以“正反饋與改正鼓勵(lì)”的方式提高了學(xué)生積極性,有助于學(xué)生改正和提高［12］;王莉英等的研究結(jié)果顯示,在考試中快速直接的SP口頭反饋,并不有利于學(xué)生冷靜思考和快速消化吸收,可能與考試的緊張氛圍有關(guān),且SP在較短時(shí)間內(nèi)無法對學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行全面、細(xì)致地評價(jià)［13］。

鑒于此,本研究在不影響比賽的前提下,選擇每天賽后對當(dāng)天的SP進(jìn)行反饋訪談,一方面有助于SP對當(dāng)天所有學(xué)生進(jìn)行綜合性評價(jià),另一方面因每天SP不同,保證了反饋的及時(shí)性、保密性和公平性。(1)從研究方法來看,本研究采用質(zhì)性研究法進(jìn)行深度挖掘,結(jié)果顯示,經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的SP能夠從病人角度進(jìn)行反饋,全面深入地對學(xué)生進(jìn)行綜合分析,一定程度上克服了傳統(tǒng)運(yùn)用模擬人進(jìn)行情景教學(xué)的缺點(diǎn),與國外研究結(jié)果相一致［14-15］。(2)從反饋方式來看,SP嚴(yán)格按照三明治反饋法,首先對參賽學(xué)生給予充分的肯定,然后提出不足和正向改進(jìn)建議,不僅體現(xiàn)了病人的需求和感受,也反饋了照護(hù)者未曾關(guān)注的細(xì)節(jié)問題,明確了努力的目標(biāo)和方向。(3)從研究結(jié)果來看,本研究發(fā)現(xiàn)反饋主題包括職業(yè)素養(yǎng)、語言溝通能力、解決問題能力以及人文關(guān)懷精神4個(gè)維度,充分反映了病人視角下照護(hù)者應(yīng)具備的職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)能力,這也與世界技能大賽對選手能力要求相一致［5］,為學(xué)生今后訓(xùn)練和提高提供了參考。而本研究中SP反饋的主題主要集中于人文、溝通等方面,也與我國部分護(hù)理專家的觀點(diǎn)相一致［2］。因此,合理有效地應(yīng)用三明治反饋法,對進(jìn)一步推廣應(yīng)用SP進(jìn)行醫(yī)學(xué)或護(hù)理教學(xué)具有重要支持作用。

3.2 三明治反饋法對我國健康與社會(huì)照護(hù)項(xiàng)目的探索研究具有重要啟示

健康與社會(huì)照護(hù)起源于英國,在國外已形成系統(tǒng)的教育和人才培養(yǎng)模式［16-17］,我國尚未設(shè)置該專業(yè)。與世界技能大賽其他競賽項(xiàng)目不同,健康與社會(huì)照護(hù)的對象是“人”;與我國傳統(tǒng)護(hù)理競賽不同,本項(xiàng)目要求選手不僅具有組織管理能力、溝通和人際交往能力、解決問題能力等,還具備靈活性、創(chuàng)新性以及用同理心去理解他人等綜合職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)能力［5］,而SP的反饋直接影響學(xué)生在競賽中的表現(xiàn)甚至最終成績。

本研究采用質(zhì)性研究法,通過三明治反饋法深入挖掘病人對健康照護(hù)從業(yè)者能力的要求,對今后的人才培養(yǎng)具有重要指導(dǎo)作用。結(jié)果提示:SP從病人視角對學(xué)生總體表現(xiàn)給予了肯定,也是對全國各省市參賽隊(duì)前期努力的肯定,給學(xué)生極大的自信心。同時(shí),也從病人視角指出了學(xué)生的提升目標(biāo):(1)目前學(xué)生語言能力差異較大,語言能力是每一位學(xué)生的最基本能力,是學(xué)生自信心的重要影響因素。SP建議:糾正發(fā)音,擴(kuò)充詞匯量,靈活應(yīng)用英語進(jìn)行日常交流。(2)臨床思維能力是學(xué)生解決問題的關(guān)鍵,解決問題能力在比賽中至關(guān)重要,甚至是判斷學(xué)生間差距的關(guān)鍵。在校學(xué)生因臨床經(jīng)驗(yàn)不足,比賽時(shí)心里緊張,面對病人出現(xiàn)的突發(fā)狀況無法做出快速應(yīng)變,更多是照本宣科地回復(fù),甚至因?yàn)闊o法理解病人的問題而選擇忽視。SP建議:學(xué)生應(yīng)擴(kuò)充專業(yè)知識,從病人角度出發(fā),重視病人的需求和反應(yīng),解決問題要有針對性。這也提示我們下一階段重視臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和臨床思維能力的訓(xùn)練。(3)恰當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系,而國際背景下,人文關(guān)懷還應(yīng)關(guān)注文化差異。僅使用空洞的語言、為了親切感而與病人距離過近、未經(jīng)許可去動(dòng)病人的手,都是不恰當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷的表現(xiàn)。另外,本研究中外籍SP指出了照護(hù)與護(hù)理的區(qū)別,這可能是因?yàn)槲幕尘安煌∪岁P(guān)注點(diǎn)不同。國外針對照護(hù)與護(hù)理教育進(jìn)行了很多研究［18-20］,應(yīng)引起我們的重視。SP建議:應(yīng)將恰當(dāng)?shù)恼Z言行為和非語言行為相結(jié)合,將人文關(guān)懷落到實(shí)處,讓病人真正感受到舒適和關(guān)懷。這為我們對健康與社會(huì)照護(hù)項(xiàng)目的進(jìn)一步探索研究,以及護(hù)理人才和健康照護(hù)人才區(qū)別培養(yǎng)提供了重要啟示。

4 結(jié)語

健康與社會(huì)照護(hù)項(xiàng)目的引入對我國職業(yè)教育具有重要的意義。一方面推動(dòng)了我國護(hù)理專業(yè)對SP的培養(yǎng)與應(yīng)用研究,以及在護(hù)理教學(xué)和競賽中有效發(fā)揮SP的作用;另一方面引起了我國職業(yè)教育的重視,職業(yè)教育不同于本科教育,應(yīng)堅(jiān)持以職業(yè)為導(dǎo)向培養(yǎng)人才,服務(wù)于社會(huì)發(fā)展。為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)和滿足人口老齡化加速發(fā)展的需要,國家應(yīng)重視健康與社會(huì)照護(hù)專業(yè)發(fā)展,加快專業(yè)設(shè)置與人才培養(yǎng)的步伐。