玻璃體微創(chuàng)技術治療特發(fā)性黃斑裂孔的創(chuàng)新研究進展

趙 昕

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，南寧市 530021)

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是指無明確原因發(fā)生于黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜全層缺損，常常表現(xiàn)為中心視力下降、視物變形，嚴重影響患者生活和工作質量。人群發(fā)病率約為7.8 /100 000[1]。對IMH的治療，從發(fā)病機制的探討到玻璃體微創(chuàng)技術的研究創(chuàng)新，一直是黃斑部疾病的研究重點。

1 特發(fā)性黃斑裂孔的治療簡史

1869年Knapp首次報道了黃斑裂孔；1988年，Gass[2]提出了黃斑前玻璃體切線方向的牽拉是裂孔形成的主要病因；1991年，Kelly和Wendel[3]首次報道了玻璃體切除聯(lián)合氣體填充成功治療IMH并改善視力，從此對IMH的治療進入了玻璃體切除階段。

Gass[2]將IMH分為4期，成為近三十年來IMH診斷、手術方式選擇的依據(jù)。Gass分期：Ⅰ期為中心凹脫離期，分為Ⅰa期(黃斑小凹脫離)和Ⅰb期(黃斑中心凹脫離)；Ⅱ期為早期裂孔形成期；Ⅲ期為玻璃體黃斑中心凹分離期，全層黃斑裂孔；Ⅳ期為玻璃體后脫離期，全層黃斑裂孔。

1996 年，Yooh等[4]對在玻璃體切割手術中取出的黃斑裂孔內(nèi)界膜(inner limiting membrane，ILM)組織行超微結構分析，發(fā)現(xiàn)其表面黏附有視網(wǎng)膜色素上皮細胞、膠質細胞及肌成纖維細胞，認為切線方向收縮為裂孔擴大的主要因素。繼而Kwok等[5]發(fā)現(xiàn)了Müller細胞、星形神經(jīng)膠質細胞、肌成纖維細胞等。Mester等[6]行Meta分析后發(fā)現(xiàn)行ILM剝除的黃斑裂孔閉合率(96%)高于未行ILM剝除的閉合率(77%)。近二十年來，由于光學相干斷層掃描技術(optical coherencetomography，OCT)的發(fā)展和應用，對玻璃體黃斑界面細微改變的觀察，讓人們對IMH解剖結構和手術干預效果有了更好的了解，對IMH的發(fā)病機制有了更進一步的認識。有學者認為玻璃體后脫離時縱向牽拉引起IMH發(fā)生，切線方向牽拉導致IMH發(fā)展，內(nèi)界膜自身的張力在IMH的發(fā)生發(fā)展中有一定作用[7-8]。這些研究補充完善了Gass理論，而發(fā)病機制的逐漸明朗化，讓IMH的治療進入了玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除階段。

2 特發(fā)性黃斑裂孔玻璃體微創(chuàng)技術的進展

IMHⅠ期裂孔可用蛋白纖溶酶誘導玻璃體液化和促進玻璃體后皮質從視網(wǎng)膜表面脫離[9]，臨床上常用劑量為125 μg/mL。Stalmans等[10]對纖溶酶進行試驗，納入652例特發(fā)性黃斑裂孔患者，其中464例給予玻璃體腔注射纖溶酶，188例注射安慰劑，28 d后，纖溶酶組玻璃體后脫離發(fā)生率為26.5%，而安慰劑組玻璃體后脫離發(fā)生率為10.1%。這使得部分Ⅰ期的IMH可通過藥物注射阻斷病程發(fā)展，從而免除了手術治療。不過臨床應用中也有一些病例出現(xiàn)短暫的視功能紊亂，在應用時應注意適應證的選擇。

近二十年來，由于玻璃體切割機器設備的不斷更新升級，微創(chuàng)玻璃體切割頭更是從23G到25G+到27G+，可以進行更精細更高難度的操作。玻璃體切割技術已相當成熟，對已經(jīng)成孔的IMH Ⅱ期以上的患者，許多醫(yī)生選擇玻璃體切割手術。目前，玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除及氣體填充是IMH的標準治療方法，許多醫(yī)生在臨床手術中不斷探索更簡易、能提高裂孔閉合率和增加視功能恢復的有效方法。

對于Ⅱ期以上的IMH，行單純剝除，仔細剝除裂孔周圍2～4個視盤直徑大小的內(nèi)界膜，氣液交換，玻璃體腔注入消毒空氣，術后俯臥位。術中剝除ILM有利于解除裂孔周圍切線方向的牽拉，使視網(wǎng)膜變?nèi)彳?，手術的損傷使神經(jīng)膠質細胞增殖，利于黃斑神經(jīng)上皮層的修復，但視力大于0.3時手術風險較大，需與患者進行良好的溝通。對于中小直徑IMH一般術后閉合良好，對于直徑較大的IMH往往需要擴大ILM剝除面積，且裂孔的閉合率下降，常需要再次手術；而擴大的ILM剝除，增加了黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜損傷，可能會造成視網(wǎng)膜色素上皮層缺失、游離的神經(jīng)纖維層、視敏度下降以及旁中心暗點等[11-12]。2010年，Michalewska等[13]首次報道內(nèi)界膜瓣翻轉技術治療直徑>400 μm的IMH，手術方法為玻璃體切割術后仔細剝除裂孔周圍約2個視盤直徑大小的ILM瓣，瓣邊緣仍與孔周圍ILM相連，將孔周的ILM 瓣翻轉覆蓋于IMH上，玻璃體腔填充氣體，術后保持一定時間的俯臥位。ILM瓣翻轉技術因剝除了一部分ILM，解除了IMH周圍切線方向的牽引，而留下覆蓋其上的ILM，激發(fā)了視網(wǎng)膜內(nèi)及ILM表面的神經(jīng)膠質細胞增生，并提供細胞增生的支架，促進了IMH閉合[14]。對于大直徑的IMH及ILM剝除術后仍未閉的裂孔，則采取自體內(nèi)界膜移植術，將內(nèi)界膜填塞入IMH；還有晶狀體囊膜移植術，在白內(nèi)障超聲乳化吸除術中獲得前囊膜或人工晶體眼之后，將囊膜填塞入IMH。

術前OCT 測量黃斑裂孔最小直徑和基底最大直徑來預測術后裂孔閉合情況，國內(nèi)外均有報道[8，15]。裂孔最小直徑小于300 μm 者，閉合良好；最小直徑大于1 000 μm者，閉合率小于20%。黃斑裂孔術后視力恢復與裂孔愈合、光感受器完整性關系密切[16-17]。對于手術后裂孔已愈合但視力恢復不理想者，需注意觀察橢圓體帶與外界膜是否缺失。

3 特發(fā)性黃斑裂孔內(nèi)界膜剝除之我見

筆者所在中心近三年開展玻璃體微創(chuàng)技術治療特發(fā)性黃斑裂孔130余例，在國內(nèi)外許多專家經(jīng)驗的基礎上，我們對已經(jīng)成孔的IMH Ⅱ期以上患者，行25G+或27G+微創(chuàng)玻璃體切割術，裂孔最小直徑≤300 μm者，行單純剝除術，亮藍染色，仔細剝除裂孔周圍2個視盤直徑大小的內(nèi)界膜，氣液交換，玻璃體腔注入消毒空氣，術后俯臥位5 d；裂孔最小直徑300～1 000 μm者，行內(nèi)界膜翻轉覆蓋術，剝除IMH一側約1個視盤直徑大小的扇形ILM，在扇形ILM剝除區(qū)對側剝起比裂孔稍大的ILM瓣，翻轉覆蓋于IMH上，氣液交換，玻璃體腔注入消毒空氣，術后俯臥位5 d；裂孔最小直徑≥1 000 μm或ILM剝除術后仍未閉的裂孔，行帶蒂內(nèi)界膜或游離內(nèi)界膜填塞術，將剝除的帶蒂或游離內(nèi)界膜填塞IMH，滴入自體血1～2滴，氣液交換，玻璃體腔注入消毒空氣，術后俯臥位5 d。術后10 d至2周復查時，90%以上患者OCT檢查黃斑中心凹形態(tài)出現(xiàn)，視功能部分恢復，橢圓體帶、外界膜連續(xù)性部分修復。有鑒于玻璃體技術的日益成熟,我們主張對已經(jīng)成孔的IMH Ⅱ期以上患者，應盡早行手術治療，以免橢圓體帶、外界膜連續(xù)性受到進一步損傷，以利視功能的恢復。