袁 偉,張志剛,王盛均
(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)
氣管食管瘺(Tracheo Esophageal Fistula,TEF)指氣管食管黏膜及疏松結(jié)締組織的損傷穿孔[1]。先天性畸形、各種形式的外傷、異物、肉芽腫性感染和腫瘤是氣管食管瘺最常見的原因,病死率高達(dá)60%[2],外科手術(shù)修補(bǔ)縫合瘺口是TEF的首選治療方式[3],但由于患者需要持續(xù)機(jī)械通氣,病情危重,外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,并且正壓通氣不利于縫合口愈合[4],因此,目前對機(jī)械通氣過程中的TEF推薦保守療法[5]。TEF可能導(dǎo)致誤吸、感染以及敗血癥,死亡率較高[6]。外傷性氣管食管瘺患者的搶救與治療復(fù)雜而困難[7]。我科室于2018年6月15日收住一名外傷性氣管食管瘺合并頸部膿腫患者,經(jīng)過精心治療和護(hù)理,患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)將患者的治療與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
患者,男,15歲,于入院前40小時(shí)騎自行車時(shí)發(fā)生車禍傷,當(dāng)即感胸痛、胸悶,立即前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,急診行胸部CT提示:縱隔氣腫。因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無條件進(jìn)一步處理,立即轉(zhuǎn)來我院急診科。2018年6月15日,經(jīng)我科會(huì)診后以“縱隔氣腫”收住。入科后查體:頸部腫脹,面頸部、右側(cè)枕部、胸背部、縱隔廣泛積氣;T:38.2℃,P:135 次/分,R:27 次/分,BP:135/80 mmHg;血常規(guī):RBC:4.22C×109/L,HGB:129 g/L,HCT:38.7%,WBC:16.61×109/L,PLT:168×109/L。診斷為:(1)胸部外傷;(2)縱隔氣腫、食管破裂;(3)縱隔感染。在多學(xué)科會(huì)診討論后,立即術(shù)前準(zhǔn)備,氣管插管,在急診全麻下行頸部膿腫切開引流術(shù),術(shù)后安全返回病房。行纖維支氣管鏡檢查見:距隆突上約3 cm氣管膜部可見一橫行大小約0.5 cm黏膜糜爛。之后行胃鏡見:進(jìn)鏡至食管距門齒18 cm處可見一大小約0.4 cm的瘺口,瘺口處可見白色分泌物涌出。2018年6月16日復(fù)查CT見:面頸部、右側(cè)枕部、胸背部及縱隔廣泛積氣,左側(cè)肩背部肌間隙積液,雙側(cè)胸腔積液,右側(cè)胸腔少量積氣。于6月16日下午行暫時(shí)性氣管切開術(shù)、雙側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)。6月17日行鼻腸管植入術(shù),此后給予頸部膿腫擴(kuò)大切開引流、氣管切開套管更換、禁食、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、抗感染等治療。于6月22日使用文丘里加溫加濕裝置脫機(jī),6月28日帶氣管切開套管轉(zhuǎn)入胸外科繼續(xù)治療。在胸外科繼續(xù)治療后,于8月4日好轉(zhuǎn)出院。
在積極給予抗感染、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上,6月16日下午行暫時(shí)性氣管切開術(shù),6月17日行鼻腸管植入術(shù)。通過鼻腸管對患者給予營養(yǎng)支持、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、盡快脫機(jī)、減少胃內(nèi)容物對呼吸道的污染、積極治療吸入性肺炎、加強(qiáng)口腔護(hù)理和人工氣道管理及促進(jìn)瘺口修復(fù)。通過搖高床頭、持續(xù)胃腸減壓,減輕胃腸脹氣、減少胃內(nèi)容物經(jīng)瘺口對呼吸道的污染,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果,采用厄他培南到泰能再到舒普深的抗感染治療。通過鼻腸管及靜脈通道加強(qiáng)營養(yǎng)支持,促進(jìn)瘺口愈合,積極吸除口腔及氣道分泌物。
患者術(shù)后積極給予心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸,每30分鐘監(jiān)測HR、BP、SpO2等生命體征,設(shè)置報(bào)警值,待病情穩(wěn)定后,改為1小時(shí)監(jiān)測一次,在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄。每4小時(shí)測量一次體溫,以便于判斷有無感染的發(fā)生,若體溫高,給予物理降溫30分鐘后再復(fù)測體溫。同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的心率、心律的變化,判斷有無心律失常的發(fā)生。
2.2.1 氣管切開口的護(hù)理 氣管切開后,每日氣切口無菌換藥兩次,用開口紗布覆蓋切口,紗布保持清潔干燥,有滲血滲液時(shí)及時(shí)更換,保持氣切套管位于中立位[8]。行頸部膿腫切開擴(kuò)大引流術(shù)后,不再用紗布覆蓋氣切口,使氣切口處于開放狀態(tài),氣切口有膿液時(shí)及時(shí)吸引,使氣切口保持干燥,氣管切開一周后更換氣切套管為帶聲門下吸引的套管。
2.2.2 氣切套管的固定 妥善固定氣切套管,系帶松緊適宜,以能容納1指為宜,同時(shí)系帶保持干燥清潔,污染時(shí)及時(shí)更換。每1小時(shí)觀察一次,若患者躁動(dòng),給予患者心理疏導(dǎo)及適當(dāng)?shù)碾p手約束,避免造成意外拔管。
2.2.3 呼吸機(jī)應(yīng)用的護(hù)理 將床頭抬高至30°~45°;每天用洗必泰溶液進(jìn)行口腔護(hù)理至少兩次,每12小時(shí)進(jìn)行一次;每6小時(shí)測量一次氣囊壓,維持壓力在25~30 cmH2O;始終保持呼吸機(jī)積水杯在最低位,及時(shí)傾倒冷凝水;在更換為帶聲門下吸引的氣切套管后,每4小時(shí)進(jìn)行一次抽吸,記錄量及性狀,避免口腔定植菌下移進(jìn)入肺部。同時(shí)為避免呼吸機(jī)依賴的發(fā)生及正壓通氣對瘺口的影響,盡早脫機(jī)[9]。在患者有自主呼吸時(shí),鍛煉自主呼吸,避免膈肌功能障礙,當(dāng) FiO2≤45%,PEEP≤5 cmH2O,PS≤8 cmH2O時(shí),給予患者文丘里氧療脫機(jī),加溫加濕加壓給氧,F(xiàn)iO2:40%,濕化罐溫度32℃~37℃,脫機(jī)后密切觀察患者的HR、BP、RR、SPO2、呼吸形式、呼吸動(dòng)度有無變化,以及詢問患者的主觀感受。
患者行頸部膿腫切開引流術(shù)返回病房后前2天給予4次/日傷口換藥,當(dāng)傷口有滲液或滲血時(shí)及時(shí)更換,之后給予2次/日換藥,且留取膿腫引流液的細(xì)菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng)送檢。在行頸部膿腫切開擴(kuò)大引流術(shù)后,給予頸部持續(xù)10~20 kpa的低負(fù)壓引流及頭低腳高位引流。經(jīng)引流后,患者頸部膿液明顯減少,腫脹明顯好轉(zhuǎn),于3日后停止頸部切口負(fù)壓引流,以防止血管損傷出血,繼續(xù)給予頭低位引流。
患者入科時(shí)即給予留置胃管,持續(xù)胃腸減壓,減少胃內(nèi)殘留物對瘺口的刺激,同時(shí)給予胃腸外營養(yǎng)支持;當(dāng)給予鼻腸管植入術(shù)后,由于患者全身管道較多,采用不同顏色的標(biāo)識(shí),以及采用訪過敏的膠布交叉固定鼻腸管,防止鼻腸管脫出以及人為差錯(cuò)的發(fā)生。開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑時(shí),從少到多,經(jīng)鼻腸管恒定速度、持續(xù)加溫至37℃~40℃輸注。輸注完成后,給予溫開水30 ml沖洗,避免食物殘?jiān)街诠芮?,?dǎo)致鼻腸管堵塞[10]。
停止鎮(zhèn)靜后,患者神志清楚,由于患者無法說話,給予患者紙筆進(jìn)行文字交流,多和患者聊天,以分散其注意力。在進(jìn)行護(hù)理操作前,就操作的目的等向患者說明,以取得患者的配合和信任。在患者病情穩(wěn)定后,讓患者家屬陪伴患者,給予患者安慰及鼓勵(lì)。
對患者氣管食管發(fā)生破裂的原因分析:(1)車禍發(fā)生時(shí),身體與汽車發(fā)生碰撞,在胸部遭受撞擊的瞬間,傷員忍痛采取強(qiáng)力的摒氣動(dòng)作,聲門緊閉,氣道處于完全密閉狀態(tài),氣管腔內(nèi)壓力驟增,致使氣道內(nèi)壓力高于胸腔內(nèi)的壓力,氣管內(nèi)的壓力驟增[11],氣浪沖向氣管憩室,引起氣管憩室膜破裂。(2)當(dāng)胸部遭受強(qiáng)大外力時(shí),使胸部向左右擴(kuò)展,肺及主支氣管被向外牽拉,撕裂隆凸附近氣管或主支氣管引起氣管憩室破裂形成瘺道[12]。(3)胸腹部同時(shí)受到暴力擠壓、胃內(nèi)巨大壓力致食物及胃內(nèi)氣體返流,造成食管內(nèi)壓驟增,引起食管破裂[13],致使形成瘺道。
外傷性氣管食管瘺合并頸部膿腫的診斷困難,治療復(fù)雜,臨床較少見,大部分診斷明確后已經(jīng)過了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī),之后只能行積極的保守治療[14],即行“擱置護(hù)理”,這需要護(hù)理人員積極行人工氣道護(hù)理、生命體征監(jiān)測、引流護(hù)理、鼻腸管護(hù)理以及心理護(hù)理等,避免一些并發(fā)癥的發(fā)生[15]。最終患者經(jīng)過積極治療和護(hù)理好轉(zhuǎn)出院。