彩色多普勒超聲與超聲造影對卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷價值

馬艷君，馬淑梅，馬俊秀

1青海大學附屬醫(yī)院超聲科，西寧 810000

2西寧市回族醫(yī)院超聲科，西寧 810001

卵巢癌的發(fā)病率逐年上升，且病死率較高，對女性的身心健康造成嚴重的威脅。卵巢癌多見于絕經(jīng)后女性，在所有婦科惡性腫瘤中預后最差。卵巢癌的早期癥狀較為隱匿，多數(shù)卵巢癌患者確診時已經(jīng)處于中晚期，惡性程度較高，治療效果較差[1]。因此，早期診斷、早期規(guī)范治療是改善卵巢癌患者預后的關鍵。超聲檢查具有可重復性、安全、簡便、無創(chuàng)、可靠等優(yōu)點，目前在多種疾病的臨床診斷及隨訪觀察中得到了廣泛的應用[2-3]。超聲不僅可以從形態(tài)學的角度對病灶的內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)等進行觀察，還可以通過觀察病灶的血流學特征來判斷病灶的性質(zhì)。本研究分析了彩色多普勒超聲與超聲造影在卵巢良惡性腫瘤鑒別診斷中的應用價值，以期為臨床診療卵巢癌提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年6月青海大學附屬醫(yī)院收治的卵巢腫瘤患者。納入標準：①年齡在75歲以下；②就診前未接受過手術、放化療和生物治療等；③入院后接受了彩色多普勒超聲與超聲造影檢查；④原發(fā)性卵巢腫瘤；⑤接受了手術治療，并經(jīng)術后組織病理學檢查確診；⑥影像學檢查及臨床資料完整。排除標準：①轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤；②盆腔先天畸形；③哺乳期或者妊娠期婦女；④伴有急性炎癥；⑤合并子宮器質(zhì)性病變、輸卵管積水或者其他部位惡性腫瘤；⑥合并嚴重的心、肝、腎功能不全；⑦合并血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入、排除標準，本研究共納入112例卵巢腫瘤患者，包括43例卵巢癌患者和69例卵巢良性腫瘤患者。43例卵巢癌患者的年齡為29～68歲，平均年齡為（52.84±4.57）歲；體重指數(shù)為19～31 kg/m2，平均體重指數(shù)為（26.35±4.02）kg/m2；主要臨床表現(xiàn)：腰部脹痛16例，下腹部不適17例，陰道流血27例；合并高血壓5例，合并糖尿病8例。69例卵巢良性腫瘤患者的年齡為29～65歲，平均年齡為（52.76±4.41）歲；體重指數(shù)為19～31 kg/m2，平均體重指數(shù)為（26.33±3.95）kg/m2；主要臨床表現(xiàn)：腰部脹痛26例，下腹部不適18例，陰道流血27例；合并高血壓10例，合并糖尿病15例。卵巢癌患者和卵巢良性腫瘤患者的年齡、體重指數(shù)、主要臨床表現(xiàn)和合并疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 影像檢查方法

采用飛利浦iU Elite超聲診斷儀進行檢查，經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查的探頭頻率為3.5～5.0 MHz，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的探頭頻率為7.5～12.0 MHz?；颊叩陌螂妆３殖溆?，取仰臥位，依次檢查患者的附件、子宮、盆壁情況，通過斜位、冠狀位、矢狀位以及橫斷面觀察腫塊的特征，分析腫塊的部位、邊緣、形態(tài)、大小等情況；再轉(zhuǎn)換至彩色多普勒模式，仔細觀察卵巢腫塊內(nèi)部和周邊的血流信號分布情況及其形態(tài)、中心血流情況，并檢測卵巢動脈的血流情況，包括卵巢動脈血流峰值速度和阻力指數(shù)（resistance index，RI），共檢測3次，取平均值。選取病灶實質(zhì)區(qū)、厚壁囊腫壁、血管豐富等部位作為超聲造影觀察切面，通過肘部淺靜脈以團注的方式注入造影劑，并開始計時，實時觀察患者的腫塊及子宮肌層內(nèi)部的造影劑灌注和消退情況，并且存儲造影的全過程圖像；在造影檢查結(jié)束之后回放圖像，仔細觀察子宮肌層以及腫塊內(nèi)的造影劑灌注和消退情況，繪制時間-強度曲線，記錄達峰時間、始增時間和峰值強度。

1.3 觀察指標及評價方法

比較卵巢癌和卵巢良性腫瘤患者的彩色多普勒超聲檢查相關指標（病灶內(nèi)部的血流峰值速度、RI和中心血流比例）。彩色多普勒超聲檢查診斷卵巢癌的標準：選擇血管數(shù)量最多的一個切面，按照Adler半定量法對血流信號進行分級，共分為4級（0～3級）[4]，級數(shù)越高表示血流越多，其中，0級表示無血流信號；1級表示存在少量的血流信號，且可探及1～2條細小血管（直徑≤1 mm）；2級表示存在中等量的血流信號，且可探及2～3條小血管（直徑＞1 mm），并可探及至少1條長度超過腫塊半徑的大血管；3級表示存在大量的血流信號，可以探及至少4條大血管，血管呈明顯網(wǎng)狀。0級和1級為良性病灶，2級和3級為惡性病灶，即卵巢癌。

比較卵巢癌和卵巢良性腫瘤患者的超聲造影檢查相關指標（超聲造影灌注的達峰時間、始增時間和峰值強度）。超聲造影診斷卵巢癌的標準[5]：行超聲造影后觀察到出血壞死區(qū)，病灶形態(tài)不規(guī)則，造影過程呈現(xiàn)快進快退表現(xiàn)；病灶內(nèi)的造影劑局部出現(xiàn)充盈缺損，且分布不均勻，在廓清時局部存在造影劑滯留的表現(xiàn)。

1.4 診斷價值分析

以最終手術病理結(jié)果為金標準，對彩色多普勒超聲與超聲造影診斷卵巢癌的效能進行分析，診斷價值采用靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度進行評估。靈敏度=真陽性例數(shù)（/真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，陽性預測值=真陽性例數(shù)（/真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預測值=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陰性）例數(shù)×100%，準確度=（真陰性+真陽性）例數(shù)/（真陽性+真陰性+假陽性+假陰性）例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲檢查相關指標的比較

彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，卵巢癌患者的血流峰值速度、RI均明顯低于卵巢良性腫瘤患者，中心血流比例明顯高于卵巢良性腫瘤患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 卵巢癌患者和卵巢良性腫瘤患者彩色多普勒超聲檢查相關指標的比較

2.2 超聲造影檢查相關指標的比較

超聲造影檢查結(jié)果顯示，卵巢癌患者的達峰時間和始增時間均明顯短于卵巢良性腫瘤患者患者，峰值強度明顯高于卵巢良性腫瘤患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 卵巢癌患者和卵巢良性腫瘤患者超聲造影檢查相關指標的比較（±s）

表2 卵巢癌患者和卵巢良性腫瘤患者超聲造影檢查相關指標的比較（±s）

腫瘤性質(zhì)卵巢癌（n=43）卵巢良性腫瘤（n=69）t值P值12.87±1.36 14.02±1.79 3.611 0.000 20.25±2.54 22.46±2.83 4.177 0.000 24.52±2.07 22.59±1.86 5.113 0.000達峰時間（s）始增時間（s）峰值強度（dB）

2.3 彩色多普勒超聲和超聲造影對卵巢癌的診斷效能分析

超聲造影診斷卵巢癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度均較高，分別為83.72%、92.75%、87.80%、90.14%、89.29%，彩色多普勒超聲診斷卵巢癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度均較低，分別為62.79%、85.51%、72.97%、78.67%和76.79%。（表3）

表3 彩色多普勒超聲、超聲造影診斷卵巢癌的結(jié)果與病理學診斷結(jié)果對照

3 討論

臨床中，超聲檢查目前已成為卵巢癌早期篩查以及卵巢良惡性腫瘤鑒別診斷的常用方法。由于卵巢腫瘤的種類較多，且病理結(jié)構(gòu)較為復雜，具有不同的形態(tài)和性質(zhì)，多存在異病同圖或者異圖同病的情況，因此給超聲鑒別診斷帶來一定的困難[6]。因此，如何提高超聲檢查與病理診斷的符合率是卵巢良惡性腫瘤鑒別診斷的關鍵。

卵巢腫瘤血管的生成是卵巢良惡性腫瘤鑒別的病理學基礎，正常卵巢的動脈系統(tǒng)與靜脈系統(tǒng)大致平行，呈蔓狀分布。卵巢癌生長速度較快而生成較多的新生血管，構(gòu)成較大的壓力差，在病灶實質(zhì)內(nèi)或者周圍會出現(xiàn)不同級別的血流信號，超聲成像表現(xiàn)為低阻力和低流速的血流特征。而卵巢良性腫瘤如纖維瘤等內(nèi)部或者周圍的血流信號不豐富，且RI較高，因而多無明顯的血流信號[7-8]。彩色多普勒超聲檢查能夠檢測到卵巢腫塊病灶實質(zhì)內(nèi)或者周圍的血流，從而有助于對良惡性腫瘤的鑒別診斷。超聲造影檢查主要反映正常組織和病變組織內(nèi)部的微循環(huán)和血流灌注情況，隨著超聲造影定量分析技術的不斷發(fā)展與應用，臨床醫(yī)師可以對能夠客觀反映感興趣區(qū)域血流灌注的時間-強度曲線定量參數(shù)（時間參數(shù)、強度參數(shù)和速度參數(shù)等）進行分析[9]。相關研究指出，超聲造影時間-強度曲線中的峰值強度、達峰時間以及增強時間對卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷具有一定的臨床價值[10]。

本研究中，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，大多數(shù)卵巢癌患者的病灶內(nèi)存在中心血流信號，且血流峰值速度、RI均明顯低于卵巢良性腫瘤患者；超聲造影檢查結(jié)果顯示，卵巢癌患者的達峰時間和始增時間均明顯短于卵巢良性腫瘤患者，峰值強度明顯高于卵巢良性腫瘤患者（P＜0.01），說明卵巢癌達峰時間和始增時間更早，峰值強度更大，提示超聲造影檢查在卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷中具有較高的應用價值。彩色多普勒超聲檢查中，漏診患者16例，誤診患者10例。漏診的主要原因與相關研究的結(jié)果[11]相類似，多是因為病灶較小，不具有明顯的超聲聲像圖特征，且難以檢測到血流信號，故出現(xiàn)漏診。誤診的主要原因多為卵巢良惡性腫瘤的聲像圖表現(xiàn)相近[12]，卵巢良惡性病灶的彩色血流信號和病灶內(nèi)血流RI的差異不明顯等。超聲造影可以通過靜脈注入超聲造影劑來增強血液的背向散射信號，充分顯示腫瘤內(nèi)部的微血管結(jié)構(gòu)，準確地觀察病灶內(nèi)部及周圍的血流灌注、血流走行、血管數(shù)目等情況，從而對臟器病變進行定性診斷[13]。超聲造影檢查結(jié)果顯示，漏診患者共7例，誤診患者共5例，發(fā)生漏診和誤診的原因可能是腫瘤的生長速度較快，而且腫瘤細胞之間存在大量纖維硬化組織，從而對血管造成壓迫，使得造影劑無法順利進入腫塊內(nèi)部，從而在行超聲造影后表現(xiàn)出無增強或者均勻增強的影像特征；另外，由于超聲造影檢查的觀察對象為卵巢腫塊內(nèi)部和周圍的微血管情況，一些良性和惡性腫塊的增強模式存在交叉重疊的現(xiàn)象，這也是造成漏診和誤診的重要原因[14]。超聲造影檢查發(fā)生誤診的5例炎性包塊均被誤診為卵巢癌，可能是在致炎因子的刺激下血管發(fā)生擴張，使局部血流量增加且血流速度加快，在造影時呈快速且高增強，且其中2例患者的病灶內(nèi)存在液化壞死區(qū)，因而出現(xiàn)誤診。本研究通過進一步分析發(fā)現(xiàn)，與彩色多普勒超聲相比，超聲造影診斷卵巢癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度均較高，說明超聲造影檢查對卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷效能優(yōu)于彩色多普勒超聲。

綜上所述，超聲造影在卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷中具有較好的應用價值，其鑒別診斷效果優(yōu)于彩色多普勒超聲，值得臨床重視。然而本研究的樣本量偏少，還需要增加樣本量進一步研究證實。