術(shù)前輔助CT 血管成像聯(lián)合CT 尿路成像檢查對(duì)腎癌患者后腹腔鏡腎部分切除術(shù)療效的影響△

王振潮，宋殿賓#，徐輝，李俊鵬，王海龍，張晶晶，張猛

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1泌尿外科，2腫瘤科，3急診科，河北 承德 067000

隨著科技的進(jìn)步、技術(shù)的創(chuàng)新，腹腔鏡技術(shù)得到飛速發(fā)展，其微創(chuàng)優(yōu)勢不斷體現(xiàn)，現(xiàn)腹腔鏡應(yīng)用于腎腫瘤切除術(shù)也得到不斷關(guān)注及發(fā)展[1]。隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）技術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來越普遍，CT血管成像（CT angiography，CTA）及CT尿路成像（CT urography，CTU）在臨床中的應(yīng)用價(jià)值也越來越顯現(xiàn)，尤其在泌尿系統(tǒng)疾病中，已成為最重要的診查手段[2]。因此，本研究旨在分析后腹腔鏡腎部分切除術(shù)術(shù)前應(yīng)用CTA聯(lián)合CTU重建腎周重要脈管對(duì)療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月至2018年5月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的腎癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)對(duì)腎癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；②腫瘤局限在腎包膜內(nèi)；③術(shù)后病理證實(shí)為腎癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤及淋巴結(jié)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②伴發(fā)其他腫瘤；③病歷資料不完整。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入97例腎癌患者，按照術(shù)前是否接受CTA和CTU檢查分為觀察組和對(duì)照組。觀察組45例，男19例，女26例；年齡29～69歲，平均年齡（49.1±8.2）歲；平均腫瘤直徑（2.34±0.72）cm。對(duì)照組52例，男30例，女22例；年齡34～71歲，平均年齡（53.4±7.1）歲；平均腫瘤直徑（2.51±0.78）cm。兩組患者性別、年齡及腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診療方法

1.2.1 檢查方法 對(duì)照組患者后腹腔鏡腎部分切除術(shù)前行腎臟彩超和CT檢查。觀察組患者采用64層螺旋CT進(jìn)行CTA與CTU檢查，掃描范圍：自膈肌水平至恥骨聯(lián)合水平；掃描方法：俯臥軸掃，經(jīng)肘靜脈注入碘海醇，劑量為0.3 ml/kg，延遲掃描時(shí)間為5 min，采用自動(dòng)跟蹤技術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者根據(jù)術(shù)前腎臟彩超及CT圖像行腎部分切除術(shù)。觀察組患者采取患側(cè)腰部三孔法，先游離腎臟及腫瘤，再根據(jù)術(shù)前CTA結(jié)果找到腎動(dòng)脈，阻斷腎動(dòng)脈，在距腫瘤邊緣0.5 cm處行腎部分切除，3-0 V-lock或2-0 V-lock線縫合血管及腎臟創(chuàng)面。阻斷時(shí)間在30 min內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)前后腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）變化情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，GFR變化率（%）=（術(shù)前GFR-術(shù)后GFR）/術(shù)前GFR×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中熱缺血時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組患者，GFR變化率明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者臥床時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%（5/45），低于對(duì)照組患者的28.85%（15/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.636，P=0.031）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展、人們健康意識(shí)的不斷提高，腎腫瘤的檢出率也在逐年增高[3]。有文獻(xiàn)指出，若腎腫瘤直徑小于4 cm，保留腎單位的手術(shù)術(shù)式得到廣泛認(rèn)可，其可減少傳統(tǒng)腎癌根治術(shù)后引起的并發(fā)癥[5]。目前腎癌的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但腎癌一旦出現(xiàn)，健側(cè)腎臟常出現(xiàn)代償性高濾過、高灌注和蛋白尿等情況，從而對(duì)健側(cè)腎造成間接損傷，因此，腎癌及早并正確的處理可以減少健側(cè)腎的損傷。隨著近些年對(duì)腎癌的深入研究，臨床上的診療手段有了很大的進(jìn)步[6]。

近年腹腔鏡在臨床中的應(yīng)用已經(jīng)非常普遍[7]，腹腔鏡的優(yōu)勢在于術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，是目前臨床治療腎癌最好的手段[8]。使用腹腔鏡治療腎癌主要有兩種方式，一種是前腹腔鏡，一種是后腹腔鏡，相對(duì)于前腹腔鏡，后腹腔鏡對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，使患者術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少[9]。目前腎癌的術(shù)式主要為根治性切除術(shù)與部分切除術(shù)兩種，根治性切除術(shù)需徹底切斷所有患側(cè)腎相關(guān)組織，腎部分切除術(shù)則需術(shù)前對(duì)腫瘤性質(zhì)、范圍、位置等進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，同時(shí)對(duì)腎及其附屬組織解剖標(biāo)志熟練掌握；由于個(gè)體差異，腎周脈管系統(tǒng)可能出現(xiàn)變異，一旦因?qū)γ}管系統(tǒng)評(píng)估錯(cuò)誤造成副損傷，可能導(dǎo)致術(shù)側(cè)腎臟功能障礙從而導(dǎo)致手術(shù)失敗或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加[10-12]，因此，術(shù)前對(duì)腎臟的影像學(xué)評(píng)估則顯得尤為重要。在影像學(xué)檢查中，CTA聯(lián)合CTU檢查的方法不僅可以降低患者的輻射劑量，而且可以使血管系統(tǒng)和集合系統(tǒng)同時(shí)顯影，有助于對(duì)泌尿系腫瘤或者腫瘤樣病變的定位診斷。CTA聯(lián)合CTU檢查的方法已成為泌尿系統(tǒng)疾病檢查的重要手段[13]。其中CTA具有圖像直觀、安全價(jià)廉的特點(diǎn)，尤其對(duì)腎臟血管及腎臟解剖結(jié)構(gòu)顯示非常清楚。Willmann等[14]報(bào)道，CTA對(duì)腎動(dòng)脈及其分支檢出的靈敏度、特異度分別為94.1%和100%。CTU由Zanowita等于1985年首先應(yīng)用于研究泌尿系統(tǒng)感染[15]，CTU可以很好地顯示集合系統(tǒng)的微小病變和復(fù)雜結(jié)構(gòu)，故在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，且得到了臨床醫(yī)師的一致肯定。

CTA聯(lián)合CTU的輔助檢查，在術(shù)前就可以完善對(duì)腎臟各脈管系統(tǒng)的預(yù)處理，從而有助于制訂更為安全有效的手術(shù)方案，提高手術(shù)成功率[16]。本研究結(jié)果也表明，術(shù)前行CTA聯(lián)合CTU檢查的觀察組患者，圍手術(shù)期指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，腎癌患者后腹腔鏡腎部分切除術(shù)術(shù)前行CTA聯(lián)合CTU檢查，可以精準(zhǔn)定位腫瘤組織，有效縮短術(shù)中手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。