既保命又生娃：年輕婦瘤患者的“保育”之路

華克勤 陳曉軍

宮頸癌：早期患者可保留子宮

故事1：宮頸癌術(shù)后3年，她當(dāng)上了媽媽

“醫(yī)生，我不要切子宮?！?/p>

“我想想還是切吧……”

“不，我還想生二胎，我不切了！”

……

切還是不切？經(jīng)過一天一夜“切與不切”的反復(fù)和糾結(jié)，在即將接受剖宮產(chǎn)的那一刻，3年前曾患宮頸癌的梅女士終于做出了選擇：“我決定切除子宮，不管寶寶以后怎么樣，這就是我唯一的孩子?！?/p>

梅女士的故事要從2014年說起。當(dāng)年她32歲，正在備孕，因一次性生活后陰道流血到醫(yī)院檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“宮頸鱗狀細(xì)胞癌”。治療方法很明確——廣泛性全子宮切除，要摘除宮頸、子宮與宮旁組織，并清掃盆腔淋巴結(jié)，盡可能阻斷宮頸癌的轉(zhuǎn)移之路。從檢查結(jié)果來看，她的宮頸癌屬于早期，若盡早進(jìn)行根治手術(shù)，治愈的希望很大。

然而，切除子宮意味著再也無法生育。面對梅女士強(qiáng)烈的保留生育功能的意愿，華克勤教授團(tuán)隊決定一試，為她留住一份成為母親的希望。幸運(yùn)的是，梅女士順利闖過了宮頸癌“保育”治療的“三道關(guān)卡”，術(shù)前檢查、術(shù)中冰凍和術(shù)后病理結(jié)果均符合“保育”要求。術(shù)后，梅女士的目標(biāo)是盡快懷孕、分娩，因?yàn)楸Ａ粝聛淼淖訉m體就像定時炸彈。為了降低宮頸癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險，分娩后可摘除子宮。

對梅女士來說，正常懷孕并不容易，宮頸切除、手術(shù)創(chuàng)傷，再加上其他因素，她與丈夫備孕一年多也沒成功。就在他們準(zhǔn)備做試管嬰兒時，寶寶悄悄地“生根發(fā)芽”了。梅女士的孕期也不順利，妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病相繼來襲，孕5個月時還因陰道流血入院保胎。2017年12月，因胎膜早破加上寶寶臀位，產(chǎn)科醫(yī)生決定為她施行剖宮產(chǎn)。同時，根據(jù)國際宮頸癌保留生育功能手術(shù)指南，婦科專家建議在剖宮產(chǎn)術(shù)后行子宮體和輸卵管切除術(shù);如果有強(qiáng)烈的生二胎意愿，且理解相關(guān)風(fēng)險、愿意積極配合隨訪，也有機(jī)會保留子宮，僅行剖宮產(chǎn)。

切除子宮，有利于預(yù)防宮頸癌復(fù)發(fā)，但意味著永遠(yuǎn)不能生育;不切子宮，還有生二胎的機(jī)會，但宮頸癌一旦復(fù)發(fā)，情況將非常兇險，甚至危及生命。最終，梅女士做出了“切”的選擇。如今，她的寶寶已經(jīng)快2歲了。

故事2：保胎兒救母親，一刀“兩全其美”

2018年1月，29歲的蔣女士發(fā)現(xiàn)自己懷孕了，還沒來得及從幸福和期待中醒來，便在孕12周的產(chǎn)檢中被查出HPV16陽性，TCT（宮頸細(xì)胞學(xué)檢查）顯示非典型鱗狀細(xì)胞，進(jìn)一步行宮頸活檢后被確診“宮頸鱗狀細(xì)胞癌”。當(dāng)?shù)囟辔会t(yī)生均表示：必須終止妊娠，切除子宮。

在一位醫(yī)生的推薦下，蔣女士抱著一絲希望來到華克勤教授的門診。經(jīng)相關(guān)檢查和會診確認(rèn)，她的腫塊不小，“保育”難度很大?？粗鴤募m結(jié)的孕婦，華克勤教授召集了多學(xué)科會診。婦科、產(chǎn)科、宮頸科、病理科、放射科、新生兒科、麻醉科的醫(yī)生們根據(jù)患者情況，遵照相關(guān)指南，初步達(dá)成共識：“保留胎兒，盡快行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。若術(shù)后病理結(jié)果顯示淋巴結(jié)陽性，立即終止妊娠;若陰性，則啟動新輔助化療，嚴(yán)密監(jiān)測孕期胎兒發(fā)育及腫瘤進(jìn)展情況，如果病情穩(wěn)定，則推遲根治性治療至胎兒成熟?！边@個決定給了蔣女士莫大的信心：“我要保住這個孩子，聽他叫我一聲媽媽?！?/p>

腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后的病理檢查顯示，雙側(cè)盆腔24枚淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。其后，華克勤教授制訂了周全的治療及分娩方案：進(jìn)行化療，控制腫瘤生長，為分娩時的第二次手術(shù)做好充分準(zhǔn)備;加強(qiáng)監(jiān)測，為胎兒生長發(fā)育贏得時間，提高出生存活率，減少早產(chǎn)并發(fā)癥。

孕33周時，蔣女士的宮頸腫塊有增大趨勢。經(jīng)多科會診，產(chǎn)科醫(yī)生為她進(jìn)行了小切口剖宮產(chǎn)術(shù);其后，婦科醫(yī)生實(shí)施了腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)，同時還進(jìn)行了卵巢懸吊術(shù)、陰道延長術(shù)，盡力為她保存生殖內(nèi)分泌功能和性功能，讓她能在解除病痛后更好地回歸家庭和社會。

術(shù)后，蔣女士恢復(fù)順利?？吹阶约簹v盡千辛萬苦生下的寶寶，她說：“我要好好活下去，陪著寶寶長大。”

專家點(diǎn)評

宮頸癌是發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，全球每年新發(fā)病例約50萬人，其中80%發(fā)生在發(fā)展中國家。十幾年來，隨著婦科體檢的普及和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，我國宮頸癌前病變的診斷率明顯提高，宮頸癌的發(fā)病率明顯下降。但統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，年輕女性宮頸癌的發(fā)病率卻呈上升趨勢。對這些年輕宮頸癌患者而言，盡可能保留生育功能尤為重要。

根據(jù)腫瘤浸潤程度的不同，宮頸癌可分為原位癌（沒有浸潤）和浸潤癌。原位癌患者在保證“切緣干凈”的情況下可以進(jìn)行宮頸錐切手術(shù)，保留子宮。早期浸潤癌患者可以進(jìn)行保留生育功能的治療。比如：ⅠA1期（浸潤深度1～3毫米）患者，如果“切緣干凈”且沒有血管和淋巴管浸潤、宮頸管診刮陰性，可進(jìn)行宮頸錐切術(shù)（LEEP）;ⅠA2期（浸潤深度3～5毫米）患者可行宮頸錐切術(shù)加腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù);ⅠB1期患者，如果病灶小于2厘米、局限于宮頸且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行廣泛宮頸切除術(shù)加腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，保留子宮體。

近十年來，我們團(tuán)隊不斷探索，實(shí)現(xiàn)了一次次突破，并應(yīng)用達(dá)·芬奇機(jī)器人、單孔腹腔鏡等技術(shù)使患者獲得更微創(chuàng)的治療，大大提高了患者的康復(fù)速度和生活質(zhì)量。目前，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院已完成宮頸癌保留生育功能的手術(shù)800余例，在有生育需求的200多名患者中，有80多名生了寶寶。

值得一提的是，對合并宮頸癌的孕婦來說，妊娠在一定程度上限制了治療手段的選擇，治療不及時或不合理都會給孕婦和胎兒帶來一定影響。近年來，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院依托多學(xué)科團(tuán)隊，在保留生育功能的妊娠宮頸癌診療中始終走在前列，逐步形成了規(guī)范化、微創(chuàng)化、人性化、連續(xù)性的妊娠宮頸癌患者無縫銜接的綜合性診療“紅房子標(biāo)準(zhǔn)”，成功使30余名妊娠期宮頸癌患者保住了孩子、當(dāng)上了媽媽。

專家簡介華克勤 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黨委書記、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會副會長，上海市醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科?？品謺叭沃魅挝瘑T、婦科腫瘤?？品謺蛉沃魅挝瘑T。在婦科微創(chuàng)、腫瘤內(nèi)分泌、生殖道畸形重建等方面取得突出成就，擅長婦科良惡性腫瘤、生殖道畸形、子宮脫垂、月經(jīng)紊亂、肥胖、子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疑難雜癥的診治。特需門診：周二上午（楊浦院區(qū)），周三上午（黃浦院區(qū)）

子宮內(nèi)膜癌：部分早期患者可保子宮、生孩子

故事1：保子宮、促懷孕、防復(fù)發(fā)，她如愿做母親

2016年初，患有多囊卵巢綜合征的張女士31歲，正打算備孕，結(jié)果卻連續(xù)數(shù)月出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。經(jīng)宮腔鏡檢查，她被確診為患有子宮內(nèi)膜非典型增生。幸運(yùn)的是，這是一種癌前病變，可以通過治療逆轉(zhuǎn)，保留子宮。但張女士有腫瘤家族史，她母親因乳腺癌去世，如果選擇保留子宮的治療方案，她將面臨較大的乳腺癌發(fā)生風(fēng)險。

面對張女士強(qiáng)烈的“保育”愿望，陳曉軍教授團(tuán)隊聯(lián)合多學(xué)科專家為張女士保駕護(hù)航。

首先，為了使孕激素治療不對乳腺產(chǎn)生影響，乳腺科專家對她進(jìn)行了仔細(xì)評估，并在治療期間密切隨訪。經(jīng)過4個月的治療后，張女士的子宮內(nèi)膜非典型增生得到了逆轉(zhuǎn)。為了判斷療效，張女士接受了宮腔鏡檢查和診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜已經(jīng)變得很薄。通俗地說，就是“土壤”比較“貧瘠”，很難受孕。為了利于胚胎著床，生殖內(nèi)分泌專家為她制訂了調(diào)整子宮內(nèi)膜的治療方案。因患有多囊卵巢綜合征，張女士還需要進(jìn)行促排卵治療，故輔助生殖專家為她制訂了既能促進(jìn)卵泡發(fā)育，又能將子宮內(nèi)膜病變復(fù)發(fā)風(fēng)險控制到最小的方案。

又經(jīng)過半年左右的治療，張女士成功懷孕。分娩后，張女士仍然面臨著復(fù)發(fā)的危險。為了防止子宮內(nèi)膜病變復(fù)發(fā)，她在婦科專家的建議下放置了曼月樂環(huán)，并定期隨訪。

故事2：內(nèi)膜癌、卵巢癌接踵而至，“保育”就像一場夢

對于曾經(jīng)罹患子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的許女士來說，能擁抱自己的孩子，就像是一件還沒有從夢中醒來的事情。

2016年10月，28歲的許女士因不規(guī)則陰道流血就診，經(jīng)診斷性刮宮后發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜非典型增生伴鱗化，局部內(nèi)膜樣腺癌（I期）。許女士剛結(jié)婚不久，對新生活充滿了憧憬，這樣一紙診斷對她來說無異于晴天霹靂：難道如此年輕就要失去子宮甚至生命，這輩子都無法擁有自己的孩子？

多方打聽之后，許女士走進(jìn)了陳曉軍教授的診室。當(dāng)被告知這樣的早期子宮內(nèi)膜癌有望不切子宮就能治愈時，她終于看到了希望。然而禍不單行，許女士在接受治療后4個月，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢有一個直徑2厘米的占位。經(jīng)過3個月的觀察，占位直徑發(fā)展到4厘米。幾近絕望的許女士接受了腹腔鏡下左卵巢占位剝離術(shù)，術(shù)后的病理報告顯示“內(nèi)膜樣癌ⅠA期”。不幸中的萬幸是，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜的病變消失了。這一結(jié)果給醫(yī)患雙方打了一針“強(qiáng)心劑”。

在經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊全面仔細(xì)評估和醫(yī)患充分溝通后，醫(yī)患雙方?jīng)Q定在保證安全的前提下，嚴(yán)密監(jiān)控，繼續(xù)進(jìn)行保留生育功能的治療。半年后，許女士借助試管嬰兒技術(shù)成功受孕，生下了可愛的寶寶。

專家點(diǎn)評

子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中位列第二，40歲以下患者占3%～14%。近年來，由于生活水平提高、人口老齡化等因素的影響，我國子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢，在北京、上海等地區(qū)已躍居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位。

目前認(rèn)為，子宮內(nèi)膜癌有兩類。一類是雌激素依賴型，子宮內(nèi)膜在無孕激素拮抗的雌激素長期作用下發(fā)生病變，絕大部分為子宮內(nèi)膜樣腺癌。這種類型占大多數(shù)，預(yù)后較好，患者常有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育及絕經(jīng)延遲。另一類為非雌激素依賴型，其發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系，包括漿液性癌、透明細(xì)胞癌等，較少見，惡性程度高，預(yù)后不良。

治療子宮內(nèi)膜癌或癌前病變，全子宮切除是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的首選方案，但對于年輕、強(qiáng)烈要求保留生育功能的患者來說，這樣的治療會讓她們永遠(yuǎn)失去當(dāng)母親的機(jī)會。子宮內(nèi)膜樣腺癌預(yù)后較好，迫切要求生育的早期患者（分化好、無肌層浸潤）可以先采用大劑量孕激素治療，等病情緩解后盡快完成生育，再進(jìn)行手術(shù)治療。

早在2013年，上述早期子宮內(nèi)膜癌的“保育”治療方案就已經(jīng)寫入了國際指南，雖然全球?qū)W者也進(jìn)行了多年努力，但其完全緩解率始終徘徊在70%～80%。而且，由于卵巢功能障礙及多次診斷性刮宮導(dǎo)致內(nèi)膜過度損傷，完全緩解患者的妊娠率只有30%～40%。對此，我們團(tuán)隊在多年實(shí)踐的基礎(chǔ)上，通過規(guī)范化診療、整合式管理，逐漸摸索出一系列解決方案。

針對療效不夠理想的現(xiàn)狀，我們團(tuán)隊創(chuàng)新性地提出宮腔鏡聯(lián)合孕激素治療的方案：先在宮腔鏡直視下徹底切除病灶，同時保護(hù)正常內(nèi)膜，隨后采用大劑量孕激素治療。2013—2018年，團(tuán)隊為622名子宮內(nèi)膜癌及癌前病變患者進(jìn)行了保育治療，將完全緩解率提升到95%以上。團(tuán)隊結(jié)合影像學(xué)檢查，采用九宮格方法標(biāo)記病灶部位，然后通過宮腔鏡標(biāo)尺進(jìn)行確認(rèn)，定點(diǎn)切除。目前，該技術(shù)已申請專利。

針對促排卵伴發(fā)內(nèi)源性雌激素上升而誘導(dǎo)病變復(fù)發(fā)的難題，我們團(tuán)隊采用低劑量孕激素連續(xù)應(yīng)用、帶曼月樂環(huán)促排卵等措施，將完全緩解患者的妊娠率提升至53.8%，同時降低了復(fù)發(fā)率。

診斷性刮宮是診斷子宮內(nèi)膜疾病最常用的方法，但往往會給患者帶來劇痛，且反復(fù)刮宮還會導(dǎo)致正常內(nèi)膜過度損傷。對此，我們結(jié)合自身研究結(jié)果，推廣子宮內(nèi)膜吸取活檢技術(shù)用于篩查，不僅可明顯減輕患者痛苦，還具有費(fèi)用低廉、手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)。

子宮內(nèi)膜病變雖然看上去是子宮內(nèi)膜的問題，但是其背后卻隱藏著卵巢功能失調(diào)及機(jī)體內(nèi)分泌代謝障礙等復(fù)雜病因。因此，判斷患者能否保留生育功能，多學(xué)科的精準(zhǔn)評估至關(guān)重要，僅憑婦科腫瘤醫(yī)生的一己之力是做不到的，患者往往需要在各個科室間來回奔波。由于缺乏溝通，各科室提供的信息往往并不全面，甚至?xí)o診療決策帶來困惑，從而導(dǎo)致療效不滿意。從2011年開始，我們團(tuán)隊著手突破這些難題，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，逐漸建立了一支涵蓋婦科腫瘤、病理學(xué)、影像學(xué)、宮腔鏡、輔助生殖、乳腺科、生殖內(nèi)分泌等多學(xué)科的診療團(tuán)隊，各科專家“面對面”就患者病情進(jìn)行詳細(xì)評估，全方位把控，立體化考量，為精準(zhǔn)診療創(chuàng)造條件。同時，各學(xué)科也在持續(xù)改進(jìn)診療措施，比如：為了更清晰地顯示宮腔病變，放射科專家不斷嘗試調(diào)整磁共振掃描軸向，以增加肌層、腫瘤信號對比;腫瘤科專家不再僅僅局限于定性診斷，還對病灶的大小、位置進(jìn)行判定，結(jié)合免疫組化等方法對療效進(jìn)行精準(zhǔn)評估;等等。

在此基礎(chǔ)上，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院建立了“子宮內(nèi)膜病變篩查流程”“子宮內(nèi)膜病變評估和治療策略”“子宮內(nèi)膜病變宮腔鏡評估和個體化治療系統(tǒng)”等一系列子宮內(nèi)膜病變診治的“紅房子規(guī)范”，并將推廣至更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造福更多患者。

專家感言：我希望有一天，所有的婦科腫瘤患者都能保住她們的生殖器官，做“完整”的女人和幸福的媽媽！

專家簡介陳曉軍 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黨委副書記、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會青年委員會副主任委員，上海市醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤?？品謺Ｎ?，上海市醫(yī)師協(xié)會婦科腫瘤醫(yī)師分會副會長。擅長子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變的保留生育功能治療，以及婦科良惡性腫瘤、盆底功能障礙等的診治。特需門診：周二、周四上午（黃浦院區(qū)）