微創(chuàng)“修心門”

程蕾蕾

心臟瓣膜是咋回事

人體血液的正常流動有賴于心臟的有力搏動。心臟是全身血液循環(huán)的“發(fā)動機”，匯集身體各處回流的血液，然后再通過收縮將血液泵出。如此循環(huán)，周而復始。

心臟是一個空腔臟器，里面有四個腔，分別為左心房、左心室、右心房和右心室。每個人都能感知到自己的心跳，正常人的心跳次數為每分鐘60～100次。

我們可以把心臟比作一個堅韌的“橡皮水泵”。當水泵內的血液匯集到一定程度后，“橡皮水泵”會收縮，將血液泵出（水泵清空）;隨后，“橡皮水泵”會舒張，再度容納回流的血液。由于心臟具有“一張一弛”的特性，故在“橡皮水泵”的關鍵部位必須有“門”，避免血液發(fā)生倒流。

就像房門無法關攏，屋內會遭受風吹雨淋一樣，心臟的“門”如果出了問題，就會造成心臟功能損害，致使其無法完成為全身臟器供應血液的功能。每個人的心臟里都有四扇“門”，分別為二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣。

很多病友覺得，這四扇門的“名字”過于拗口。其實，這些名字都是大白話。位于左心房和左心室之間的“心門”有兩葉，稱為“二尖瓣”;位于右心房和右心室之間的“心門”有三葉，故名“三尖瓣”。主動脈瓣位于左心室和主動脈的連接處，肺動脈瓣位于右心室與肺動脈的連接處，它們都是三葉瓣。

心臟瓣膜病，就是“心門”打不開或關不上

當“心門”由于種種原因導致“打不開”或“關不上”，影響心臟功能時，就稱為“心臟瓣膜病”。二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣無一例外都有可能由于先天發(fā)育不良、感染、外傷等原因，發(fā)生狹窄或關閉不全。隨著現代醫(yī)學檢測儀器的不斷發(fā)展，檢測精度不斷提高，一些非常輕微的瓣膜關閉不全也能在心臟超聲等檢查中被發(fā)現。不過，對于程度較輕的“心門”關閉不全，患者完全不用擔心。如果不放心，可以每年復查一次心臟超聲，如果情況穩(wěn)定，就不必治療。

一般而言，在心臟超聲檢查中，二尖瓣和主動脈瓣要達到“輕度關閉不全”，三尖瓣和肺動脈瓣要達到“輕中度關閉不全”，醫(yī)生才會寫到報告的結論里。即便檢查報告結論中有“瓣膜輕度關閉不全”的描述，患者也不用過分擔心。這只說明，此時心臟這個“橡皮水泵”略有“瑕疵”，并不妨礙繼續(xù)使用。畢竟在日常生活中，家里的房門關閉時稍微留條縫，并不是什么大不了的事。不過，如果“心門關不上”達到“中度或以上”程度時，患者應引起重視，醫(yī)生也會建議患者做進一步檢查，尋找病因。

簡而言之，“心門關不上”十分常見，不少正常人也會出現心臟瓣膜關閉不全的現象。心臟瓣膜關閉不全是否需要治療，要看具體情況而定，不僅要看“關不上”的嚴重程度，還要結合病因、心臟大小、肺動脈壓力、合并疾病等進行綜合評估。

“心門打不開”的情況，多數有病變基礎。在我國，二尖瓣狹窄最常見的病因是風濕性心臟病。跟“心門關不上”類似，“心門打不開”是否需要治療，也要具體情況具體分析。當“心門”嚴重狹窄、“打不開”，瓣膜增厚變形，影響心臟泵血功能時，醫(yī)生才會建議患者進行瓣膜修復或者置換。

“心門”壞了怎么辦

“心門”明顯“打不開”或者“關不上”，流經心臟的血液要么無法順利通過“心門”，要么通過“心門”后又反流回來。這兩種情況都會使心臟無法完成“水泵”的功能，久而久之，就會引發(fā)各種問題。因此，對于明顯“打不開”或者“關不上”的“心門”，必須采取有效措施，幫助其恢復正常功能。

要修復受損的“心門”，經典的治療都是心臟外科醫(yī)生實施的。家里的門壞了，不外乎兩種方法：調換或修繕。心臟外科醫(yī)生修復“心門”也是如此，一種是心臟瓣膜置換術，一種是心臟瓣膜修復術。

心臟瓣膜置換術，顧名思義，就是把原來病變的“門”切掉，在原來的位置縫上一個人工心臟瓣膜。人工心臟瓣膜分兩種：一種是機械瓣，優(yōu)點是經久耐用，缺點是患者術后必須終身服用華法林等抗凝藥;另一種是生物瓣，由?；蜇i的心臟瓣膜經過特殊工藝制作而成，優(yōu)點是患者術后無須終身服用抗凝藥，缺點是使用壽命有限，10～15年后，患者可能需要再次手術。

心臟瓣膜修復術是對病變的“心門”進行修補。以最常見的二尖瓣成形術為例，對于部分二尖瓣關閉不全的患者，醫(yī)生可以在其二尖瓣的橢圓形“門框”上縫上“C”字形或者“O”字形的人工軟環(huán)，以縮小“門框”?？p上人工軟環(huán)后，雖然二尖瓣的“門板”依然松垮，但由于“門框”有所縮小，松垮的“門板”能夠蓋住“門框”，血液反流的情況能夠得到改善。對于顯著松垮的“門板”，醫(yī)生還可以將其切除一部分，盡可能維持“門板”的緊致性。

微創(chuàng)技術：“不開大刀”也能修復“心門”

圖2：經心尖人工尖瓣微創(chuàng)植入術示意圖

心臟瓣膜置換術和修復術確實能解決“心門”打不開或者關不上的問題。但是，外科手術創(chuàng)傷大、風險高，年老體弱或者合并肝腎功能不全的患者無法耐受，不得不默默地承受病變不斷加重的痛苦，從心臟瓣膜病逐漸演變?yōu)樾墓δ懿蝗?、心衰，在水腫、乏力、咳嗽、憋喘中告別人世。

隨著心臟瓣膜微創(chuàng)治療手段的蓬勃發(fā)展，我國自主研發(fā)了數種微創(chuàng)治療器械，不用“開大刀”，就能天衣無縫地修理“心門”。

圖3：經心尖二尖瓣夾合術示意圖

1.二尖瓣病變

對于二尖瓣狹窄和關閉不全，復旦大學附屬中山醫(yī)院心臟內科和心臟外科都有具備自主知識產權的“獨門絕技”。

心臟外科王春生教授團隊開展經心尖“Mi-thos介入人工二尖瓣系統(tǒng)”微創(chuàng)植入術。手術時，醫(yī)生只需要在患者左側胸部做一個直徑3～4厘米的孔洞，通過導管將人工二尖瓣放置到病變部位，替代已經無法正常工作的二尖瓣。該手術無須開胸、心臟停搏和體外循環(huán)，創(chuàng)傷小、出血少，患者術后恢復快。

心臟內科葛均波院士團隊自主研發(fā)了二尖瓣反流介入器械（ValveClamp），迄今已完成十余例經心尖二尖瓣夾合手術。該手術無須開胸，醫(yī)生只要在患者心前區(qū)胸壁開一個3～5厘米的切口，經心尖穿刺，在超聲指導下，將一個夾合器經導管送到二尖瓣部位，將閉合不攏的二尖瓣口夾合，即能減少二尖瓣反流。由于該手術無需心臟停搏和體外循環(huán)，手術風險大大降低，適用于無法耐受外科手術的老年二尖瓣反流患者。該方法來自臨床醫(yī)生的奇思妙想：既然二尖瓣關閉的時候兩個“門板”松弛，那么如果用一個小夾子把“門板”夾住，是否就能將“門板”當中的縫隙縮??？經過四年探索，中國原創(chuàng)的二尖瓣反流介入器械ValveClamp誕生。在臨床實踐中，該器械不但顯示出較高的安全性和有效性，也大大縮短了手術操作時間，平均僅需20分鐘。值得一提的是，這種瓣膜修復器械能適應各類二尖瓣關閉不全，對“門縫”很大的患者也能進行夾合。目前，ValveClamp需要經心尖送入，待技術成熟之后，將改為從股動脈進入，創(chuàng)傷更小。

2.主動脈瓣病變

2010年，葛均波院士在國內首次成功實施了經心導管主動脈瓣植入術（TAVI）。該技術采用的是一種特制的人工生物主動脈瓣，它可以折疊成一把收起來的“小傘”，裝在一個直徑只有1厘米的特制心導管中。手術時，醫(yī)生通過穿刺患者的股動脈，將心導管送入心臟，到達病變的主動脈瓣處，隨后將“小傘”打開，替代原先病變的主動脈瓣。目前，我國自主研發(fā)的經心導管主動脈瓣置換裝置已經進入臨床。遺憾的是，由于主動脈瓣需要承受較高的血流速度和壓力，對人工瓣膜的要求較高。因此，目前經心導管主動脈瓣置換術只適用于嚴重主動脈瓣狹窄的患者。而針對主動脈瓣重度“關不上”的治療技術，目前正在積極研發(fā)過程中。

3.三尖瓣病變

三尖瓣“關不上”，身體各處回流到心臟的血液容易淤積，患者會出現肝臟腫大、胃腸淤血、下肢水腫等癥狀，生活質量非常糟糕。三尖瓣“關不上”起病較為隱匿，處理起來也很棘手，因為三尖瓣的“門框”寬大，“門板”與其他三個“心門”相比更加松垮。因此，三尖瓣被稱為“被遺忘的瓣膜”。

日前，葛均波院士團隊在亞洲首次成功實施了經心導管異位三尖瓣植入術。由于三尖瓣的解剖特點與眾不同，人工瓣膜的“門框”很難固定在三尖瓣的位置。于是，“經心導管異位三尖瓣植入術”退而求其次，雖然房門壞了，但好在這扇門通向的是另一個房間（右心室），如果能把這個房間與外面相通的走道“控制住”，也能有效調控房間內的血流量。

上腔靜脈和下腔靜脈是連接右心房的“走道”。“經心導管異位三尖瓣植入術”通過在“走道”內設置“關卡”，使反流的血液無法返回“走道”，間接減輕三尖瓣“關不上”導致的后果。

4.肺動脈瓣病變

肺動脈瓣位于右心室和肺動脈之間。既往，這個瓣膜受關注度不高。但實際上，作為四個“心門”之一，肺動脈瓣的病變同樣會導致患者發(fā)生心力衰竭。

目前，我國自主研發(fā)的全球首款自膨式經導管肺動脈瓣（VenusP-Valve）已進入臨床試驗階段，能夠有效解決嚴重肺動脈瓣反流的問題，把患者從開胸手術的痛苦中解救出來。2013年，葛均波院士團隊率先在全國完成第一例經心導管肺動脈瓣植入術。在治療成功的患者中，有一位女性患者在接受治療后順利生下了一個健康的寶寶。

專家感言：科技無極限，只怕有心人。近年來，微創(chuàng)心臟瓣膜植入和修復術蓬勃發(fā)展，每年都有鼓舞人心的新技術、新裝置問世。在不遠的將來，這些微創(chuàng)治療技術將陸續(xù)應用于臨床，為更多心臟瓣膜病患者帶來福音。