貴陽市74名MSM艾滋病非職業(yè)暴露后預(yù)防調(diào)查分析

鄭燕 曾文姬 宋業(yè)兵 劉水青 羅天瓊

(貴陽市公共衛(wèi)生救治中心，貴州 貴陽 550002)

HIV感染者/艾滋病患者人數(shù)逐年上升，已成為全球關(guān)注度最高的公共衛(wèi)生問題之一。男男性性行為者(MSM)是艾滋病病毒(HIV)感染的高危人群，2016年新發(fā)HIV感染者/AIDS病人傳播途徑中，同性傳播占27.6%[1]，2017年報告感染者中男性同性傳播占25.5%[2]。調(diào)查顯示，貴陽市2017年新發(fā)現(xiàn)的HIV陽性感染者中，經(jīng)男男同性性行為傳播的為21.8%。盡管國家已對MSM人群采取多種形式的預(yù)防措施，但未取得預(yù)期防控目標(biāo)[3]。目前非職業(yè)暴露后預(yù)防(nPEP)預(yù)防HIV感染是國內(nèi)外關(guān)注的熱點。用于阻斷無保護(hù)性性行為、交叉使用針具注射、性侵等暴露者感染艾滋病病毒。在歐美等許多國家和地區(qū)已經(jīng)開展nPEP并獲得較好的效果[4]。本文對我市MSM艾滋病非職業(yè)暴露后預(yù)防就診者的用藥及隨訪情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月1日到2019年3月31日到我公共衛(wèi)生救治中心咨詢HIV暴露前后預(yù)防用藥HIV陰性的MSM人群，且其HIV暴露后預(yù)防的暴露時間≤72 h。

1.2研究方法

1.2.1病例判別標(biāo)準(zhǔn) 半年內(nèi)發(fā)生過同性性行為，自述HIV陰性或HIV血液快檢為陰性且知情同意參加本次調(diào)查者。在服藥后的某一天暴露者被確診為HIV陽性，則進(jìn)入常規(guī)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)。

1.2.2問卷設(shè)計 采用國家疾控中心設(shè)計調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括人口學(xué)特征、暴露時間、本次評估距發(fā)生HIV暴露事件多少小時、是否與同性發(fā)生“無套肛交”、是否發(fā)生安全套破裂或脫落以及HIV暴露后預(yù)防用藥的意愿等，并提供可追蹤的個人信息。所有填報問卷者為經(jīng)過培訓(xùn)的接診醫(yī)師完成。

1.2.3問卷調(diào)查方法 (1)采用整群抽樣的方法，對HIV暴露后72 h內(nèi)前來咨詢者開展面對面問卷調(diào)查。(2)調(diào)查前由經(jīng)過培訓(xùn)的艾滋病科臨床醫(yī)師向咨詢者面對面詳細(xì)詢問暴露經(jīng)過并完成調(diào)查問卷。(3)告知用藥注意事項、規(guī)律服藥和按期復(fù)診的重要性，與咨詢者預(yù)約下次隨訪時間。

2 結(jié) 果

2.1本次共收集有效問卷74份，占同期就診的MSM人群數(shù)的97.37%。

2.2一般人口學(xué)特征 74例咨詢者中，最小年齡17歲，最大56歲，平均年齡(30.32±7.66)歲，中位年齡29歲。在20～49歲之間占93.24%(69/74)。

2.2暴露情況 74例咨詢者中，與同性發(fā)生無套肛交的32人(43.24%)。其余42人均有用被，其中4人為套破，3人肛交合并口交且對方生殖器有皰疹或者自己口腔有潰瘍、牙齦出血情況；其余為非全程用套(即安全套破裂、滑脫等)。

2.3暴露時間 74例咨詢者有63人(85.14%)的HIV非職業(yè)暴露時間集中在18：01至第二天凌晨06：00。暴露時間在06：01～12：00的6人(8.11%)，在12：01～14：00的1人(1.35%)，在14：01～18：00的4人(5.41%)。暴露后預(yù)防用藥時間間隔最短2 h，最長70 h，中位數(shù)24 h。暴露后24 h以內(nèi)用藥的42人(56.76%)，其中暴露后2 h用藥者3人(4.05%)。見表1。

表1 MSM人群HIV暴露到用藥時間間隔

2.4實驗室檢測 74例咨詢者中，72例均采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)檢測，2例因經(jīng)濟(jì)原因拒絕HIV抗體檢測。接受HIV檢測的72例，HIV抗體均為陰性。接受血肌酐檢測52例，肌酐值均在正常范圍，乙肝檢測58例，丙肝檢測44例，梅毒檢測45例均為陰性。

2.5HIV暴露級別及用藥醫(yī)院 74名HIV非職業(yè)暴露后咨詢者綜合評估有68例評估為HIV暴露高風(fēng)險(91.89%)，6例評估為HIV暴露底風(fēng)險(8.11%)。74名咨詢者自愿使用HIV暴露后預(yù)防用藥的意愿均最高。

2.6暴露后預(yù)防用藥 接診的74例MSM人群HIV暴露后預(yù)防用藥中，TDF+ FTC+ DTG/RAL方案使用人數(shù)最多61人(82.43%)。其中，TDF+ FTC+ DTG為 54人(72.97%)，TDF+ FTC+ RAL為7人(9.46%)。其他方案13人(17.57%)。見表2。

表2 MSM人群HIV暴露后預(yù)防用藥方案情況

2.7暴露后預(yù)防用藥隨訪情況 截止到2019年5月1日，在我中心接受HIV非職業(yè)暴露后預(yù)防用藥且遵醫(yī)囑按時完成28 d用藥者59人(79.73%)。按期完成一次隨訪的40人，回訪率54.05%(40/74)。對沒有按期回訪的34人電話咨詢，19人(25.68%)已遵醫(yī)囑按時服藥28 d，因本人在外地沒有復(fù)查，咨詢者答應(yīng)近期復(fù)診，其余15人(20.27%)無法聯(lián)系。其中，電話無法接通/關(guān)機(jī)9人(12.16%)、空號3人(4.05%)、電話不是本人或電話是本人但否認(rèn)服藥者3人(4.05%)。

截止到5月1日，需要完成二次隨訪的64人，實際隨訪8人，完成兩次隨訪的占12.50%(8/64)。服藥1次/d與2次/d者，回訪率無差異(χ2校正=0.082，P=0.77)。

一次回訪的40例和二次隨訪的8例咨詢者HIV初篩檢測結(jié)果均為陰性，回訪者中接受HCV檢測者結(jié)果均為陰性；能隨訪到的服用HIV阻斷藥者均復(fù)查肝腎功能，結(jié)果均在正常范圍。

3 討 論

本次研究發(fā)現(xiàn)，我市MSM人群咨詢HIV暴露后預(yù)防用藥者以青中年為主，占93.24%。發(fā)生無保護(hù)性高危性行為32人(43.24%)。在使用安全套的情況下，存在安全套破裂、滑套等，這與國內(nèi)的報道類似。nPEP 24 h以內(nèi)用藥者42人(56.76%)。根據(jù)《中國艾滋病診療指南(2018版)》，在發(fā)生HIV暴露后盡進(jìn)行最好在24h內(nèi)啟動暴露后預(yù)防性用藥，即使超過24h，也建議實施預(yù)防性用藥[6]。對超過24h前來咨詢HIV暴露后預(yù)防用藥者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沒有及時咨詢HIV暴露后阻斷用藥的原因為：第一時間不知道有HIV暴露后可以用藥物阻斷，不清楚HIV暴露后預(yù)防用藥咨詢機(jī)構(gòu)，擔(dān)心費用問題等。提示，我市MSM人群HIV非職業(yè)暴露后預(yù)防用藥宣傳工作有待提高。

本次研究顯示，經(jīng)綜合評估有6人評估為HIV暴露底風(fēng)險(8.11%)，盡管在被告知nPEP需連續(xù)服藥28d，用藥可能會出現(xiàn)肝腎功能損害，所有費用需自己承擔(dān)的情況下，咨詢者對HIV暴露后預(yù)防同樣具有很高的需求，這與國外的研究一致[7]。這可能與MSM人群發(fā)生艾滋病非職業(yè)暴露的風(fēng)險較高，想通過暴露后預(yù)防用藥來阻斷HIV感染意愿強(qiáng)烈有關(guān)。

HIV非職業(yè)暴露后預(yù)防用藥方案TDF+ FTC+ DTG/RAL使用人數(shù)最多61人(82.43%)。根據(jù)研究設(shè)計要求，HIV暴露后預(yù)防用藥者在發(fā)生HIV暴露后立即、4周、8周后做HIV抗體檢測。截止到2019年5月1日，接受暴露后預(yù)防用藥且遵醫(yī)囑按時完成28d用藥者59人(79.73%)。有研究顯示，女性和自費患者完成整個療程的比例較小[8]。按期完成一次隨訪的40人，回訪率54.05%(40/74)。服藥方案為1次/d與2次/d者患者的回訪率沒有差異，與Stefano Malinverni等人的研究基本一致[9]。沒有按期回訪的主要原因是咨詢者本人留存的聯(lián)系號碼錯誤、無法聯(lián)系或本人在外地不方便回訪。建議：首先，政府部門是否考慮把nPEP預(yù)防用藥納入醫(yī)保，為沒有辦理醫(yī)保者免費提供隨訪，以提高服藥依從性和隨訪率。其次，醫(yī)患之間建立良好的信任合作關(guān)系，盡可能留存正確的聯(lián)系方式，并告知遵醫(yī)囑按時服藥以及規(guī)范隨訪的重要性，以提高患者服藥及隨訪依從性。