經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)與小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效和安全性對比

段鵬 楊明金 董海明

(西安市第四醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710004)

高血壓腦出血(HCH)的臨床特點(diǎn)是高致死率和高致殘率，主要治療方式為藥物治療和手術(shù)治療。目前臨床對于符合手術(shù)治療指征的患者主要采用微創(chuàng)手術(shù)治療。《中國腦出血診治指南(2014)》[1]中也明確采用微創(chuàng)手術(shù)治療可有效降低患者死亡率，提升患者預(yù)后水平。經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)是近年來改良演變的一種新型顱腦微創(chuàng)手術(shù)入路。本文主要對比分析經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)與小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2018年9月在我院行手術(shù)治療的高血壓腦出血患者60例，按照手術(shù)方式將其分為經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)組(顯微手術(shù)組，n=28)與小骨窗開顱手術(shù)組(開顱手術(shù)組，n=32)。顯微手術(shù)組男17例，女11例，年齡(61.85±3.84)歲；神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)(16.34±2.14)分，手術(shù)指征構(gòu)成：神經(jīng)功能惡化9例，腦干受壓且小腦出血5例，腦葉出血≥30 mL且距離皮質(zhì)表面≤1 cm者6例，發(fā)病時間超過3 d，且血腫體積血腫20～40 mL、GCS評分>9分，幕上高血壓腦出血患者8例。腦出血量>40 mL者5例。開顱手術(shù)組男19例，女13例，年齡(61.78±3.82)歲；神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)(16.28±2.16)分，手術(shù)指征構(gòu)成：神經(jīng)功能惡化10例，腦干受壓且小腦出血6例，腦葉出血≥30 mL且距離皮質(zhì)表面≤1 cm者6例，發(fā)病時間超過3 d，且血腫體積血腫20～40 mL、GCS評分>9分，幕上高血壓腦出血患者10例，腦出血量>40 mL者5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《中國腦出血診治指南(2014)》[1]中對高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；原發(fā)疾病均為高血壓患者，經(jīng)影像學(xué)檢查確診腦部出血；(2)均符合微創(chuàng)手術(shù)治療指征；(3)均完成CT檢查或DSA檢查明確血腫大小、位置等情況制定手術(shù)方案；(4)年齡18～75歲；(5)患者和(或)家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腦卒中史者；(2)有肢體殘疾、精神障礙等影響神經(jīng)功能缺損評分及日常生活能力評分者；(2)合并嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤疾病者；(3)預(yù)估生存時間≤1個月者；(4)隨訪資料不完整者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者入組后均由同一組醫(yī)護(hù)人員及術(shù)后康復(fù)醫(yī)師實(shí)施圍術(shù)期治療護(hù)理和康復(fù)。小骨窗開顱手術(shù)：完善相關(guān)檢查后，根據(jù)患者顱內(nèi)血腫位置，確定開小窗位置(血腫量最大層面的中心為穿刺點(diǎn))行5 cm左右的直切口，逐層切開頭皮、骨膜，撐開切口，對顱骨鉆孔，再采用咬骨鉗將骨孔直徑擴(kuò)大至2 cm，將硬膜呈“十”字剪開，使用無菌穿刺針抽取液化血腫，采用腦壓板沿穿刺針道路徑將腦組織和血腫腔分開，直視下將血凝塊和陳舊性血液進(jìn)行清除，放置影流管引流。經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)：完善相關(guān)檢查后，以患者翼點(diǎn)為中心沿著外側(cè)裂周圍呈弧形切開頭皮至骨膜，撐開切口，對顱骨進(jìn)行鉆孔，在采用咬骨鉗擴(kuò)大骨孔形成骨窗，切開硬腦膜顯露外側(cè)裂，于顯微鏡下將外側(cè)裂上半部分分開至島葉皮層表面充分顯露，采用無菌穿刺針從島葉無血管處穿刺進(jìn)入血腫腔抽取液化血腫，當(dāng)發(fā)現(xiàn)穿刺針筒內(nèi)出現(xiàn)陳舊性血液時拔出穿刺針。切開島葉月0.5cm，使窄腦壓板牽開島葉進(jìn)入血腫腔，顯微鏡下小心清除血腫，清除過程中采用冷生理鹽水少量多次沖洗血腫腔至生理鹽水無血細(xì)胞，電凝微小出血點(diǎn)，視情況放置引流管引流，逐層縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)及方法 對兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、住院時間)。術(shù)后完成康復(fù)療程后，對兩組患者日常生活能力進(jìn)行評定，以日常生活能力評分評價手術(shù)治療效果并行組間比較；手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者符合出院指征后的日常生活能力評分判斷臨床療效?；謴?fù)標(biāo)準(zhǔn)：患者完全恢復(fù)日常生活或部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活或需要他人協(xié)助，扶拐可走；重殘標(biāo)準(zhǔn)：Ⅳ級：臥床但意識清楚或呈植物狀態(tài)。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥率并比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 開顱手術(shù)組患者臨床術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分及住院時間均高于顯微手術(shù)患者，手術(shù)耗時低于顯微手術(shù)組患者(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

注：兩組比較，*P<0.05。

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)率及重殘率的比較 術(shù)后完成康復(fù)方案后，小骨窗開顱手術(shù)患者手術(shù)療效率81.25%，明顯低于經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)患者92.86%(P<0.05)。見表2。治療后，顯微手術(shù)組臥床但意識清楚者2例(7.14%)、植物狀態(tài)者0例；開顱手術(shù)組臥床但意識清楚者5例(15.63%)、植物狀態(tài)者1例(3.12%)。顯微手術(shù)組重殘率明顯低于開顱手術(shù)組(P<0.05)。

2.3兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥率比較 開顱手術(shù)患者術(shù)后再出血2例(6.24%)，顱內(nèi)感染1例(3.12%)，腦積水2例(6.24%)，肺部感染1例(3.12%)，并發(fā)癥率18.75%；顯微手術(shù)組手術(shù)者再出血1例(3.57%)，顱內(nèi)感染0例，腦積水1例(3.57%)，肺部感染0例，并發(fā)癥率7.14%。經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于小骨窗開顱手術(shù)組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

HCH患者超過70%會出現(xiàn)血腫擴(kuò)大或累及腦室，3個月內(nèi)的死亡率約為30%左右[2]。大多數(shù)患者可通過藥物保守治療控制病情，但部分病情嚴(yán)重或者有繼發(fā)出血傾向的高血壓腦出血患者需要盡快采用手術(shù)治療，消除顱內(nèi)新舊血腫，解除血腫對顱內(nèi)神經(jīng)組織的機(jī)械壓迫，控制病情，恢復(fù)神經(jīng)功能[3]。由于腦部手術(shù)本身對顱內(nèi)神經(jīng)會產(chǎn)生較大的刺激，若手術(shù)方式及手術(shù)時機(jī)掌握不當(dāng)，可能反而會加重患者的病情，而使患者手術(shù)獲益降低[4]。

有研究顯示[5]，開顱手術(shù)并不能降低腦出血患者的死亡率，對于病情相對較輕的患者，其死亡率有所下降，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前微創(chuàng)手術(shù)是符合手術(shù)指征的腦出血患者的主要手術(shù)方式。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)較小骨窗開顱手術(shù)有效提升了手術(shù)臨床指標(biāo)如降低術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分及住院時間，且明顯提升了患者的手術(shù)療效率，降低近期并發(fā)癥率。小骨窗開顱術(shù)是在血腫集中區(qū)作為手術(shù)入路，具有手術(shù)方案明確、結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)較易掌握、手術(shù)入路直接的優(yōu)點(diǎn)，對手術(shù)者的技術(shù)及對腦部結(jié)構(gòu)的認(rèn)知要求相對較低[6-7]。但其直接在血腫集中區(qū)穿刺開顱，也會對患者腦部組織造成一定的損傷[8]。而經(jīng)側(cè)裂入路借助顯微鏡觀察血腫情況并消除血腫的手術(shù)方案同選擇側(cè)裂入路，實(shí)行腦葉間分離，手術(shù)入路距離較短，對腦組織的損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥率低[9]。但該手術(shù)對手術(shù)醫(yī)生的操作技巧及對腦部結(jié)構(gòu)的認(rèn)知要求較高，尤其是對患者側(cè)裂解剖結(jié)構(gòu)要相當(dāng)熟悉才能執(zhí)行該手術(shù)[10]。

綜上所述，經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)可有效提升多項(xiàng)手術(shù)臨床指標(biāo)，提高手術(shù)效率，降低患者創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥率。