60歲及以上維持性血液透析患者臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)

芮艷霞

(嘉興市第一醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江 嘉興 314000)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病(ESRD)的主要治療方法之一。2016年全國(guó)血液凈化病理信息登記系統(tǒng)(CNRD)顯示，我國(guó)登記在冊(cè)的血液透析患者447 435例，新增患者75 831例。目前老年患者接受血液透析的比例逐年上升，如何提高老年患者的透析質(zhì)量，減少透析并發(fā)癥，是目前臨床診治和科研中的緊迫任務(wù)，本研究擬通過(guò)對(duì)60歲及以上MHD患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行橫斷面調(diào)查分析，為提高本地區(qū)血液透析質(zhì)量、制定相關(guān)防治措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象及方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年2～3月在嘉興市第一醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行MHD治療≥3個(gè)月，且年齡≥60歲的老年患者99例，其中男64例，女35例。年齡60～88歲，平均(72±7.48)歲，其中60～69歲47例，70～79歲31例，≥80歲21例。原發(fā)病構(gòu)成：原發(fā)病前5位為慢性腎小球腎炎49例(49.49%)，糖尿病腎病25例(25.25%)，高血壓腎損害10例(10.10%)，多囊腎7例(7.07%)，梗阻性腎病4例(4.04%)；其他4例(包括血管炎、痛風(fēng)性腎病、狼瘡性腎炎)。透析齡3～145個(gè)月，平均(37.22±29.56)個(gè)月，其中透析齡>60個(gè)月22例。33例為高通量透析，66例為低通量透析。每周透析≥3次98例，2次僅1例。首次透析的血管通路仍以中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管為主，其中62例首次血管通路為中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管。而選擇內(nèi)瘺的37例。目前作為長(zhǎng)期血管通路的，使用內(nèi)瘺者90例，選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管者9例(9.1%)。并發(fā)癥：目前仍存在高血壓且需要使用降壓藥物治療者46例(46.46%)?；疽允湛s壓(SBP)升高為主，單純以舒張壓(DBP)升高的不多。藥物治療以血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類及鈣離子拮抗劑(CCB)為主。35例(35.35%)單次血紅蛋白(Hb)<90 g/L。血漿白蛋白(Alb)≥35 g/L 87例(87.87%)；血甲狀旁腺激素(PTH)濃度150～300 pg/ml 31例(31.31%)；血鈣(Ca)濃度2.10～2.37 mmol/L 55例(55.56%)；血磷(P)濃度1.13～1.78 mmol/L 72例(54.55%)。平均膽固醇(TC)濃度(3.78±1.01)mmol/L，其中9例(9.09%)濃度>5.18 mmol/L。血平均三酰甘油(TG)濃度為(1.7±0.81)mmol/L，其中50例(50.51%)濃度>1.7 mmol/L，存在高TG血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎損傷暫不能擺脫血液透析者；②慢性腎衰竭可能暫時(shí)擺脫透析者；③與本研究有關(guān)，但臨床資料、數(shù)據(jù)不全者。

1.2研究方法 收集60歲及以上MHD患者的臨床資料〔包括基本信息、人口學(xué)資料、原發(fā)病、血管通路、并發(fā)癥、合并疾病、透析方式、透析齡、血壓、降壓藥物使用、Hb、Ca、P、PTH、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、Alb、血清TC、TG、睡眠、食欲、乏力、皮膚瘙癢等〕；問(wèn)卷調(diào)查：對(duì)患者主觀癥狀，包括乏力、食欲、皮膚瘙癢，睡眠通過(guò)問(wèn)卷進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)得分，總分10分，以標(biāo)尺形式讓患者從0～10之間選擇數(shù)字等級(jí)。皮膚瘙癢情況：無(wú)瘙癢為0分，皮膚極度瘙癢為10分；乏力程度：無(wú)乏力為0分，最乏力為10分；食欲情況：食欲最差為0分，食欲最佳為10分；睡眠狀況：睡眠極差為0分，最佳為10分。

1.3相關(guān)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照2014年美國(guó)成人高血壓治療指南(JNC8)〔1〕、2003年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟(2003 WHO/IS)〔2〕和2010年中國(guó)高血壓防治指南〔3〕，高血壓定義為未服降血壓藥物情況下(透析前)SBP>140 mmHg和(或)DBP>90 mmHg；或患者既往有高血壓史，目前正在服用降血壓藥物，即使血壓<140/90 mmHg，仍診斷為高血壓。(2)高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國(guó)腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指南(K/DOQI)，MHD高血壓患者透析前高血壓控制的目標(biāo)為SBP<140 mmHg且DBP<90 mmHg。即患者SBP<140 mmHg且DBP<90 mmHg為血壓達(dá)標(biāo)，相反則血壓不達(dá)標(biāo)。

脂質(zhì)代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：血脂異常標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)NKF-K/DOQI指南〔4〕：TC≥5.18 mmol/L為高TC血癥、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥2.59 mmol/L為高LDL-C血癥、TG≥1.70 mmol/L為高TG血癥、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L為低HDL-C血癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1不同性別間各臨床指標(biāo)比較 男性組與女性組TC水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其余各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組各臨床指標(biāo)比較 兩組各臨床指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3不同透析方式間各臨床指標(biāo)比較 高通量組與低通量組Ca、P、PTH水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高通量組Hb水平較低通量組偏高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

2.4不同年齡組各臨床指標(biāo)比較 以10歲為一個(gè)年齡組，≥80歲為老年組，比較60～69歲組與≥80歲組臨床指標(biāo)。兩組透析前血Cr水平、使用降壓藥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表1 不同性別間各臨床指標(biāo)比較

表2 糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組各臨床指標(biāo)比較

表3 高通量組和低通量組各臨床指標(biāo)比較

表4 不同年齡組間各臨床指標(biāo)比較

2.5臨床主觀指標(biāo)評(píng)分 高通量組食欲、乏力、皮膚瘙癢評(píng)分明顯低于低通量組(P<0.05)，兩組睡眠狀態(tài)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 高通量組和低通量組臨床主觀指標(biāo)評(píng)分比較分)

與高通量組比較：1)P<0.05

3 討 論

目前老年患者接受血液透析的比例逐年上升。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各項(xiàng)功能逐漸退化。研究顯示，80歲以上人群腎臟體積下降18.1%，腎小球出現(xiàn)生理性硬化，腎小球?yàn)V過(guò)率出現(xiàn)生理性下降〔5〕。高齡增加了慢性腎臟病(CKD)的患病率，美國(guó)一項(xiàng)利用CKD-EPI公式估算的70歲以上人群CKD的發(fā)病率為46.8%〔6〕，透析患者高齡化已不可避免，2009年美國(guó)老年透析患者占總透析患者的65%〔7〕，法國(guó)〔8〕一項(xiàng)研究顯示，75歲以上老年透析患者占血液透析人數(shù)的16.5%，年齡最大94歲。研究顯示，75歲以上的血液透析患者有51%在進(jìn)入透析后2年內(nèi)死亡〔9〕；80歲以上MHD患者平均生存時(shí)間為25.1個(gè)月〔10〕，老年患者透析后較年輕患者會(huì)出現(xiàn)更多的相關(guān)并發(fā)癥，平均住院率、住院費(fèi)用明顯增高，故而從經(jīng)濟(jì)學(xué)和成本消費(fèi)分析角度，加強(qiáng)對(duì)老年患者的透析管理將有利于減輕社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前我國(guó)CKD的疾病譜仍以慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害等為主。在全球范圍內(nèi)，糖尿病腎病是尿毒癥的首要原因。而在我國(guó)糖尿病腎病也已成為我國(guó)CKD的主要原因。報(bào)道顯示，糖尿病腎病的發(fā)病率有超過(guò)慢性腎小球腎炎的趨勢(shì)，年齡是2型糖尿病腎病的一個(gè)顯著性危險(xiǎn)因素。年齡越大，其患糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)就越大〔11〕。

血液透析充分性與MHD患者預(yù)后密切相關(guān)，充分的血液透析可以使患者死亡率下降，改善生活質(zhì)量。良好的血管通路是高質(zhì)量血液透析的保障。中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)提出，50%的患者初次血液透析的血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺〔12〕，而本研究結(jié)果遠(yuǎn)低于指南要求。臨時(shí)導(dǎo)管置管雖可以迅速解決臨時(shí)透析問(wèn)題〔13〕，但也會(huì)出現(xiàn)透析時(shí)血流量不穩(wěn)定，導(dǎo)管血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)性感染甚至敗血癥、心血管并發(fā)癥等各種問(wèn)題〔14，15〕?；颊叱醮文I臟專科就診的時(shí)間是影響患者是否提前制作內(nèi)瘺的重要因素〔16〕，及時(shí)規(guī)律的腎臟專科隨診，能使醫(yī)生更好地把握患者腎功能減退的速度，估計(jì)造瘺時(shí)機(jī)。另外患者及其家屬的受教育程度對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的接受程度是影響首次透析是否使用內(nèi)瘺的重要因素，恐懼心理也是重要因素。Casey等〔17〕亦指出，患者對(duì)于侵入性治療的恐懼、對(duì)需要依賴機(jī)器的反感、生活成本的增加、額外時(shí)間的支出增加等生活方式改變的擔(dān)憂等可能是影響患者初次透析提前建立血管通路的原因。所以加強(qiáng)對(duì)CKD患者的管理，提高自身造瘺水平對(duì)決定首次血液透析的血管通路方式至關(guān)重要。良好的血管通路和充分的透析時(shí)間是透析質(zhì)量的重要保障，而不同的透析方式將對(duì)透析質(zhì)量產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。而隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，MHD患者會(huì)出現(xiàn)許多與透析相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并逐步突顯了常規(guī)低通量血液透析的局限性，而高通量血液透析是一種高效的血液凈化方法。PTH是一種中分子物質(zhì)，與CKD鈣磷代謝異常密切有關(guān)，其水平增高與貧血、皮膚瘙癢、心血管事件增加均相關(guān)，高通量透析能更好清除PTH，龔德華等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)高通量透析組血PTH水平顯著低于低通透析組，透析后較低通量組降低P及升高Ca作用明顯，高通量透析可通過(guò)降低血PTH水平，改善甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥相關(guān)性腎病進(jìn)程。除了對(duì)腎性骨病的影響，高通量透析能明顯改善脂質(zhì)代謝、減少氧化應(yīng)激、改善患者微炎癥狀態(tài)、降低重組人促紅細(xì)胞生存素使用量、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。MHD患者的一大重要死亡原因是心血管疾病，而血脂的代謝紊亂與動(dòng)脈硬化、心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。因此改善MHD 患者的脂代謝紊亂有助于提高生存率〔19〕。有研究證實(shí)高通量透析能清除更多的脂蛋白脂酶抑制物，從而使TC濃度下降〔20〕。Otsubo等〔21〕同樣發(fā)現(xiàn)高通量透析能使脂蛋白酶活性升高，從而降低患者血TG。營(yíng)養(yǎng)不良是血液透析患者死亡率和發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔22，23〕，尤其是在老年透析患者中。雖然理論上高通量的透析膜可造成蛋白質(zhì)丟失增多，可出現(xiàn)某段時(shí)間的血漿Alb下降，但如果延長(zhǎng)觀察時(shí)間，由于高通量透析通過(guò)清除更多的可能抑制蛋白合成和抑制食欲的細(xì)胞因子，減輕炎癥因子刺激，增加中分子物質(zhì)的清除、降低瘦素水平、改善食欲，促進(jìn)胃腸動(dòng)力等多方面來(lái)提高血漿Alb水平，與Cheung等〔24〕研究一致。高通量透析也能改善貧血，減少促紅細(xì)胞生成素(EPO)的使用量，減少對(duì)EPO的依賴。糖尿病腎病占目前MHD患者數(shù)量的第二位，張曉玲等〔25〕研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病血液透析患者的iPTH水平和P水平明顯低于非糖尿病腎病血液透析患者，糖化血紅蛋白(HbA1c)可能抑制iPTH的分泌。吳小群〔26〕研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病血液透析患者感染、心血管疾病和透析低血壓的發(fā)生率均顯著高于非糖尿病腎病患者。Scrensen等〔27〕研究亦發(fā)現(xiàn)進(jìn)行血液透析的糖尿病腎病患者其3年生存率遠(yuǎn)低于非糖尿病腎病組。

高齡患者由于其機(jī)體功能退化，對(duì)外界的有害因素的防御能力明顯降低，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，往往出現(xiàn)更多的并發(fā)癥。有研究顯示高齡血液透析患者肺部感染、血管通路障礙、心腦血管并發(fā)癥、抑郁、殘疾、再次住院率、死亡率等顯著高于其他年齡段患者。本研究進(jìn)行每周3次的血液透析，同時(shí)間段行血液透析濾過(guò)，透析較充分，另外，本院采用“醫(yī)聯(lián)體-醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，部分老老年患者在下沉機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期住院，得到?？漆t(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期24 h的照顧和監(jiān)督，同時(shí)諸多患者之間的信息交流使患者少走彎路，避免了通?！吧B(yǎng)”模式帶來(lái)的一些弊端，這種新型的血液透析患者管理模式是一種探索，同時(shí)也將為今后老齡化時(shí)代管理血透患者提供新的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。