連續(xù)性腎臟替代療法對(duì)老年重癥急性腎衰竭患者腎功能、血流動(dòng)力學(xué)及炎癥因子的影響

孫立新 黃濤 高揚(yáng) 董震

(1山東省莒南縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 莒南 276600；青島大學(xué)附屬醫(yī)院 2腎臟移植科；3麻醉科)

老年人群隨著年齡增加，身體各項(xiàng)功能逐步減退，各類腎臟疾病發(fā)生率逐漸上升〔1〕。老年重癥急性腎衰竭患者存在并發(fā)癥多、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、治療難度大、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅其生命健康〔2〕。隨著腎臟替代療法的出現(xiàn)，急性腎衰竭的治療取得了里程碑式的進(jìn)步，而針對(duì)重癥急性腎衰竭患者，積極的腎臟替代治療也是治療的關(guān)鍵〔3〕。過往治療急性腎衰竭常采用間歇性血液透析(IHD)治療，其通過排出患者體內(nèi)肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)等代謝廢物來使機(jī)體內(nèi)環(huán)境維持正常。然而有研究表明〔4〕，IHD無法保障患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，同時(shí)有著較高的并發(fā)癥發(fā)生率。隨著血液凈化技術(shù)的不斷改善，近年來連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)逐漸被應(yīng)用于臨床中〔5〕。本研究旨在探討CRRT對(duì)老年重癥急性腎衰竭患者腎功能、血流動(dòng)力學(xué)及炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年7月至2018年1月在山東省莒南縣人民醫(yī)院治療的老年重癥急性腎衰竭患者76例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①所有重癥急性腎衰竭患者經(jīng)過尿液檢查、血液檢查、腎臟活體組織檢查、影像學(xué)檢查確診；②患者均為首次接受腎臟替代治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并自身免疫疾病或腦器質(zhì)性疾?。虎劢邮苓^腎移植的患者；④患有精神疾病或治療依從性差者；⑤梗阻性疾病導(dǎo)致；⑥近期服用過其他激素與細(xì)胞毒藥物者。所有患者根據(jù)治療方法分為CRRT組與IHD組各38例。CRRT組男21例，女17例，年齡60～86歲，平均(71.83±5.66)歲，發(fā)病原因：糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎6例，多囊腎4例，結(jié)節(jié)性腎炎6例，惡性高血壓5例，急性尿毒癥7例。IHD組男22例，女16例，年齡60～88歲，平均(71.06±6.45)歲，發(fā)病原因：糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎7例，多囊腎3例，結(jié)節(jié)性腎炎7例，惡性高血壓6例，急性尿毒癥7例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)審批通過。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法 CRRT組均于中心靜脈穿刺留置導(dǎo)管，采用血液凈化儀(德國貝朗，Diapact CRRT)與德國F60聚砜膜透析器，置換液速度3～5 L/h，治療過程中，對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)不間斷的補(bǔ)液，置換液更新頻率1次/d，血流量200～250 ml/min。出血患者應(yīng)用40 U/kg的低分子肝素抗凝，每小時(shí)追加15 U/kg，未出血患者應(yīng)用0.4 mg/kg的肝素抗凝，每小時(shí)追加3～11 mg?；颊呙看沃委煏r(shí)間為8～12 h，1次/d。IHD組血管通路采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管，采用德國F60聚砜膜透析器，血液透析面積1.25 m2，透析液流速500 ml/min，血流量300～350 ml/min。出血患者應(yīng)用低分子肝素抗凝，未出血患者應(yīng)用肝素抗凝，用法用量與CRRT組相同。患者每次治療時(shí)間為4～5 h，隔日進(jìn)行一次治療。

1.3觀察指標(biāo) ①腎功能：留取24 h尿并抽取患者外周靜脈血，測定患者SCr、BUN、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)及膽堿酯酶(CHE)水平。②血流動(dòng)力學(xué)：透析期間均對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(30 min記錄一次)，包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)和心臟指數(shù)(CI)。③炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附發(fā)法測定患者血清中的超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α以及白細(xì)胞介素(IL)-6水平。分別比較患者治療前及病情穩(wěn)定后(治療后)的上述指標(biāo)變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組腎功能指標(biāo)檢測結(jié)果比較 治療前，兩組腎功能指標(biāo)比較均無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組SCr、BUN水平明顯下降，而Ccr、CHE水平明顯升高(P<0.05)。且與IHD組比較，治療后CRRT組SCr、BUN水平明顯較低，而Ccr、CHE水平明顯較高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腎功能指標(biāo)變化情況

與治療前比較：1)P<0.05；與IHD組比較：2)P<0.05;下表同

2.2兩組血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較 治療前，兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較均無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組CVP、HR明顯下降，而MAP、CI明顯升高(P<0.05)。且與IHD組比較，治療后CRRT組CVP、HR明顯較低，而MAP、CI水平明顯較高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化情況

2.3兩組炎癥因子變化情況 治療前，兩組炎性因子水平比較均無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯下降(P<0.05)，且CRRT組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平明顯低于IHD組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子變化情況

3 討 論

近年來我國腎臟病患病率呈持續(xù)增長態(tài)勢，尤其對(duì)于各器官功能逐漸衰退的老年腎病患者，罹患急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)大大增加〔7〕。重癥急性腎功能衰竭具有高危性，該病患者由于腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致患者體內(nèi)SCr、BUN等急劇升高，最終引發(fā)人體電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡，若得不到及時(shí)有效的救治，將嚴(yán)重威脅患者的生命〔8〕。老年重癥急性腎功能衰竭患者往往合并較多其他基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺病、高血壓、糖尿病等，且免疫功能退化，多伴多器官衰竭，導(dǎo)致病死率增加〔9〕。

目前臨床治療重癥急性腎衰竭的方法主要有IHD及CRRT兩種。本研究提示采用CRRT有利于老年重癥急性腎衰竭患者腎功能的恢復(fù)。CRRT優(yōu)于IHD的一個(gè)重要方面就是其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的改善效果更為明顯，這也可能是CRRT更有利于患者腎功能恢復(fù)的機(jī)制之一。治療過程中，置換液中的溶質(zhì)從高濃度向低濃度以擴(kuò)散、對(duì)流的方式跨膜移動(dòng)，并以此機(jī)制對(duì)血液中代謝廢物等進(jìn)行清除。采用IHD治療時(shí)，需在短時(shí)間內(nèi)一次性清除大量的液體，此時(shí)老年重癥急性腎衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)會(huì)有較大的波動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的體液平衡障礙，對(duì)腎功能恢復(fù)有著較為不利的影響〔10，11〕。而CRRT可緩慢、持續(xù)、等滲地對(duì)患者血液中的水和溶質(zhì)進(jìn)行清除，其單位時(shí)間內(nèi)的凈超濾率低，同時(shí)可根據(jù)輸液量對(duì)超濾脫水量進(jìn)行調(diào)整，有利于保持體內(nèi)液體平衡，因此患者血流動(dòng)力學(xué)在短時(shí)間內(nèi)波動(dòng)并不明顯，因而不穩(wěn)定血流所引發(fā)的組織器官缺血-再灌注損傷可得到明顯的控制，進(jìn)而促進(jìn)腎功能恢復(fù)〔12，13〕。

重癥急性腎衰竭患者通常伴有廣泛炎癥反應(yīng)，各細(xì)胞因子的水平在機(jī)體的免疫應(yīng)答和機(jī)體炎癥的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用，同時(shí)其介導(dǎo)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)對(duì)急性期的惡化過程有著關(guān)鍵性的影響〔14〕。TNF-α是炎癥過程的始動(dòng)介質(zhì)，可刺激單核和巨噬細(xì)胞分泌其他炎性介質(zhì)〔15〕。研究表明，過高水平的TNF-α可明顯損害患者的腎功能。IL-6可促進(jìn)hs-CRP在肝細(xì)胞中的合成，對(duì)炎癥反應(yīng)和毒性反應(yīng)起到催化和放大的作用〔16〕。hs-CRP的含量與患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后有著密切聯(lián)系，其水平越高，炎癥反應(yīng)范圍越大，預(yù)后也越差〔17〕。本研究提示CRRT能更好地減輕老年重癥急性腎衰竭患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。CRRT采用生物相溶性較好的濾器，具有較強(qiáng)的吸附能力和通透性，在持續(xù)性的治療過程中，對(duì)hs-CRP、TNF-α、IL-6等中、大分子炎癥介質(zhì)均有較好的清除作用〔18，19〕。薛?！?0〕的研究觀察到，CRRT對(duì)患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)有很好的改善作用，并且認(rèn)為CRRT對(duì)于改善患者的臨床癥狀、維持機(jī)體電解質(zhì)平衡有較好的效果，與本研究結(jié)果基本一致，也表明了CRRT應(yīng)用于老年重癥急性腎衰竭患者中的優(yōu)越性。

綜上，CRRT治療老年重癥急性腎衰竭患者效果確切，可有效改善患者腎功能、血流動(dòng)力學(xué)，并能明顯減輕患者的炎癥反應(yīng)。采取CRRT可在一定程度上阻止患者進(jìn)行性臟器損害，穩(wěn)定患者病情，為患者的救治爭取時(shí)間。