石河子地區(qū)前列腺穿刺活檢陽性的相關(guān)危險因素分析及預(yù)測模型的建立

王哲 王勤章 錢彪 李應(yīng)龍 王新敏

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆 石河子 832000)

前列腺癌是指發(fā)生在前列腺的上皮惡性腫瘤。其中98%為腺癌，起源于腺細(xì)胞，不同的地域和種族的前列腺癌發(fā)病率具有明顯的差異〔1〕。隨著我國人均壽命的增長、飲食及醫(yī)療水平的改變，近年來發(fā)病率、死亡率也呈升高趨勢〔2～4〕。目前前列腺穿刺活檢術(shù)是公認(rèn)診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但前列腺穿刺活檢術(shù)為有創(chuàng)性檢查。

本研究收集超聲引導(dǎo)下行前列腺穿刺活檢患者的臨床資料，分析石河子地區(qū)前列腺穿刺活檢陽性的危險因素，初步建立石河子地區(qū)前列腺穿刺活檢陽性預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究共收集新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科2012年1月至2017年12月經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)行前列腺穿刺活檢術(shù)的患者179例，患者及家屬簽署知情同意書，排除臨床資料缺失嚴(yán)重及非石河子及周邊地區(qū)常住病例，重復(fù)穿刺者以首次資料為準(zhǔn)。

1.2穿刺方法 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)行前列腺穿刺的患者均完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌；術(shù)前均給予500 ml 0.9%的溫氯化鈉鹽水清潔灌腸，患者左側(cè)臥位，采用碘伏溶液消毒直腸，給予1%利多卡因注射液局部麻醉，待麻醉生效后，在經(jīng)直腸超聲探頭上安裝特定穿刺架，使用美國巴德Magnum活檢槍(MG1522)對前列腺穿刺10+X針，穿刺得到的前列腺組織放入4%甲醛溶液送病理科檢驗(穿刺完成后常規(guī)肛門內(nèi)填塞碘伏紗布12 h，減少出血，降低感染風(fēng)險)。所有手術(shù)者均通過?？婆嘤?xùn)并取得穿刺合格證書。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析、受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料描述 本研究179例前列腺穿刺活檢患者中，病理結(jié)果顯示前列腺癌98例(54.75%)，非前列腺癌81例(45.25%)，平均年齡(74.92±5.54)歲，平均術(shù)前血清總前列腺特異性抗原(tPSA)為(54.01±37.57)ng/ml。 前列腺癌組中直腸指診(DRE)陽性45例(45.92%)，漏診率54.08%，誤診率11.10%；前列腺癌組術(shù)前磁共振成像(MRI)發(fā)現(xiàn)可疑癌結(jié)節(jié)83例(84.69%)，漏診率15.31%，誤診率43.21%。

2.2前列腺穿刺活檢陽性影響因素分析 通過對研究對象的年齡、BMI、中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)(NLR)、血肌酐(SCr)、tPSA、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、PSA密度(PSAD)、前列腺體積(PV)、DRE、MRI、尿常規(guī)、吸煙史、飲酒史等13項臨床指標(biāo)進(jìn)行賦值并分析(見表1)，單因素分析結(jié)果顯示兩組年齡、SCr、tPSA、PSAD、DRE、MRI有顯著性差異(P<0.01,P<0.001)，見表2、3，即可能與前列腺穿刺活檢陽性的發(fā)生有較大關(guān)聯(lián)，將以上6項指標(biāo)納入多因素回歸分析，多因素分析結(jié)果顯示年齡、tPSA、DRE、MRI具有顯著相關(guān)性(P<0.01,P<0.001)，見表4。

表1 各影響因素名稱與賦值

表2 連續(xù)型變量的單因素分析結(jié)果

表3 分類變量的單因素分析結(jié)果(n)

表4 Logistic回歸分析結(jié)果

2.3預(yù)測模型的建立 根據(jù)多因素分析結(jié)果年齡因素每增加一個等級，前列腺穿刺活檢呈陽性的比例為原來的2.909倍，tPSA每增加一個等級，前列腺穿刺活檢陽性的比例增加9.549倍，術(shù)前前列腺MRI發(fā)現(xiàn)可疑癌結(jié)節(jié)者患病的概率是MRI陰性者的14.143倍，DRE陽性體征患者的檢出率為陰性患者的6.166倍。

P為前列腺穿刺活檢陽性的發(fā)生概率，取值范圍為0～1，1-P為前列腺穿刺活檢陰性的概率，根據(jù)各危險因素的相關(guān)系數(shù)，建立回歸方程：logit P=IN{P/(1-P)}=-13.433+1.068×年齡+2.256×tPSA+1.819×DRE+2.649×MRI。

2.4Logistic預(yù)測模型的效能評價 利用所建立的方程預(yù)測前列腺穿刺活檢陽性的發(fā)生概率P，建立P值的ROC曲線，模型預(yù)測概率的曲線下面積(AUC)為0.927(見圖1)，提示該預(yù)測模型可較好的評估前列腺穿刺活檢陽性的風(fēng)險，其最佳截斷點P取0.60時預(yù)測模型的敏感性和特異性分別為0.847和0.889，提示對于P值大于0.60時，前列腺穿刺活檢陽性的風(fēng)險較大。

圖1 前列腺穿刺活檢陽性概率P的ROC曲線

3 討 論

石河子地區(qū)具有悠久的歷史，由于各種歷史原因和政策的干預(yù)形成了石河子地區(qū)較為復(fù)雜的人口構(gòu)成〔5〕。前列腺癌是老年男性的常見疾病，不同的地域和種族的前列腺癌發(fā)病率具有明顯的差異〔1〕。目前石河子地區(qū)前列腺癌發(fā)病呈上升趨勢，以PSA為基礎(chǔ)的前列腺癌篩查穿刺活檢陽性率較低，過度診斷嚴(yán)重。而且，前列腺癌患者管理非常混亂，一旦被診斷為前列腺癌，多進(jìn)行終身治療，確診后醫(yī)患溝通不便，缺乏有效的跟蹤服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員對前列腺癌重視不夠，多遵患者要求給予抗雄去勢治療。本研究，擬建立石河子地區(qū)前列腺穿刺活檢陽性風(fēng)險預(yù)測模型，由此開展策略性篩查，早期檢出高危人群中的前列腺癌患者，并避免低危人群的過度診療，為公共衛(wèi)生資源的合理配置和制定地域針對性的前列腺癌防治策略提供指引。

目前國外研究所測定的前列腺體積的檢查方式大多為經(jīng)直腸超聲測得〔6〕，此方法可有效避免腹部脂肪、膀胱是否充盈等對檢測的影響，可以更準(zhǔn)確地測定前列腺的實際大小，但此檢查方法耗時、有創(chuàng)，且不易被患者所接受；而國內(nèi)采用較多的常規(guī)測定PV的方式是經(jīng)腹超聲測定，此方法檢測方便、省時、無創(chuàng)，易被患者接受，李方龍〔6〕對兩種不同的PV測量方式進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示經(jīng)兩種PV測量方式結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中經(jīng)腹超聲測量PV兩組間無明顯差異，可能與前列腺穿刺活檢陽性的發(fā)生無顯著相關(guān)性，故不將其納入預(yù)測模型。

BMI是常用的評估身體肥胖狀況的指標(biāo)，肥胖可能會引起人體諸多不良影響，大量研究表明，肥胖與許多侵襲性癌癥的發(fā)生發(fā)展有密不可分的聯(lián)系〔7～9〕。本研究單因素分析顯示BMI無統(tǒng)計學(xué)差異，因此不納入模型。此結(jié)果可能與石河子地區(qū)特殊的地域及人口有關(guān)，也不排除樣本量較小，存在誤差可能，需進(jìn)一步研究。

引起前列腺癌的高危因素尚未完全明確，但年齡是已被確認(rèn)的前列腺癌的重要危險因素之一〔1〕。本研究隨著年齡的增加，患前列腺癌的概率也隨之升高，此結(jié)論與已發(fā)表的相關(guān)研究一致〔1〕，再次證明了年齡是前列腺癌發(fā)病的高危因素，因此可將年齡納入模型的建立。

PSA是由前列腺上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生的一種絲氨酸蛋白酶，血清PSA是前列腺的特異性標(biāo)志物〔1〕，對早期沒有癥狀的前列腺癌的診斷很有意義。PSA篩查的應(yīng)用為前列腺癌的診斷帶來了極大的發(fā)展，大量的早期無癥狀前列腺癌被診斷出來，但其只具有組織特異性，對前列腺癌的診斷特異性卻不高〔10〕，導(dǎo)尿、前列腺按摩等有創(chuàng)操作也會引起PSA的異常，所以同時也帶來了過度診斷、過度治療卻對人群總生存期無明顯改變等不良后果〔11〕。本研究顯示隨著tPSA的不斷升高，患前列腺癌的概率也隨之升高，tPSA與疾病的發(fā)生有顯著相關(guān)性，遂將之納入模型。

PSAD即血清tPSA與PV的比值，是眾多學(xué)者為了進(jìn)一步提高PSA的診斷能力而提出的相關(guān)參數(shù)〔12〕，有助于鑒別前列腺增生和前列腺癌造成的PSA升高〔1〕。本研究中PSAD未納入模型。目前我國采用的PSA及相關(guān)參數(shù)是參考?xì)W美國家，適用于我國多民族、多地區(qū)人群的參考值仍需進(jìn)一步研究〔6〕。

吸煙有害健康，煙草可產(chǎn)生數(shù)以千計的化學(xué)致癌物質(zhì)，研究表明，吸煙是多種泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤進(jìn)展和死亡的高危因素，而吸煙與前列腺癌之間的聯(lián)系仍不明確〔13〕。本研究中吸煙史、飲酒史均未進(jìn)入方程。

DRE是最早的前列腺癌常規(guī)體征檢測手段，也是最方便、最直接的手段，而DRE聯(lián)合PSA檢查是目前泌尿外科領(lǐng)域公認(rèn)的篩查早期前列腺癌的最佳方法〔1〕。本研究中DRE納入模型。

隨診醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI技術(shù)對疾病的診斷起到了至關(guān)重要的作用，本研究顯示術(shù)前MRI對前列腺癌的診斷也有重要意義。

綜上，最終納入預(yù)測模型的相關(guān)預(yù)診因素有年齡、tPSA、DRE、MRI，根據(jù)多因素分析結(jié)果建立適用于石河子地區(qū)的前列腺穿刺活陽性預(yù)測模型，進(jìn)一步采用ROC曲線驗證模型的預(yù)測效能提示該模型對判斷前列腺穿刺的結(jié)局具有較高的準(zhǔn)確性。相比較于目前臨床應(yīng)用的列線圖模型、風(fēng)險分組、分類樹模型及人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型等〔14～17〕，在一定程度上提高了前列腺癌的診斷效率，此模型應(yīng)用簡便，預(yù)診指標(biāo)檢測方便，可以直觀、具體的計算個體病例的前列腺穿刺活檢陽性風(fēng)險，有效避免低危人群過度治療，對石河子地區(qū)公共衛(wèi)生資源的合理配置和制定地域針對性的前列腺癌防治策略有較好的指導(dǎo)作用。