針刺與西藥治療干眼癥療效比較的Meta分析

余利忠 谷道宗 王志亮 嚴(yán)興科

(1棗莊科技職業(yè)學(xué)院，山東 滕州 277500；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué))

干眼癥又稱角結(jié)膜干燥癥，是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量或動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的眼表組織病變，可出現(xiàn)眼干澀、畏光、異物感、燒灼感、眼脹痛、發(fā)癢及視疲勞等一系列不適癥狀為特征的疾病總稱〔1〕。由于屏幕終端的工作模式、過度用眼及角膜接觸鏡的廣泛使用等，促進(jìn)了干眼癥的發(fā)生。近年我國(guó)干眼癥總患病率高達(dá)14.2%。目前，西醫(yī)治療該病采用人工淚液、免疫抑制、糖皮質(zhì)激素及手術(shù)等方法，雖可暫時(shí)改善癥狀，卻有不同程度的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。針刺作為中醫(yī)特色療法之一，能促進(jìn)淚液主動(dòng)分泌的治療手段，操作簡(jiǎn)便，安全有效，不良反應(yīng)小、無毒副作用，臨床中具有一定的優(yōu)勢(shì)〔2〕。本文收集了2001年1月至2017年12月發(fā)表的針刺治療干眼癥與西藥(滴眼液)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并作Meta分析，對(duì)針刺療法與外用西藥(滴眼液)治療干眼癥的療效比較。

1 資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：針刺治療干眼癥的臨床RCT和臨床對(duì)照試驗(yàn)(CCT)〔2〕；且不受語(yǔ)種限制，是否使用盲法；②研究對(duì)象：有明確干眼癥臨床公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，完全符合干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,在年齡、性別、病例來源、病程均不限；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組針刺治療(體針、電針、頭針、耳針、眼針、皮膚針、埋線、撳針等)為主，對(duì)照組采用純西藥療法(不含中藥內(nèi)服或熏洗、針灸等)手段；采用常規(guī)外用西藥(滴眼液),藥品的種類、名稱不限；④基線情況：治療組與對(duì)照組間均衡性好，具有可比性；選穴、針刺手法、留針時(shí)間及療程不限；⑤結(jié)局指標(biāo)：臨床癥狀、體征積分、總有效率、治愈率、角膜病變程度、淚液分泌量(SIT)、淚膜破裂時(shí)間(BUT)、淚液中乳鐵蛋白含量(SchirmerⅠ)、角膜熒光素染色(FL)測(cè)定、視覺模擬(VAS)評(píng)分。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②未設(shè)立對(duì)照組；③治療組采用非單純針刺，還配合其他治療手段；④對(duì)照組為非單純西藥或中西醫(yī)結(jié)合療法；⑤文獻(xiàn)綜述、會(huì)議論文、專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及個(gè)案報(bào)道；⑥每組患者不足20例；⑦其他疾病，伴隨干眼癥狀的針刺治療臨床研究。

1.3文獻(xiàn)來源 計(jì)算機(jī)檢索2001年1月至2017年12月公開發(fā)表的針刺治療干眼癥臨床隨機(jī)對(duì)照的臨床研究類文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、重慶維普(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Data)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)；英文文獻(xiàn)檢索PubMed、Medline國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫(kù)，通過各庫(kù)的交叉檢索，不能獲取的全文文獻(xiàn)，則通過甘肅中醫(yī)藥大學(xué)圖書館過刊資料庫(kù)手工檢索；電子與人工檢索，檢索日期均截至2017年12月31日。

1.4檢索策略 電子檢索： 文獻(xiàn)檢索以主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞進(jìn)行檢索，①中文：“干眼癥”、“白澀癥”和“針灸”、“針刺”、“芒針”、“電針”、“眼針”、“頭針”、“耳針”；②英文： Dry eye OR Ocular dryness OR acupuncture OR moxibustion OR Elongated needles OR Electroacupuncture OR Eye acupuncture OR Scalp acupuncture OR Auricular acupuncture.手工檢索：采用手工方法進(jìn)行補(bǔ)充檢索，檢索2001年1月至2017年12月發(fā)表在國(guó)內(nèi)中醫(yī)針灸等雜志，如《中國(guó)針灸》《針刺研究》《中醫(yī)雜志》《上海針灸雜志》《Journal of Acupuncture and Tuina Science》《針灸臨床雜志》《新中醫(yī)》《山東中醫(yī)雜志》《甘肅中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》等雜志的文獻(xiàn)。

1.5資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照制定設(shè)計(jì)方案，由2名研究員獨(dú)立完成選擇試驗(yàn)、提取資料和對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)，若文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)意見不一致時(shí)，則共同討論分析達(dá)成一致意見，必要時(shí)則向第三方針灸、循證醫(yī)學(xué)專家請(qǐng)教咨詢，得出統(tǒng)一結(jié)論。其中研究質(zhì)量評(píng)價(jià)：將納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用牛津評(píng)分系統(tǒng)(Jadad質(zhì)量計(jì)分)法〔3〕評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，RCT總分為1～7分，1～3分為低質(zhì)量的文獻(xiàn)，4～7分為高質(zhì)量的文獻(xiàn)。

1.6療效指標(biāo) 總有效率、角膜病變程度、SIT、BUT、SchirmerⅠ、FL測(cè)定、VAS評(píng)分。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager(RevMan4.2)統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)，計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過計(jì)算機(jī)電子檢索和手工檢索的方法，共檢索出干眼癥相關(guān)文獻(xiàn)493篇(中文文獻(xiàn)362 篇,英文文獻(xiàn)131篇),然后閱讀標(biāo)題、摘要及原文，再根據(jù)設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，或干預(yù)方法不符合的文獻(xiàn)，最終11篇〔4～14〕文獻(xiàn)包括852例(治療組423例、對(duì)照組429例)干眼癥患者，被收集用于本次文獻(xiàn)評(píng)估研究。文獻(xiàn)均為國(guó)內(nèi)期刊(中文)，無相符合的外文文獻(xiàn)，所以存在語(yǔ)種的偏倚性。

納入的11個(gè)研究文獻(xiàn)中,均來自8種國(guó)內(nèi)醫(yī)藥刊物，其中，有3篇〔6,8,9〕來源于CSCD期刊《中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志》，2篇〔10,11〕來源于《上海針灸雜志》，1篇〔4〕來源于中文核心期刊《中華眼科雜志》，其他《北京中醫(yī)藥》《中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)》《江蘇中醫(yī)藥》《河北中醫(yī)》《廣西醫(yī)學(xué)》各1篇。2篇〔4,12〕來源于多中心隨機(jī)的病例。

2.2文獻(xiàn)基本情況 治療組采用單純針刺的方法治療干眼癥的文獻(xiàn)有10篇〔4～10,12～14〕，1篇〔11〕電針；對(duì)照組均采用外用滴眼液滴眼治療，其中有4篇〔5,6、9,10〕采用玻璃酸鈉滴眼液，2篇〔4,13〕采用右旋糖酐70滴眼液，3篇〔7,12,14〕采用淚然滴眼液，1篇〔8〕采用聚乙二醇滴眼液，1篇〔12〕采用右旋糖酐羥丙甲纖維素滴眼液(淚然)，1篇〔11〕采用人工淚液滴眼液，未說明出具體藥名。

2.3納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用隨機(jī)數(shù)字表法有8篇〔4,6～11,14〕，采用就診順序隨機(jī)有2篇〔5,12〕，1篇〔13〕提到隨機(jī)字樣，但具體隨機(jī)方法未說明；1篇〔7〕使用盲法(采用單盲)，1篇〔13〕只是對(duì)所有受試者進(jìn)行雙盲法基本檢查和復(fù)查,其余9篇文獻(xiàn)均未提及采用盲法的應(yīng)用情況；僅有3篇〔4,8,10〕提及隨訪和退出(其中1篇〔4〕發(fā)生不良反應(yīng)有2例終止研究，脫失率為9.0%，1篇〔8〕隨訪觀察期治療組和對(duì)照組各有1例脫落，1篇〔10〕只提及隨訪脫落，具體不詳)；僅有2篇〔4,13〕提到發(fā)生不良反應(yīng)，兩篇人工淚液組各有2例。依據(jù)Jadad評(píng)分：有3篇〔5,12,13〕文獻(xiàn)為1分，4篇〔6,9～11,14〕文獻(xiàn)為2分，2篇〔7,8〕文獻(xiàn)為3分，僅1篇〔4〕文獻(xiàn)為4分，大多數(shù)屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)；11篇文獻(xiàn)均提及組間基線均衡性一致。見表1，表2。

2.4納入、排除和診斷標(biāo)準(zhǔn) ①診斷標(biāo)準(zhǔn)：5項(xiàng)研究〔5，6，9，10，12〕采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔15〕，1項(xiàng)研究〔7〕采用《干眼的診斷》診斷標(biāo)準(zhǔn)〔16〕，1項(xiàng)研究〔8〕參照《中華眼科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔17〕擬定，1項(xiàng)研究〔9〕參照《干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔16〕及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔15〕擬定，1項(xiàng)研究〔13〕采用《眼科全書》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔18〕，1 篇文獻(xiàn)〔4〕未說明診斷標(biāo)準(zhǔn)的具體出處。②納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：8 項(xiàng)研究〔4～8，10，11，13〕有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，其余文章均缺乏納入、排除標(biāo)準(zhǔn)；其中3項(xiàng)研究〔4，7，10〕分別提到中止標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)，2項(xiàng)研究〔4，7〕提到病例的脫落與處理。

2.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 納入文獻(xiàn)中，3項(xiàng)研究〔5，6，14〕采用1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》，1項(xiàng)研究〔11〕采用中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的標(biāo)準(zhǔn)〔19〕，1項(xiàng)研究〔13〕參照Wenderlein等〔20〕標(biāo)準(zhǔn)，2項(xiàng)研究〔9，12〕有療效判定標(biāo)準(zhǔn)，未詳細(xì)說明，其他文獻(xiàn)根據(jù)患者癥狀、體征積分的變化進(jìn)行療效判定。

2.6針刺與西藥治療干眼癥療效Meta分析結(jié)果

2.6.1針刺與西藥治療干眼癥療效的總有效率Meta分析 總有效率評(píng)價(jià)，共納入7個(gè)研究〔4,6，9，11～14〕，各研究干預(yù)措施不完全相同，其中，2篇〔4，13〕文獻(xiàn)為右旋糖酐70滴眼液、2篇〔6，9〕文獻(xiàn)為玻璃酸鈉滴眼液、2篇〔12，14〕文獻(xiàn)為淚然滴眼液、1篇〔11〕文獻(xiàn)為人工淚液滴眼液，具體藥名不詳。圖1結(jié)果顯示，7篇〔4，6，9、11～14〕文獻(xiàn)，樣本總量620例患者參與，其中針刺治療306例，234例有效；對(duì)照組外用西藥(滴眼液)治療314例，159例有效。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示(I2=0%，P=0.52)，采用固定效應(yīng)模型。治療組和對(duì)照組的總有效率比較差異有顯著性(OR=3.95，95%CI2.68～5.83，Z=6.92，P<0.000 01)；表明針刺治療干眼癥有效，且療效優(yōu)于對(duì)照組外用西藥(滴眼液)。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 治療組與對(duì)照組總有效率的 Meta 分析圖

2.6.2針刺與西藥治療干眼癥的癥狀積分的Meta分析 共納入7個(gè)試驗(yàn)〔4,5,8,9,11,13,14〕，進(jìn)行針刺和西藥滴眼液治療前后眼部癥狀積分的比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=99.2%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-5.26，95%CI-5.43～-5.08，P<0.000 01)。見圖2。

2.6.3針刺與西藥治療干眼癥的BUT Meta分析 共納入8個(gè)試驗(yàn)〔4～8,10,13,14〕，進(jìn)行針刺和西藥滴眼液治療前后治療前后BUT的差值比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=96.2%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，分析結(jié)果顯示：兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.33，95%CI0.30～0.36，P<0.000 01)。見圖3。

2.6.4針刺與西藥治療干眼癥的淚液流量Meta分析 共納入8個(gè)試驗(yàn)〔4～8,10,13,14〕，進(jìn)行針刺和西藥滴眼液治療前后治療前后淚液流量的差值比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=90.1%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，分析結(jié)果顯示：兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=1.71，95%CI1.63～1.79，P<0.000 01)。見圖4。

圖2 治療組與對(duì)照組干眼癥的癥狀積分的 Meta 分析圖

圖3 治療組與對(duì)照組BUT的 Meta 分析圖

圖4 治療組與對(duì)照組淚液流量的 Meta 分析圖

2.7其他結(jié)局指標(biāo) 有1篇文獻(xiàn)〔11〕VAS 評(píng)分：治療前后 VAS評(píng)分差值，針刺組與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有1篇文獻(xiàn)〔14〕血清雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)水平的比較：治療后針刺組血清雌E2水平明顯升高，F(xiàn)SH、LH水平明顯降低(P<0.05)；滴眼液組治療前后激素水平無明顯變化(P>0.05)；治療后，針刺組血清E2水平明顯高于滴眼液組，血清FSH、LH 水平明顯低于滴眼液組(P<0.05)。

2.8不良事件報(bào)道 11項(xiàng)研究中，僅2項(xiàng)研究〔4,13〕報(bào)道了研究中不良反應(yīng)；各有2例，均發(fā)生在人工淚液組共4例，其中，文獻(xiàn)〔4〕人工淚液組有2例發(fā)生不良反應(yīng)(占9%),是由于嚴(yán)重異物感而終止研究；文獻(xiàn)〔13〕人工眼淚組2例出現(xiàn)輕度異物感和刺痛，因此停止治療，而癥狀緩解后繼續(xù)治療；針刺組均無不良反應(yīng)發(fā)生。此外,1項(xiàng)文獻(xiàn)〔4〕提及無患者發(fā)生裸眼視力下降。

3 討 論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)納入11篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析結(jié)果提示，針刺治療干眼癥有效，在總有效率、改善臨床癥狀、BUT、淚液流量等方面均優(yōu)于外用西藥(滴眼液)，具有一定優(yōu)勢(shì)，針刺既無創(chuàng)傷，又能促進(jìn)淚腺主動(dòng)分泌淚液；研究結(jié)果〔4〕顯示：針刺與西藥(滴眼液)均能改善干眼的癥狀和體征，及時(shí)效應(yīng)，兩種治療方法的療效比較，無明顯差異性，但針刺的治療作用有持續(xù)性強(qiáng)，停止治療3 w時(shí)，臨床癥狀和體征的分值，仍能維持在治療剛結(jié)束的水平，而西藥(滴眼液)停用后，其治療效果出現(xiàn)明顯下降，患者癥狀突出，而及時(shí)效應(yīng)和長(zhǎng)期效應(yīng)，針刺治療干眼的療效明顯優(yōu)于西藥(滴眼液)。

由于納入本次 Meta 分析的樣本數(shù)量小，高質(zhì)量文獻(xiàn)較少，研究質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)較低，針刺治療干眼癥的文獻(xiàn)的整體質(zhì)量不高，只有2個(gè)試驗(yàn)〔4,12〕為多中心研究，大樣本、多中心的研究數(shù)量少，缺乏多中心的協(xié)作性臨床研究，僅2篇〔4,12〕來源于多中心隨機(jī)，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果可能產(chǎn)生一定的影響。

綜上，本研究主要從針刺治療干眼癥總有效率、癥狀積分、BUT、淚液流量等角度評(píng)價(jià)療效，今后需要在臨床研究方案設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、多中心、大樣本的RCT〔21〕，具有隨訪觀察的雙盲RCT，并將針刺的穴位選擇、針刺的形式、針刺的深淺度、刺激量和療程長(zhǎng)短等評(píng)價(jià)，充分評(píng)價(jià)針刺與西藥治療干眼癥的臨床療效，為進(jìn)一步證實(shí)針刺治療干眼癥的優(yōu)越性提供有力的證據(jù)。