老年甲狀腺微小結節(jié)的超聲彈性成像評分和系數(shù)評估

吳歡 鄭哲嵐 張賀彬

(1浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心血管超聲中心，浙江 杭州 310006；2杭州師范大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科)

隨著超聲檢測技術的不斷發(fā)展，甲狀腺微小結節(jié)的早期檢出率不斷增加，其中10%～30%經(jīng)病理確診為甲狀腺微小癌(TMC)〔1〕。老年患者是甲狀腺癌的高發(fā)群體，針對老年TMC患者早期選擇超聲檢查對疾病的鑒別價值，目前缺乏統(tǒng)一認識〔2〕。老年TMC患者往往缺乏典型的臨床癥狀和體征，常規(guī)灰階超聲(CUS)和細針穿刺細胞學檢查存在一定的漏診率，甚至術中也易漏診〔3〕。高頻超聲盡管提高了甲狀腺癌的診斷準確性，但是針對TMC仍有較高的誤診或漏診概率〔4〕。并且老年患者往往缺乏有效的臨床隨訪，增加了TMC的患病風險，延誤早期手術切除機會，降低了臨床生存預期〔5〕。超聲彈性成像評分(ES)以結節(jié)的生物特性與組織彈性為理論基礎，為甲狀腺結節(jié)的良惡性鑒別提供了新思路，在TMC早期診斷中表現(xiàn)較好的應用價值，可在結節(jié)形態(tài)學有明顯改變前出現(xiàn)結節(jié)功能或代謝異常，而被超聲彈性成像早期識別〔6〕。因此，如何利用ES并探尋敏感性定量評估指標對早期正確鑒別老年TMC具有十分重要的意義。本研究重點比較超聲ES與CUS在早期鑒別老年TMC中的應用價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2014年8月至2017年8月入浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院診斷甲狀腺微小結節(jié)的老年患者共90例(132個結節(jié))，結節(jié)直徑<10 mm；納入標準：①年齡>60歲，無頸部手術、放化療史；②經(jīng)CUS檢查甲狀腺內至少一個結節(jié)，最大徑<10 mm，經(jīng)病理確診；③甲狀腺激素正常；④臨床資料完善，取得知情同意權。排除標準：①合并甲狀腺功能亢進、橋本甲狀腺炎；②成像不清晰或分析結果不一致；③其他部位惡性腫瘤。

經(jīng)手術切除病理或細針穿刺細胞學檢查確診癌癥最大直徑≤1 cm的TMC共40例(60個結節(jié))作為觀察組，良性結節(jié)50例(72個結節(jié))為對照組，觀察組男22例，女18例，年齡65～75〔平均(70.3±3.3)〕歲，結節(jié)個數(shù)1～3〔平均(1.5±0.6)〕個，最大徑1.5～8.5〔平均(4.6±2.3)〕mm，單側26例，雙側14例；對照組男27例，女23例，年齡66～74〔平均(70.5±3.6)〕歲，結節(jié)個數(shù)1～3〔平均(1.5±0.5)〕個，最大徑2.0～8.0〔平均(4.4±2.1)〕mm，單側28例，雙側22例；兩組基線資料具有可比性(P>0.05)。

1.2研究方法 患者分別采用CUS半定量評分法和彈性成像獲得結節(jié)ES及應變率比值(SR)，比較兩種方法鑒別TMC的價值，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析超聲ES和SR預測TMC的能力。

1.2.1CUS檢查 采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀，線陣探頭頻率7.5～12.0 MHz，內置超聲彈性成像技術軟件，首先行甲狀腺常規(guī)超聲檢查，記錄每個結節(jié)的二維超聲特征，根據(jù)Stacul 等〔7〕標準進行賦值，以結節(jié)形態(tài)(規(guī)則0分、欠規(guī)則1分、不規(guī)則2分)、邊界(清晰0分、欠清晰1分、不清晰2分)、聲暈(有聲暈0分、無或無完整聲暈1分)、內部回聲(囊性或囊性無回聲區(qū)大于2/3者0分、等回聲或稍強回聲及混合性回聲1分、低回聲2 分)、鈣化(無鈣化0 分、粗大鈣化1分、細砂粒樣鈣化2分)、縱橫比(<1者0分、≥1者1分)、頸部淋巴結腫大(無腫大0分、腫大1分)進行半定量評分；定性診斷≥4分為惡性腫瘤，≤3分為良性病變。

1.2.2ES和SR 指導患者正確屏氣，切換至雙幅實時顯像模式，調整取樣框大小和圖像清晰程度，對可疑病變行超聲彈性成像檢查，調節(jié)感興趣區(qū)為病變面積的2倍以上，手持探頭輕微勻速加壓，避開氣管與頸部血管，壓放力度與頻率穩(wěn)定并持續(xù)3 s，獲得穩(wěn)定的彈性圖像后，勾畫同一深度正常甲狀腺組織和病灶范圍內感興趣區(qū)，計算二者的SR，三次測量求平均值。采用Itoh 5級評分法〔8〕，病灶呈紅綠藍三色相間為0分，病灶與周圍組織呈均一綠色為1分，病灶呈藍綠相間，綠色面積<50%為2分，病灶呈藍綠相間，藍色面積50%～90%為3分，病灶為藍色覆蓋，面積>90%為4分。由2名具有豐富工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進行評分，≥4分為惡性腫瘤，≤3分為良性病變。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗；比較CUS半定量評分和ES鑒別TMC的價值包括準確性、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值；ROC曲線分析ES和SR預測TMC的能力包括準確性〔曲線下面積(AUC)值〕、敏感性、特異性和臨界值。

2 結 果

2.1兩種超聲檢查定量指標在良惡性結節(jié)中的比較 CUS診斷TMC和良性病變的評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而ES和SR診斷TMC的數(shù)值明顯高于良性病變(P<0.05)。見表1。

表1 兩種超聲檢查良惡性結節(jié)評分比較

2.2兩種超聲檢查鑒別TMC的價值比較 CUS診斷TMC的敏感性為75.0%，特異性為96.0%，陽性預測值為93.8%，陰性預測值為82.8%；超聲彈性成像診斷TMC的敏感性為92.5%，特異性為98.0%，陽性預測值為97.4%，陰性預測值為94.2%。

2.3ROC曲線分析ES和SR預測TMC的能力 以ES和SR作為預測TMC的指標，病理確診TMC為診斷結果，納入ROC曲線分析，結果得出：ES預測TMC的準確性為0.856，95%CI=0.812～0.906，敏感性為78.9%，特異性75.5%，臨界值為3.4；SR預測TMC的準確性為0.844，95%CI=0.805～0.897，敏感性為73.5%，特異性74.6%，臨界值為3.9。

3 討 論

85%～90%TMC為乳頭狀癌，多數(shù)TMC可長期處于亞臨床狀態(tài)，少數(shù)可表現(xiàn)侵襲性。超聲是甲狀腺結節(jié)檢測的首選方法，邊界不規(guī)則及縱橫比大于1診斷微小結節(jié)的惡性征象有較高的準確性〔9〕。但是本研究結果提示CUS診斷TMC和良性病變的評分比較無差異?！? mm的惡性結節(jié)尚未向周圍組織浸潤或浸潤范圍很小，二維聲像圖表現(xiàn)為邊界清晰，形態(tài)規(guī)則。微小結節(jié)惡變早期生長較緩慢，邊緣多整齊，縱橫比>1發(fā)生率較低，增加了鑒別難度，假陰性率較高〔10〕。迪利努爾·阿布力米提等〔11〕研究提示，聯(lián)合CUS和超聲彈性成像鑒別甲狀腺微小乳頭狀癌與良性結節(jié)的效能優(yōu)于單獨CUS或超聲彈性成像。

本研究顯示超聲彈性成像結節(jié)評分和SR診斷TMC明顯優(yōu)于良性病變。研究證實〔12〕，彈性成像檢測組織硬度與病理結果有較好的一致性。甲狀腺乳頭狀癌分支多，間質較多纖維和血管，常見鈣化砂粒體，在常規(guī)聲像圖上不一定能看到，但其增加了腫瘤硬度，彈性分級增高，與周圍正常組織形成明顯反差，是彈性成像的基礎〔13〕。超聲彈性成像診斷TMC的準確性顯著高于CUS。兩種方法診斷良性病變比較無差異，提示兩種方法診斷良性病變價值相當，而診斷TMC的準確性超聲彈性成像更好。兩種方法診斷TMC的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值均較好，均是檢測TMC的重要方法。且ROC曲線分析得出：超聲彈性成像結節(jié)評分和SR預測TMC有較好的準確性、敏感性和特異性，為超聲彈性成像鑒別TMC指導臨床應用提供了重要參考依據(jù)。

但是，彈性成像對于峽部的微小結節(jié)鑒別能力有限〔14〕。此外，彈性成像需要準確的手動加壓，壓縮速度和幅度可引起應變強度的變化；聚焦壓縮可導致誤導性高硬度讀數(shù)，特別是在淺表組織，需運用豐富的耦合劑〔15〕。另一個限制是缺乏測量數(shù)據(jù)的標準化，顏色編碼的評分系統(tǒng)有較大的主觀性；由于彈性形變受深度的影響，所以盡可能取與結節(jié)同一深度的甲狀腺組織進行測量〔16〕。

綜上所述，超聲彈性成像較常規(guī)超聲鑒別老年TMC有較好的準確性，定量評估結節(jié)評分和SR可作為鑒別TMC的重要指標。通過擴大樣本量建立大樣本數(shù)據(jù)有望獲得ES和SR值更精確的參考區(qū)間指導臨床。