遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)治療對腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防作用

王心穎 丁文婷 高倩 魏琰 崔永健 王曉莉

(哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，河北 衡水 053000)

缺血性腦卒中是世界范圍內(nèi)致死和致殘的主要原因〔1,2〕，而導(dǎo)致缺血性腦卒中的關(guān)鍵是腦供血?jiǎng)用}狹窄。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，未經(jīng)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者年腦卒中率可達(dá)8%～10%〔3〕，而即使在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的年復(fù)發(fā)率仍可達(dá)10%～12%。目前，以血管重建為目的的外科手段有頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)及頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)，兩者均作用于頸內(nèi)動(dòng)脈，近年開展的大腦中動(dòng)脈支架置入術(shù)及基底動(dòng)脈支架置入術(shù)因其風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)要求高很難被廣泛接受。相較而下最有效的內(nèi)科手段是超早期靜脈溶栓，但也因時(shí)間窗嚴(yán)格限制而獲益較少。并且上述手段都可能面臨嚴(yán)重的缺血再灌注損傷(IRI)。在缺血腦組織恢復(fù)血供及血管再通后挽救瀕死神經(jīng)元的過程中，身體會產(chǎn)生快速級聯(lián)的反應(yīng)對神經(jīng)細(xì)胞造成損傷，最終導(dǎo)致神經(jīng)元的凋亡及壞死〔4〕。所以尋求安全有效的內(nèi)源性治療是目前的研究熱點(diǎn)。遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)(RIPostC)指在重要器官遭受缺血損害后對遠(yuǎn)端非重要器官的短暫快速重復(fù)的缺血刺激，多項(xiàng)研究〔5～7〕已證實(shí)RIPostC可顯著降低缺血再灌注風(fēng)險(xiǎn)，對缺血腦組織起到神經(jīng)保護(hù)作用。本研究旨在探討RIPostic治療對缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)預(yù)防及神經(jīng)保護(hù)作用。

1 對象與方法

1.1研究對象 2016年1月至2017年6月就診于哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科且符合以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中患者200例，均告知試驗(yàn)內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲、性別不限；②符合缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，并行頭顱CT或頭顱磁共振成像(MRI)確診；③缺血性腦梗死或TIA發(fā)病30 d內(nèi)；④有癥狀性顱內(nèi)責(zé)任動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，且狹窄程度為50%～90%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受試前接受溶栓治療者；②受試前神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重者；③患有嚴(yán)重高血壓、心臟病者；④非動(dòng)脈粥樣硬化所致顱內(nèi)責(zé)任動(dòng)脈狹窄；⑤肝腎功能明顯異常者；⑥既往顱內(nèi)或內(nèi)臟出血或有出血傾向者；⑦預(yù)施壓肢體已有病變者；⑧試驗(yàn)期間預(yù)計(jì)接受血管成形術(shù)治療者；⑨預(yù)期壽命<3年或依從性較差者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組各100例，其中試驗(yàn)組男69例，女31例，平均年齡(61.33±9.21)歲，對照組男65例，女35例，平均年齡(62.15 8.32)歲。兩組在年齡、性別無顯著差異(P>0.05)。

1.2試驗(yàn)處理 兩組嚴(yán)格按照2014年美國腦卒中與TIA二級預(yù)防指南〔9〕控制潛在危險(xiǎn)因素，同時(shí)所有患者不限制伴隨疾病的常規(guī)用藥及治療(如抗血小板藥物、降脂穩(wěn)斑藥物及胰島素注射等)。在此基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組給予遠(yuǎn)端肢體循環(huán)加壓缺血處理，具體方法為：患者端坐，將加壓袖套固定在雙側(cè)上臂，加壓至200 mmHg，每次持續(xù)5 min，泄壓5 min，循環(huán)5回，以達(dá)到遠(yuǎn)端肢體缺血復(fù)流效果，每日1次，持續(xù)12個(gè)月。每3個(gè)月隨訪一次，了解患者一般狀況，對治療安全性評估。

1.3觀測指標(biāo)

1.3.1臨床評價(jià) 本試驗(yàn)給予試驗(yàn)組患者連續(xù)12個(gè)月雙上肢反復(fù)加壓缺血刺激，不干預(yù)所有患者的基礎(chǔ)治療。每3個(gè)月對所有參與者進(jìn)行隨訪,統(tǒng)計(jì)患者復(fù)發(fā)情況，并進(jìn)行改良Rankin量表(mRS)Barthel指數(shù)評價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.3.2影像學(xué)檢查 兩組患者在入組前及12個(gè)月時(shí)行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查，經(jīng)TCD采用德國DWL公司生產(chǎn)的TCD儀，由1名具有2年以上操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，根據(jù)操作規(guī)范及指南〔10〕檢測顱內(nèi)各血管。特別說明大腦中動(dòng)脈檢測，取2 MHz脈沖多普勒探頭，經(jīng)顳窗/眼窗探測深度為45～65 mm，選擇最佳信號測量(MCA)的收縮期峰值血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、患側(cè)搏動(dòng)指數(shù)(PI)及健側(cè)搏動(dòng)指數(shù)(PIo)。大腦中動(dòng)脈狹窄>50%的TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)為MCA收縮期Vs大于160 cm/s，Vm大于100 cm/s〔10〕，并根據(jù)局部腦血流喪失指數(shù)(rCBFLI)公式〔11〕計(jì)算rCBFLI=(1-PI÷PIo)×100%。

1.3.3實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn) 所有受試者入組前及12個(gè)月復(fù)查留取晨間空腹靜脈血標(biāo)本4 ml，室溫放置2 h后1 000 r/min離心20 min，提取血清，于-80℃冰箱儲存待檢。利用Beckman DXI800 自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，嚴(yán)格按照說明書，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)檢測。試劑盒購自美國R&D公司。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床評價(jià) 在試驗(yàn)期間，試驗(yàn)組8例復(fù)發(fā)，對照組15例復(fù)發(fā)，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率較對照組顯著降低(P<0.05)。治療前兩組患者mRS評分及BI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組mRS評分明顯降低，BI明顯升高，且試驗(yàn)組較對照組mRS顯著降低及BI顯著升高。見表1。

2.2影像學(xué)檢查 試驗(yàn)組中患側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄患者69例，對照組中大腦中動(dòng)脈狹窄患者65例。其中試驗(yàn)組男39例，女30例，平均年齡(60.5±4.51)歲，對照組男34例，女31例，平均年齡(61.42±5.37)歲，兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療前rCBFLI無顯著差異，經(jīng)12個(gè)月遠(yuǎn)端肢體缺血后適應(yīng)治療后試驗(yàn)組rCBFLI較治療前明顯降低，且較對照組顯著降低(P<0.05)。見表2。

2.3實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn) 兩組治療前VEGF水平無顯著差異，治療后兩組患者VEGF均上升，試驗(yàn)組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組治療前后mRS評分和BI比較

與治療前比較：1)P<0.05，表3同

表2 治療前后兩組rCBFLI比較

表3 兩組治療前后VEGF水平的比較

3 討 論

缺血后適應(yīng)(IPostC)是相對于缺血預(yù)適應(yīng)(IPC)而言的，兩者均被認(rèn)為是保護(hù)機(jī)體應(yīng)對缺血事件的強(qiáng)有力的內(nèi)源性方法。1986年，Murry等〔12〕發(fā)現(xiàn)犬心臟冠脈短暫結(jié)扎后可顯著減少隨后長時(shí)間缺血引發(fā)心肌能量耗竭，從而首次提出來“IPC”的概念。2003年，Zhao等〔13〕發(fā)現(xiàn)于缺血再灌注開始時(shí)給予缺血刺激同樣可以減輕IRI，從而提出“IPostC”。但以上都不能直接用于重要器官如心臟及腦。2005年Kerendi等〔14〕發(fā)現(xiàn)對腎動(dòng)脈的缺血刺激可以減輕心肌的缺血再灌注損傷，由此提出了“RIPostC”的概念。這種對生命重要器官的保護(hù)對于臨床治療意義重大。本試驗(yàn)通過對遠(yuǎn)隔肢體的缺血再灌注刺激，觀察其對神經(jīng)中樞的保護(hù)作用，并探討其可能機(jī)制。

本研究結(jié)果提示RIPostc治療對腦卒中復(fù)發(fā)具有明顯的預(yù)防作用。mRS是衡量腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況的評分，其分值越低，代表神經(jīng)功能恢復(fù)越好。BI用于評價(jià)患者日常生活自理能力，其評分越高，代表日常生活自理能力越強(qiáng)。本研究結(jié)果說明肢體遠(yuǎn)隔缺血后處理能有效改善患者神經(jīng)功能損傷，提高患者生活質(zhì)量。

TCD檢測技術(shù)由挪威神經(jīng)外科學(xué)家Rune Aaslid于1982年創(chuàng)建，是將多普勒效應(yīng)與低頻脈沖超聲波結(jié)合起來，通過測定腦血流速度、阻力指數(shù)等指標(biāo)，綜合分析顱內(nèi)主要大血管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢查技術(shù)。自創(chuàng)建始諸多研究〔15～18〕肯定了TCD在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及判斷狹窄的嚴(yán)重程度的作用。吳鋼等〔11〕利用血管搏動(dòng)指數(shù)推導(dǎo)出 rCBFLI計(jì)算公式，并發(fā)現(xiàn)此公式不僅在數(shù)理邏輯上合理，而且與99mTc ECD SPECT的相對腦血流量喪失的測量值有良好的相關(guān)性〔19〕，遂推薦rCBFLI作為評估顱內(nèi)某支動(dòng)脈狹窄后該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦血流量下降程度的指標(biāo)之一。何潔等〔20〕使用SPECT觀察遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)治療患者側(cè)支循環(huán)與腦缺血關(guān)系發(fā)現(xiàn)丘腦血流灌注變化與側(cè)支代償有關(guān)，無側(cè)支代償患者治療后丘腦對缺血產(chǎn)生顯著耐受性，有側(cè)支代償者則變化不明顯。本試驗(yàn)結(jié)果考慮與肢體遠(yuǎn)端反復(fù)缺血再灌注刺激患側(cè)大腦中動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)有關(guān)。

盡管RIPostc對腦保護(hù)作用的機(jī)制仍不清楚,但一般認(rèn)為涉及3個(gè)環(huán)節(jié)：遠(yuǎn)隔部位保護(hù)介質(zhì)觸發(fā)，傳達(dá)至靶器官和引發(fā)神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)，此前研究確定了可能涉及的2個(gè)機(jī)制：神經(jīng)機(jī)制及體液機(jī)制〔21〕。神經(jīng)機(jī)制中，遠(yuǎn)隔器官(肢體)因缺血適應(yīng)產(chǎn)生內(nèi)源性物質(zhì)，激活傳入神經(jīng)通路，進(jìn)而激活傳出神經(jīng)通路，作用于靶器官(腦)〔22〕。體液機(jī)制中，遠(yuǎn)隔器官(肢體)因缺血適應(yīng)產(chǎn)生體液介質(zhì)，釋放入血，與靶器官(腦)的受體結(jié)合，觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)信號通路，產(chǎn)生保護(hù)作用〔22〕。主要的信號通路有n-甲基-d-天冬氨酸(NMDA) 的活化、調(diào)節(jié)蛋白激酶細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑(如絲裂原活化蛋白激酶(MAPK) 和 Akt 及蛋白激酶(PK)C 途徑)、脂筏與質(zhì)膜微囊信號調(diào)節(jié)及轉(zhuǎn)錄因子的激活。研究〔23,24〕發(fā)現(xiàn)，缺血適應(yīng)處理可以激活缺血誘導(dǎo)因子(HIF)，其HIFα在缺氧環(huán)境下不能降解，繼而積累并反式激活下游百余種基因，包括編碼VEGF的基因。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組經(jīng)肢體缺血后處理VEGF水平較對照組明顯升高，考慮VEGF可能參與遠(yuǎn)隔肢體缺血后處理神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，介導(dǎo)新生血管生成，進(jìn)而提高大腦對缺血缺氧耐受。此假設(shè)有待進(jìn)一步研究。

綜上，遠(yuǎn)端肢體IPostC治療可有效預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)，提高腦缺氧耐受，具有神經(jīng)保護(hù)作用。由于一些患者在隨機(jī)化后排除在外，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本；另外雖遠(yuǎn)端肢體IPostC治療可運(yùn)用于臨床，但持續(xù)時(shí)間、施壓范圍、循環(huán)次數(shù)等對療效影響仍有待進(jìn)一步研究。