CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)射頻熱凝手術(shù)感覺神經(jīng)定量檢測(cè)的療效評(píng)價(jià)*

劉倩影 倪華棟 陳雅靜 姚 明△ 周煦燕 黃 冰 安 康 朱春燕 和秋莉

（1嘉興學(xué)院附屬第一醫(yī)院疼痛科，嘉興 314000；2蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，蚌埠 233030）

三叉神經(jīng)痛是一種典型的神經(jīng)性面部疼痛，說話、刷牙等運(yùn)動(dòng)可觸發(fā)這種電擊樣或針刺樣疼痛，持續(xù)時(shí)間幾秒鐘至幾分鐘不等。具體發(fā)病機(jī)制不明，臨床癥狀是診斷的主要依據(jù)[1]。三叉神經(jīng)痛主要分兩個(gè)亞型，I型三叉神經(jīng)痛往往有明顯的激痛點(diǎn)，而II型三叉神經(jīng)痛往往有一個(gè)基礎(chǔ)的疼痛，在此基礎(chǔ)上存在觸發(fā)痛[2]。三叉神經(jīng)痛的治療方案一直存在爭(zhēng)議，微血管減壓術(shù) (microvascular decompression,MVD)是治療三叉神經(jīng)痛比較經(jīng)典、也是比較有效的治療方法，但是需開顱手術(shù)、創(chuàng)傷大、顱內(nèi)感染發(fā)生率高[3]，且病人比較難接受。球囊壓迫是繼微血管減壓術(shù)后的另一相對(duì)微創(chuàng)的治療方法，但是在治療的過程中，因其選擇性差而不被病人和臨床醫(yī)生所接受[4]。有學(xué)者認(rèn)為使用酒精行三叉神經(jīng)阻滯可有效減輕三叉神經(jīng)痛[5]，由于酒精具有一定的流動(dòng)性、可控性差、在臨床中逐漸被其他的治療方式所取代。目前公認(rèn)CT引導(dǎo)下射頻熱凝是一種安全、有效的治療方法[6]。

感覺神經(jīng)定量檢測(cè)儀 (current perception threshold,CPT)是客觀定量檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)性的設(shè)備。本研究利用CPT對(duì)在本院進(jìn)行CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)的病人進(jìn)行CPT檢測(cè)，定量預(yù)測(cè)及評(píng)估射頻熱凝術(shù)對(duì)三叉神經(jīng)痛的治療效果。

方 法

1.一般資料

經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過后，收集并分析嘉興市第一醫(yī)院2017年2月至2017年8月期間30例接受CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)治療的三叉神經(jīng)痛的病人資料。家屬表示理解并簽署知情同意書后實(shí)施CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)。男14例，女16例，年齡35～76歲（平均59.9歲）。所有病人均符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。三叉神經(jīng)第I支4例，第II支18例，第III支8例。術(shù)前對(duì)所有病人進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查、胸片及心電圖檢查。擬穿刺部位有感染、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高、懷孕或備孕狀態(tài)的病人均視為三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)的禁忌證。并于術(shù)前1天和術(shù)后1天對(duì)患側(cè)三叉神經(jīng)痛病變支進(jìn)行CPT檢測(cè)，以評(píng)估術(shù)前神經(jīng)的病變程度[7]以及評(píng)價(jià)手術(shù)的效果。完善上述檢查后，告知病人家屬治療方案、手術(shù)過程、預(yù)期效果、可能的并發(fā)癥及預(yù)防措施。

2.CPT的檢測(cè)方法

病人靜坐于22℃的安靜房間內(nèi)至少15 min，將CPT的電極片安放于病人三叉神經(jīng)病變支所支配的皮膚上，告知病人CPT儀器的使用方法后，將控制按鈕交由病人控制，按照2 000 Hz、250 Hz、5 Hz的檢測(cè)順序，首先用2 000 Hz進(jìn)行檢測(cè)。病人按住按鈕后，CPT開始給與刺激，刺激大小由電流大小表示，電流在0.001 mA～0.999 mA范圍內(nèi)遞增，當(dāng)病人感覺到針刺樣刺激時(shí)，松開按鈕，儀器會(huì)自動(dòng)記錄這一電流的大小，然后以這一大小的電流真刺激與空白假刺激反復(fù)給予病人，病人連續(xù)5次判斷正確后結(jié)束這一循環(huán)，并將電流大小轉(zhuǎn)換成數(shù)值顯示在儀器的顯示器上。否則儀器會(huì)增加刺激強(qiáng)度，并重復(fù)上訴循環(huán)。以同樣的方法分別完成250 Hz、5 Hz的檢測(cè)，記錄下數(shù)據(jù)。于術(shù)后一天再次對(duì)病人進(jìn)行CPT檢測(cè)并記錄數(shù)據(jù)。

3.CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)的操作方法

病人仰臥于CT治療臺(tái)上。穿刺點(diǎn)局麻后射頻穿刺針在CT引導(dǎo)下穿刺至患側(cè)神經(jīng)支出顱的位點(diǎn)（眶上孔、圓孔、卵圓孔），穿刺成功后，重復(fù)1～2個(gè)周期進(jìn)行射頻熱凝，每個(gè)周期采用95℃的射頻溫度，進(jìn)行60～120 s的熱凝。術(shù)畢，再次測(cè)量病人生命體征。

4.術(shù)后分組

根據(jù)術(shù)后效果，對(duì)病人進(jìn)行分組，分組標(biāo)準(zhǔn)參照巴羅神經(jīng)學(xué)研究所分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]：優(yōu)（I級(jí)）、良（II-III級(jí)）納入手術(shù)顯效組，差（IV-V級(jí)）納入手術(shù)無效組。分組結(jié)果：23人納入手術(shù)顯效組，7人納入手術(shù)無效組（其中6人BNI分級(jí)為Ⅳ級(jí)，1人為V級(jí)）。兩組病人在年齡、性別方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后1天再次對(duì)所有病人進(jìn)行CPT的測(cè)試，并進(jìn)行BNI分級(jí)（見表1）、詢問病人有無面部麻木感、咀嚼無力、口角流涎、視物模糊等情況。出院后對(duì)所有病人進(jìn)行電話隨訪。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 BNI (Barrow Neurological Institute) 分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Table1 BNI (Barrow Neurological Institute) Grading evaluation standard

圖1 手術(shù)顯效組內(nèi)，患側(cè)術(shù)后CPT數(shù)值在2 000 Hz、250 Hz、5 Hz升高(±SD)*P＜0.05Fig.1 In the surgery effective group,the CPT values of the affected side were statistically significant at 2 000 Hz,250 Hz and 5 Hz (*P＜0.05).

圖2 手術(shù)無效組內(nèi)，部分病人術(shù)后CPT較術(shù)前有升高(±SD)Fig.2 In the ineffective group,some patients had elevated CPT after surgery

圖3 兩組術(shù)前的CPT進(jìn)行分析，無效組CPT數(shù)值在2 000 Hz、250 Hz、5 Hz較顯效組升高(±SD)Fig.3 The preoperative CPT values of the two groups were significantly higher in the ineffective group at 2 000 Hz,250 Hz,5 Hz,and the difference was statistically significant (*P＜0.05).

結(jié) 果

1.術(shù)中所見

在CT引導(dǎo)下，所有病人均按設(shè)置的穿刺路徑成功穿刺至預(yù)定靶點(diǎn)。所有病人均未出現(xiàn)局麻藥過敏、血腫、口水外流等情況。術(shù)后，射頻手術(shù)支神經(jīng)所支配的區(qū)域疼痛感較前減輕，并出現(xiàn)麻木感，達(dá)到手術(shù)預(yù)期。

2.隨訪情況

出院后對(duì)所有病人進(jìn)行電話隨訪。術(shù)后半年，顯效組病人麻木感較術(shù)后即刻減輕，基本被病人所接受。有3例病人分別在術(shù)后1個(gè)月、1個(gè)月、1.5個(gè)月再次出現(xiàn)了疼痛的情況，但是疼痛的情況較前減輕，口服藥物后疼痛基本能控制，不影響病人日常生活及睡眠，在手術(shù)無效組內(nèi)，雖然手術(shù)未達(dá)到病人預(yù)期效果，術(shù)后所有病人經(jīng)過口服藥物后雖不能控制疼痛，但能在一定程度上緩解疼痛，并未出現(xiàn)嚴(yán)重影響生活情況。

3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

在手術(shù)顯效組內(nèi)，患側(cè)術(shù)后CPT數(shù)值在2 000 Hz、250 Hz、5 Hz升高(P＜ 0.05)，在手術(shù)無效組內(nèi)，部分病人術(shù)后CPT較術(shù)前有升高，但組內(nèi)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)，對(duì)兩組術(shù)前的CPT進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)無效組CPT較顯效組高（P＜ 0.05，見圖1～3）。

討 論

三叉神經(jīng)痛是一種發(fā)病機(jī)制不明確的神經(jīng)病理性疼痛[9]。Devor等[10]認(rèn)為其疼痛可能是由于神經(jīng)的慢性脫髓鞘進(jìn)而出現(xiàn)了軸突的缺失，裸露的軸突之間的相互連接也可能是導(dǎo)致異位沖動(dòng)放電、自發(fā)及觸發(fā)后放電、相鄰傳入神經(jīng)之間的交叉反應(yīng)的原因，從而導(dǎo)致短暫而尖銳的疼痛。主張微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的學(xué)者認(rèn)為，血管壓迫這一長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致了三叉神經(jīng)的萎縮[11]，神經(jīng)萎縮造成的拉力也可能是疼痛發(fā)生的原因之一[12]。雖然三叉神經(jīng)痛的機(jī)制未明，但是Cok等[13]提出，如果疼痛局限于某個(gè)分支，可以通過外周神經(jīng)的局部治療緩解病人癥狀，在這一研究中，他認(rèn)為利多卡因能緩解神經(jīng)元異?；顒?dòng)所導(dǎo)致的自發(fā)放電，具有減輕炎癥介質(zhì)的持續(xù)釋放和神經(jīng)病理性疼痛的作用。由于外周的慢性疼痛可以誘發(fā)中樞性疼痛的產(chǎn)生，所以外周神經(jīng)局部治療并非能夠使所有病人受益。在本研究中7例病人雖然手術(shù)阻斷了神經(jīng)傳導(dǎo)通路，術(shù)后出現(xiàn)了觸覺減退等麻木的情況，但對(duì)疼痛的控制仍不理想。

CPT在臨床中多應(yīng)用于糖尿病病人周圍神經(jīng)病變的早期診斷[14]，其優(yōu)勢(shì)在于CPT的正弦波形可以選擇性刺激不同的感覺神經(jīng)亞群，利用動(dòng)作電位的去極化實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)性的選擇性檢測(cè)，其敏感性高，特異性強(qiáng)，不受皮膚厚度、水腫及溫度變化的影響[15]。不同頻率的刺激分別檢測(cè)不同的神經(jīng)纖維，2 000 Hz、250 Hz的刺激分別測(cè)試有髓粗纖維（Aα纖維）、有髓細(xì)纖維（Aβ纖維）的傳導(dǎo)性，主要反映觸壓覺的變化，5 Hz的刺激測(cè)試無髓細(xì)纖維（C纖維）的傳導(dǎo)性，主要反映痛覺的變化[16]。

CPT通過檢測(cè)神經(jīng)的傳導(dǎo)性，可以反映感覺過敏或者感覺減退等變化，而且能夠定量評(píng)估這種變化[17]。低于正常范圍的CPT值往往提示感覺過敏，而高于正常范圍的CPT值則提示感覺的減退[18]。Nishimura等[19]認(rèn)為感覺神經(jīng)纖維功能的障礙一般是由大神經(jīng)纖維發(fā)展到小的神經(jīng)纖維。在運(yùn)用CPT定量評(píng)估腰感覺神經(jīng)根損傷嚴(yán)重程度的研究中，2 000 Hz和250 Hz頻率的刺激下，治療后CPT較治療前下降，而5 Hz頻率的刺激沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這在一方面說明了在外周神經(jīng)壓迫時(shí)，較粗大的神經(jīng)纖維更易受到損傷，在解除壓迫后，神經(jīng)的傳導(dǎo)性得到恢復(fù)，2 000 Hz、250 Hz的CPT數(shù)值較治療前下降，5 Hz的CPT并未較治療前下降，提示，5 Hz所反映的無髓細(xì)纖維可能并未因解除壓迫而恢復(fù)傳導(dǎo)性，也可能和中樞敏化有關(guān)，目前這兩種猜測(cè)還有待進(jìn)一步證實(shí)[20]。在一項(xiàng)對(duì)三叉神經(jīng)痛的研究中發(fā)現(xiàn)，急性期（30天之內(nèi)），患側(cè)和健側(cè)對(duì)比，5 Hz的CPT值急劇下降，而在慢性期（超過30天），5 Hz CPT值升高，2 000 Hz和250 Hz的CPT值變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，5 Hz所反映的無髓細(xì)纖維是否參與中樞敏化也需進(jìn)一步研究，因而認(rèn)為經(jīng)典的三叉神經(jīng)痛并不是一種簡(jiǎn)單的有髓鞘纖維的功能障礙，可能是一種涉及無髓細(xì)纖維的復(fù)雜過程，而無髓鞘神經(jīng)纖維是否參與中樞敏化，目前也未得到證實(shí)[21]。

在本研究中，7例病人在進(jìn)行了射頻熱凝術(shù)后，未達(dá)到滿意的效果。通過對(duì)這7例些病人進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)，這些病人病程較長(zhǎng)（平均3.1年），這可能是長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致了中樞敏化，雖然切斷了外周的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，但是疼痛仍然存在。由于我們的射頻靶點(diǎn)在神經(jīng)出顱之后，并未對(duì)半月節(jié)進(jìn)行射頻損毀，也可能是半月節(jié)在術(shù)前就存在部分變性，影響了神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)性，因而表現(xiàn)為各頻率傳導(dǎo)閾值的升高。因此，除建議病人早期就診外，我們還可以在術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行CPT檢測(cè)，對(duì)輔助評(píng)價(jià)三叉神經(jīng)的病變有一定的指導(dǎo)意義。

治療的早期，血管的壓迫被認(rèn)為是導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的主要原因，針對(duì)解除血管壓迫的微血管減壓術(shù)最初是治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)典手術(shù)，目前針對(duì)外周神經(jīng)的局部治療也被認(rèn)為是一線治療方案，除了利多卡因的治療方案，Han等[5]提出了利用酒精對(duì)三叉神經(jīng)痛進(jìn)行阻滯，雖然阻滯后相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)域會(huì)出現(xiàn)感覺遲鈍、麻木感，但是這種方法在一定程度上能緩解病人的疼痛。Sweet等[22]提出了熱凝這一方法，他認(rèn)為三叉神經(jīng)傳導(dǎo)痛覺的無髓細(xì)纖維在加熱后首先出現(xiàn)變性，而傳導(dǎo)觸覺的有髓纖維的耐受性較高，通過溫控的方法理論上可以選擇性破壞痛覺纖維，而保留觸覺纖維，從而達(dá)到治療三叉神經(jīng)痛的同時(shí)又保留觸覺的目的。但是這種溫控方法的可操作性仍需臨床實(shí)踐進(jìn)一步證實(shí)。

本研究采取射頻熱凝對(duì)三叉神經(jīng)痛的病變支進(jìn)行靶向治療。相比較利多卡因和酒精的流動(dòng)性而言，射頻針可控性較高，是一種可行、安全、有效的治療方法。由于熱凝使神經(jīng)變性，傳導(dǎo)性變差，阻斷了神經(jīng)的傳導(dǎo)，這也解釋了為什么術(shù)后CPT數(shù)值較術(shù)前升高。三叉神經(jīng)屬于混合神經(jīng)，射頻熱凝對(duì)神經(jīng)的損毀，不僅損毀了痛覺傳導(dǎo)通路，也損毀了觸覺傳導(dǎo)通路，因而術(shù)后手術(shù)支神經(jīng)支配區(qū)域會(huì)出現(xiàn)麻木等觸覺減退的情況，但是，隨著神經(jīng)側(cè)支代償?shù)漠a(chǎn)生，這種麻木感一般在3～4個(gè)月可自行消退[5]。術(shù)前會(huì)向病人說明這種情況，病人表示接受后，進(jìn)行手術(shù)治療。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，這一麻木感在術(shù)后即刻能被大多數(shù)人所接受。30名病人，無一例病人出現(xiàn)咀嚼無力、口角流涎、視物模糊等情況。

本研究的局限性：①所選擇的病例數(shù)有限，在統(tǒng)計(jì)上可能出現(xiàn)偏倚；②納入的標(biāo)準(zhǔn)包括三叉神經(jīng)第I、II、III支，由于重點(diǎn)比較的是射頻治療對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)的影響，并非不同神經(jīng)傳導(dǎo)的特性，所以并未將三叉神經(jīng)的各分支進(jìn)行分類比較。當(dāng)然，不排除手術(shù)方式的異質(zhì)性等潛在的混雜因素對(duì)結(jié)果造成的偏倚；③由于將BNI分級(jí)為IV級(jí)的病人納入手術(shù)無效組，從而使得本研究中三叉神經(jīng)的治愈率低于國(guó)內(nèi)公認(rèn)水平；④對(duì)研究對(duì)象僅進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪，未做更長(zhǎng)遠(yuǎn)的觀察。