淺析公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀及優(yōu)化對策

(無錫市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 無錫 214000)

一、引言

2015年12月21日財政部印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》(財會〔2015〕24號)，公立醫(yī)院作為國有事業(yè)單位，也屬于指導(dǎo)意見規(guī)范范疇；2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號)，對公立醫(yī)院的管理提出了更高要求。內(nèi)部控制作為經(jīng)營管理的重要手段，對于不斷推進(jìn)醫(yī)院改革與發(fā)展有重要意義。經(jīng)過多年的應(yīng)用和實踐，大部分公立醫(yī)院已經(jīng)完成了內(nèi)部控制體系的建立，但由于公立醫(yī)院的行業(yè)特征和運營管理的特殊性，已發(fā)布的一系列意見、政策并不能為公立醫(yī)院內(nèi)控體系的建立與執(zhí)行提供具體的指導(dǎo)，因此在建立和執(zhí)行過程中還存在不少的問題，無法發(fā)揮內(nèi)部控制應(yīng)有的效用。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)及執(zhí)行中存在的問題

(一)對內(nèi)部控制的重視程度不足

目前，公立醫(yī)院管理層對醫(yī)院內(nèi)部控制普遍不夠重視，沒有充分意識到內(nèi)部控制建設(shè)對醫(yī)院發(fā)展的重要性，公立醫(yī)院公益性的特征也使部分醫(yī)院管理層缺乏優(yōu)化內(nèi)部控制的直接動力。雖然大部分醫(yī)院成立了自身的內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)，組建了內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組、內(nèi)部控制工作小組，但更多的是流于形式，內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)的職能沒有真正運作起來，每年沒有定期舉辦必要的小組會議、專題培訓(xùn)。這樣的控制環(huán)境會直接影響后續(xù)各項控制制度、控制活動的執(zhí)行和落實效果，管理層的重視程度不足會引起全院從上至下的不重視，即便是建立了系統(tǒng)全面的內(nèi)部控制制度，醫(yī)院職工不能做到嚴(yán)格遵守執(zhí)行，那也會慢慢變成浮于表面的控制。

(二)內(nèi)部控制制度不完善，缺乏后續(xù)優(yōu)化機(jī)制

內(nèi)部控制體系建設(shè)主要包括三個階段，建立階段—實施階段—信息化階段。建立階段更多的是關(guān)注制度的充分性，目前大部分公立醫(yī)院都已經(jīng)基本完成建立過程，建立了一套覆蓋各條線(醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、行政等)、各項業(yè)務(wù)管理(預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、政府采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)業(yè)務(wù)、建設(shè)項目業(yè)務(wù)、合同業(yè)務(wù)等)的規(guī)章制度，現(xiàn)已步入實施執(zhí)行階段。但這并不意味著已建立的各項制度、流程都是一成不變的，這些都需要每年進(jìn)行全面梳理，對已經(jīng)不適應(yīng)各條線、各項業(yè)務(wù)管理現(xiàn)實需求的條款進(jìn)行調(diào)整完善。但現(xiàn)實更多的情況是大部分公立醫(yī)院相關(guān)部門雖然做到了每年更新一本全院規(guī)章制度匯編，但并未做到條條梳理，只是一個簡單的匯總過程。且各科室為了節(jié)約時間，更多的是照搬往年的制度內(nèi)容，這樣的內(nèi)控制度雖然滿足了充分性要求，但更多的是形式上的充分性，沒有做到實質(zhì)上的充分性。而醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)醫(yī)療服務(wù)是隨著政策環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、戰(zhàn)略規(guī)劃不斷變化發(fā)展的，這樣的內(nèi)部控制制度必然無法為實際工作提供更好的指導(dǎo)。

(三)內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制不到位，未開展內(nèi)部控制評價

內(nèi)部控制建設(shè)是一個持續(xù)改進(jìn)的過程，在這個過程中，內(nèi)部監(jiān)督和評價發(fā)揮著重要的作用。目前，公立醫(yī)院大多處于內(nèi)部控制實施階段，實施階段的重點就是通過不斷的實踐應(yīng)用來反復(fù)檢驗內(nèi)部控制制度設(shè)計及實施的有效性，發(fā)現(xiàn)內(nèi)控存在的缺陷并進(jìn)行不斷優(yōu)化完善。但很多現(xiàn)實的情況是這個過程并沒有得到持續(xù)有效的評價及監(jiān)督，有些可能是未設(shè)置評價監(jiān)督部門，也未聘請外部機(jī)構(gòu)來對內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行評價；還有些可能是設(shè)立了相應(yīng)的評價和監(jiān)督部門，但這些部門并沒有做到定期進(jìn)行自我評價；還有一些醫(yī)院可能是成立了相應(yīng)部門，但部門的獨立性并不能得到保證，進(jìn)而影響監(jiān)督效果。很多業(yè)務(wù)運行過程不通暢，職工發(fā)生違規(guī)違紀(jì)甚至是醫(yī)療事故等情況，部分原因就是醫(yī)院監(jiān)督不到位、落實不到位。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀的對策

(一)強(qiáng)化內(nèi)部控制意識

內(nèi)部控制意識是內(nèi)控環(huán)境的一項基礎(chǔ)性內(nèi)容。良好的內(nèi)部控制意識是保證內(nèi)部控制建設(shè)工作的基礎(chǔ)保障，強(qiáng)化內(nèi)部控制意識工作需要從上至下開展，即從醫(yī)院管理層出發(fā)，醫(yī)院管理層對內(nèi)部控制建設(shè)的重視程度起著非常重要的作用，管理層在醫(yī)院具有良好的帶頭示范作用，他們的重視能夠由上到下地保證內(nèi)部控制制度在公立醫(yī)院有效運行。醫(yī)院可以通過組建以院長或書記為組長、各科室負(fù)責(zé)人為主要成員的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)內(nèi)部控制建設(shè)和實施的總體部署；組建專門的內(nèi)部控制工作小組，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制的日常工作。兩個小組都需實行定期例會和專題會議相結(jié)合的工作機(jī)制。制度的執(zhí)行更多的是依靠全院職工的遵守，因此內(nèi)部控制的建設(shè)與實施也更加依賴全院職工內(nèi)控意識的強(qiáng)化。醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)可以通過開展專題講座以及案例教育等方式對人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其觀念和方法得到綜合深入，確保員工充分意識到內(nèi)控制度對醫(yī)院發(fā)展的必要性，使已建立的內(nèi)部控制為醫(yī)院發(fā)展發(fā)揮預(yù)期的作用。

(二)建立健全內(nèi)部控制制度

內(nèi)控制度的建立健全是一個長期持續(xù)的過程，需要隨著醫(yī)院發(fā)展進(jìn)行持續(xù)的改進(jìn)并優(yōu)化。在實際工作中，需要專門部門負(fù)責(zé)定期或者不定期地進(jìn)行梳理和改善。這個過程也不是一個部門能完成的事情，需要全院各條線、各項業(yè)務(wù)管理中人員的積極配合，需要他們在實際操作中不斷反饋制度執(zhí)行中遇到的漏洞、缺陷，進(jìn)而對這些控制制度及流程進(jìn)行完善。建立健全內(nèi)部控制制度可以從內(nèi)部控制適用的管理領(lǐng)域、內(nèi)部控制工作職責(zé)分離情況、內(nèi)部控制業(yè)務(wù)輪崗情況、各項制度流程更新情況、制度關(guān)鍵管控點的執(zhí)行情況幾個角度進(jìn)行檢查，尋找是否需要改善的部分。公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立健全并不是獨立的環(huán)節(jié)，需要和管理層面、業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險評估以及監(jiān)督評價環(huán)節(jié)相連，以風(fēng)險評估為基礎(chǔ)，對關(guān)鍵領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)等較易形成風(fēng)險點的地方加以重視，同時充分利用監(jiān)督評價的結(jié)果進(jìn)行優(yōu)化完善。

(三)建立有效的監(jiān)督和評價機(jī)制

公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督是指對內(nèi)部控制建立及執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，評價其充分性、有效性，重點關(guān)注對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、科研教學(xué)等管理領(lǐng)域的檢查。建立有效的監(jiān)督和評價機(jī)制，主要可以從內(nèi)外部監(jiān)督兩個角度出發(fā)。一方面，從內(nèi)部監(jiān)督出發(fā)，醫(yī)院要加強(qiáng)對內(nèi)部審計和評價的重視，明確內(nèi)部監(jiān)督及評價的具體職責(zé)，并確保其能獨立地行使監(jiān)督權(quán)，內(nèi)部審計監(jiān)督主要可以通過對已建立內(nèi)部控制制度的落實和執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和對各項業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、各項制度流程進(jìn)行有效性測試尋找內(nèi)部控制缺陷，進(jìn)而做出對應(yīng)的評價；另一方面，從外部監(jiān)督出發(fā)，醫(yī)院可以通過聘請外部獨立的中介機(jī)構(gòu)對醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立健全及實施進(jìn)行評價，并提出書面內(nèi)部控制評價報告。

四、結(jié)束語

強(qiáng)化內(nèi)部控制意識、建立健全內(nèi)部控制制度、建立有效的監(jiān)督和評價機(jī)制都對優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀有重要意義。而內(nèi)部控制的建立和實施是一個從上到下全員參與的過程，因此，醫(yī)院內(nèi)部任何一個機(jī)構(gòu)甚至個人都應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部控制建立與實施中發(fā)揮其相應(yīng)的作用。