經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注在主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)中的應(yīng)用

黃偉聰 陸地 程德志 孫成超

[摘要] 目的 探討經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注在主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)中心肌保護(hù)的有效性。 方法 納入我院 2016年1～12月行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)患者58 例，進(jìn)行圍術(shù)期心肌保護(hù)研究。根據(jù)術(shù)中心臟灌注停跳方式隨機(jī)將患者分為兩組：順行性灌注組（對(duì)照組，n=26），主動(dòng)脈根部或徑冠狀動(dòng)脈開口順行性灌注冷血心臟停搏液；順+逆行灌注組（實(shí)驗(yàn)組，n=32），順行灌注誘導(dǎo)心臟停搏，再經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注。觀察兩組患者早期臨床療效，圍術(shù)期指標(biāo)的變化情況。 結(jié)果 兩組58例患者均安全度過圍術(shù)期，未出現(xiàn)死亡及重要臟器損害等并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)效果更佳，術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳率、復(fù)跳后 ST 段改變指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后血清肌鈣蛋白 I（cTnI）、肌酸激酶同功酶（CK-MB）指標(biāo)比較無顯著性差異（P>0.05）。 結(jié)論 經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注在主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)中能夠安全的應(yīng)用，該方法心肌保護(hù)確切，且可避免損傷冠脈開口，避免因心肌肥厚或冠脈狹窄導(dǎo)致的術(shù)中灌注不足等嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。

[關(guān)鍵詞] 心肺轉(zhuǎn)流；心肌保護(hù)；心臟瓣膜置換；冠狀靜脈竇灌注

[中圖分類號(hào)] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）01-0049-03

Application of retrograde coronary sinus perfusion in aortic valve replacement surgery

HUANG Weicong LU Di CHENG Dezhi SUN Chengchao

Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness of retrograde coronary sinus perfusion in myocardial protection during aortic valve replacement. Methods 58 patients undergoing aortic valve replacement surgery in our hospital from January to December 2016 were selected. The study of perioperative myocardial protection was carried out. According to the way of intraoperative heart perfusion arrest， the patients were randomly divided into two groups： Anterograde infusion group（control group，n=26）， aortic root or diameter coronary artery anterograde perfusion of cold blood cardioplegic solution； anterograde+retrograde perfusion group（experimental group，n=32）， antegrade perfusion-induced cardiac arrest， followed by retrograde perfusion via coronary sinus. The early clinical efficacy and the changes of perioperative indices were observed in the two groups of patients. Results All the 58 patients safely passed the perioperative period in both groups， and there were no complications such as death and vital organ damage. The experimental group had better operative effect. The intraoperative auto-rebeat rate of heart and changes of ST index after rebeat were significantly better than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the levels of duration of ardiopulmonary bypass， time of aorta occlusion， postoperative serum troponin I（cTnI）and creatine kinase isoenzyme（CK-MB）between the two groups（P>0.05）. Conclusion Retrograde perfusion via coronary sinus can be used safely in aortic valve replacement surgery. The method of myocardial protection is accurate， and can avoid damage to the coronary opening， avoid intraoperative hypoperfusion and other serious complications due to cardiac hypertrophy or coronary stenosis.

[Key words] Cardiopulmonary bypass；Cardiac protection；Cardiac valve replacement；Coronary sinus perfusion

主動(dòng)脈瓣病變常引起左心室壓力和容量負(fù)荷增加，可導(dǎo)致心肌肥厚，嚴(yán)重者可并發(fā)急性心肌梗死、充血性心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。雖然近年來受到 TAVI 等新技術(shù)的挑戰(zhàn)[1-2]，直視心臟瓣膜置換術(shù)仍是目前治療成人主動(dòng)脈瓣病變的主要方法[3-5]。大量臨床觀察證明，肥厚心肌對(duì)缺血-再灌注更不耐受[6]，因此在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中心肌保護(hù)對(duì)手術(shù)的療效具有重要意義。有研究指出[7]，經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注廣泛應(yīng)用于主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中，具有保護(hù)心肌、降低并發(fā)癥等作用，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究匱乏，故本研究對(duì)納入的58例擇期主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注，觀察其有效性，旨在為臨床應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1～12月實(shí)施的 58 例擇期主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者，據(jù)術(shù)中心臟灌注停跳方式隨機(jī)將患者分為兩組，順行性灌注組（對(duì)照組）26 例：男17例，女9例，平均年齡（45.26±17.60）歲，術(shù)前心功能 NYHA 分級(jí)：Ⅱ級(jí) 9 例，Ⅲ級(jí) 15 例，Ⅳ級(jí)2例，主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）17例，主動(dòng)瓣關(guān)閉不全（AI）9例，術(shù)前心超評(píng)估心肌肥厚（室間隔及左室后壁厚度>10 mm）12例（占46%）。順+逆行灌注組（實(shí)驗(yàn)組）32 例：男21例，女11例，平均年齡（49.18±13.80）歲，術(shù)前心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí) 2例；AS 23例，AI 9例，心肌肥厚 17 例（占 53%）。全部手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。兩組患者一般資料和疾病情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 麻醉和體外循環(huán)方法

兩組患者均以芬太尼、異丙酚、咪唑安定和維庫溴胺誘導(dǎo)，靜吸復(fù)合麻醉下行心臟直視手術(shù)，均使用德國(guó) StockertⅡ型體外循環(huán)機(jī)，北京普惠管道，Baxter 膜肺，心肌灌注均采用北京普惠公司成人含血停搏液灌注裝置，鉀離子濃度（23.50±0.50）mmol/L。術(shù)中采用淺-中低溫，鼻咽溫度降至（30.00±2.00）℃、中-高流量體外循環(huán)（2.50±0.30）mL/（m2·min）維持平均動(dòng)脈壓在（70.00±10.00）mmHg，紅細(xì)胞壓積（HCT）（0.25±0.15），混合靜脈血氧飽和度大于 70.00%。

1.2.1對(duì)照組 采用順行性灌注。在建立體外循環(huán)后即緩慢降溫，主動(dòng)脈阻斷后經(jīng)主動(dòng)脈根部或切開主動(dòng)脈根部經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口順行性灌注冷血高鉀停搏液至誘導(dǎo)總量（17.50±0.25） mL/kg，以后每隔（25.00±5.00） min 灌注 1次冷血停搏液10.00 mL/kg。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 采用順+逆行灌注。行右房荷包放置美敦力逆灌管，在順行灌注冷血高鉀停搏液誘導(dǎo)心臟停博，心電圖呈一直線后，繼續(xù)由逆灌至誘導(dǎo)總量（17.50±0.25）mL/kg，同時(shí)監(jiān)測(cè)灌注壓力，維持在（35.00±5.00）mmHg，灌注流量在（200.00±50.00）mL/min，以后每隔（25.00±5.00）min 逆灌1次冷血停搏液10.00 mL/kg。兩組行瓣膜置換后復(fù)溫，主動(dòng)脈開放心臟復(fù)跳，停止體外循環(huán)。

兩組術(shù)中均常規(guī)監(jiān)測(cè)飽和度、循環(huán)功能及灌注指標(biāo)，間斷行動(dòng)脈血?dú)饧凹せ钅獣r(shí)間（ACT）監(jiān)測(cè)。主動(dòng)脈開放后 6 h（T1）、主動(dòng)脈開放后 24 h（T2）、主動(dòng)脈開放后 48 h（T3）抽取橈動(dòng)脈血，采用干化學(xué)法測(cè)血清肌酸激酶同功酶（CK-MB），檢測(cè)裝置為美國(guó)強(qiáng)生 VITROS250 干生化分析儀；采用免疫熒光法測(cè)血清血清肌鈣蛋白 I（cTnI），檢測(cè)裝置為美國(guó) BECKMAN 公司 Access 免疫化學(xué)發(fā)光分析儀。

1.3觀察指標(biāo)

臨床觀察指標(biāo)：主動(dòng)脈開放后體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、心臟復(fù)跳情況，ST 段改變程度（記錄變化時(shí)間內(nèi)的極值）及至恢復(fù)到正常位置時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CK-MB、cTnI水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均安全度過圍術(shù)期，未出現(xiàn)死亡及重要臟器損害等并發(fā)癥，均痊愈出院。兩組患者體外循環(huán)時(shí)間以及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間無明顯差異（表1），兩組患者在主動(dòng)脈開放后6 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3），檢測(cè)肌酸激酶同功酶（CK-MB）、血清肌鈣蛋白 I（cTnI）水平兩組比較無顯著性差異，但實(shí)驗(yàn)組均值略小于對(duì)照組（表2）。實(shí)驗(yàn)組作冠狀靜脈竇逆行灌注后心肌明顯麻痹變軟而癱瘓，提示心肌保護(hù)良好。在行瓣膜置換后，心臟復(fù)跳時(shí)，兩組患者的 ST 段改變程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而在ST 段抬高后至恢復(fù)到正常位置時(shí)間比較，實(shí)驗(yàn)組的時(shí)間較對(duì)照組短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

3 討論

良好的心肌保護(hù)是確保心臟直視手術(shù)成功的前提，特別是在主動(dòng)脈瓣病變導(dǎo)致的心肌肥厚病例中，更應(yīng)重視體外循環(huán)中心肌保護(hù)的問題[8-10]。臨床常用的診斷方法為超聲心動(dòng)圖、CT冠狀動(dòng)脈造影等[11-14]。多年來，有效地心肌保護(hù)一直是心外科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，多種心肌保護(hù)措施被不斷地提出，總的歸納為缺血前的干預(yù)，缺血期間的處理，再灌注期的干預(yù)三方面[15]。心肌缺血期間的心肌保護(hù)方案選擇尤為重要，停跳液灌注路徑選擇是心肌缺血期間心肌保護(hù)的策略之一。順行灌注是最常使用，最簡(jiǎn)便的方法[16-17]，其灌注壓力非常重要，主動(dòng)脈瓣返流、冠脈狹窄、心肌肥厚常導(dǎo)致主動(dòng)脈根部或狹窄冠脈遠(yuǎn)端灌注壓力不足，使得灌注液在心肌內(nèi)的分布不均勻。而切開主動(dòng)脈根部直接冠狀動(dòng)脈口插管灌注停跳液有些許的麻煩，不僅影響手術(shù)操作，更麻煩的是多次直接冠脈開口插管可能導(dǎo)致冠脈開口損傷，造成災(zāi)難性的后果[18]。逆灌是通過冠狀靜脈竇插管輸注停搏液，可經(jīng)過毛細(xì)血管床，由左右冠狀動(dòng)脈開口流出，少部分停搏液可通過心肌竇狀隙血管系統(tǒng)直接引流回心腔內(nèi)。冠狀靜脈系統(tǒng)是無瓣膜的管道，管壁薄，與心肌纖維直接相鄰，且靜脈系統(tǒng)不受血管粥樣硬化的影響。冠狀靜脈竇及其屬支是心臟靜脈系統(tǒng)的重要組成部分[19]，幾乎引流心臟的各個(gè)部分， 占整個(gè)冠脈循環(huán)的 75%。盡管理論上經(jīng)冠狀竇逆行灌注僅對(duì)左心系統(tǒng)保護(hù)完善，對(duì)右心系統(tǒng)保護(hù)不夠，但亦有研究表明，單純逆行灌注仍可提供良好的右心保護(hù)[20]。

本實(shí)驗(yàn)選擇順行灌注初始劑量使心臟停跳，繼而剩余的劑量通過逆行灌注給予，術(shù)中間斷逆灌行術(shù)中心肌保護(hù)。其優(yōu)點(diǎn)：（1）較單純逆行灌注更有效地誘導(dǎo)心臟舒張性停搏，且在后續(xù)的逆行灌注后心肌麻痹變軟明顯；（2）本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，逆行灌注組在心臟復(fù)跳時(shí)，ST 段改變程度和 ST 段恢復(fù)時(shí)間都較順灌組低，自動(dòng)復(fù)跳率高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明逆行灌注對(duì)心內(nèi)膜下的心肌能夠提供更好的保護(hù)；雖然術(shù)后的心肌生化指標(biāo)結(jié)果未能提示兩組有顯著差異，可能與主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較短有關(guān)；（3）術(shù)中間斷逆灌可不中斷手術(shù)，主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)在主動(dòng)脈根部切開后，較反復(fù)的直接冠脈開口插管順灌節(jié)省手術(shù)時(shí)間，雖然本實(shí)驗(yàn)中兩組體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間無顯著性差異，可能受逆行灌注插管操作時(shí)間，逆行灌注壓力流量調(diào)整等因素的影響。

冠狀靜脈竇逆行灌注需要經(jīng)右心房在冠狀靜脈竇放置逆灌管，其熟練程度受學(xué)習(xí)曲線的影響，初學(xué)者可通過食道超聲引導(dǎo)下操作，熟練后對(duì)于停跳液灌注路徑選擇上可游刃有余。但仍需注意幾點(diǎn)：（1）逆灌插管深度應(yīng)合適，一般為插入冠狀靜脈竇 0.5～1.0 cm，過深超過右室冠狀靜脈可能導(dǎo)致冠狀靜脈竇破裂和右心室保護(hù)不良；過淺導(dǎo)致誤入右房不能有效灌注，可以通過壓力監(jiān)測(cè)或者在冠狀靜脈竇口縫荷包并用套結(jié)固定在灌注管上來減少這些失誤。（2）作冠狀靜脈竇逆行插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧，避免損傷附近的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和右冠狀動(dòng)脈。提高逆灌管置管能力才能提升逆行性灌注的心肌保護(hù)效果，減少手術(shù)后各種并發(fā)癥，增加手術(shù)的成功率。

總之，冠狀靜脈竇逆行灌注在主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)中能夠安全的應(yīng)用，該方法心肌保護(hù)確切，且可避免損傷冠脈開口，避免因心肌肥厚或冠脈狹窄導(dǎo)致的術(shù)中灌注不足等嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。

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（收稿日期：2017-10-12）