梅 婷 王明珠 舒衛(wèi)豐 侯香傳 邱翠竹
佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院(佛山 528200)
美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)2015年公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,腦卒中已成為全球第二大死亡原因[1]。我國(guó)腦卒中每年新發(fā)病例超過(guò)200萬(wàn),現(xiàn)存腦卒中患者約700萬(wàn),其中約有2/3患者出院后常會(huì)出現(xiàn)不同程度的后遺癥,且短期內(nèi)無(wú)法得到妥善的解決和有效的改善,因而腦卒中患者出院后不斷增強(qiáng)自我自身管理能力,改善自身健康狀況顯得尤為重要[2- 3]。自我管理是研究人類(lèi)的行為及其控制和改變,主要涵蓋對(duì)疾病的行為、角色及情緒管理3個(gè)方面[4]。如何提高患者自我管理能力、減少患者急診和再入院等衛(wèi)生服務(wù)利用次數(shù),目前國(guó)內(nèi)研究較少。本研究通過(guò)前期調(diào)研,結(jié)合佛山目前社區(qū)養(yǎng)老的形式,聯(lián)合佛山春暉養(yǎng)老中心對(duì)卒中康復(fù)期患者開(kāi)展了醫(yī)、護(hù)、社工三位一體的長(zhǎng)期護(hù)理方法,取得了較好的效果。
1.1 對(duì)象
采用便利取樣法選取2016年7月—2017年7月在佛山市某三級(jí)甲等醫(yī)院出院的110例診斷為缺血性腦卒中(首發(fā))患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1995年中國(guó)腦血管病會(huì)議專(zhuān)家組關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②首次發(fā)病且病情穩(wěn)定出院,診斷類(lèi)型主要涉及腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT)、腦血管栓塞(cerebral infarction, CI);③肌力≥Ⅱ級(jí)且日常生活活動(dòng)能力(BADL)>20分;④能以文字或語(yǔ)言溝通,并且無(wú)精神、意識(shí)障礙、自愿參加研究者;⑤所在居住地是春暉中心社區(qū)服務(wù)的輻射區(qū)域。排除標(biāo)準(zhǔn):①研究期間病情變化死亡的患者;②合并有其他的并發(fā)癥或意外損害,如腫瘤、多臟器功能衰竭、骨折外傷等;③既往有認(rèn)知障礙者;④未完成全部干預(yù)和數(shù)據(jù)收集的病例。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法,分為對(duì)照組(55例)和實(shí)驗(yàn)組(55例),其中因患者或家屬中途拒絕不能及時(shí)收集有效數(shù)據(jù)而退出,最終收集104例患者資料,其中對(duì)照組(51例)和實(shí)驗(yàn)組(53例)。兩組基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法:由醫(yī)院的卒中康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合社區(qū)常駐的專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老中心,實(shí)施以醫(yī)、護(hù)、社工三位一體的護(hù)理服務(wù)。
(1)成立我院腦卒中康復(fù)期多學(xué)科團(tuán)隊(duì),主要有資深的醫(yī)療和康復(fù)醫(yī)師、老年及中風(fēng)專(zhuān)科護(hù)士、護(hù)士、康復(fù)理療師及社工組成。
(2)由我院的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)社工進(jìn)行一個(gè)月的課程及技能培訓(xùn)和考核,總共是4次課程。課程涉及卒中康復(fù)期居家的飲食、日?;顒?dòng)、康復(fù)理療等方面,理論考核成績(jī)超過(guò)80分為合格。
(3)具體的干預(yù)活動(dòng):
①第1次護(hù)理活動(dòng):是指出院后第1周,由社區(qū)的社工引導(dǎo),專(zhuān)科醫(yī)生和專(zhuān)科護(hù)士共同參與患者家居訪視,專(zhuān)科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)疾病癥狀和身體狀況的體查診療、專(zhuān)科護(hù)士則通過(guò)奧馬哈問(wèn)題分類(lèi)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,同時(shí)也對(duì)照顧者技能掌握程度及壓力情況進(jìn)行評(píng)估,建立個(gè)人檔案并制定康復(fù)計(jì)劃,并給予相應(yīng)的紙質(zhì)宣傳資料,如《中風(fēng)患者及照顧者家居護(hù)理手冊(cè)》、《胃管健康教育小冊(cè)子》、《中風(fēng)患者肢體功能鍛煉手冊(cè)》等,每次隨訪時(shí)間大約3個(gè)小時(shí)。
②第2次護(hù)理活動(dòng):安排在出院后第2周,由社工和社區(qū)護(hù)士上門(mén)隨訪,依據(jù)康復(fù)計(jì)劃書(shū)跟進(jìn)落實(shí)情況,并將結(jié)果及存在問(wèn)題通過(guò)微信或電話反饋給專(zhuān)科護(hù)士,專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)社工提供的信息進(jìn)行再指導(dǎo),每次隨訪時(shí)間約1.5小時(shí);
③第3次護(hù)理活動(dòng): 出院后第4周進(jìn)行,執(zhí)行內(nèi)容與第2次護(hù)理活動(dòng)相同,重點(diǎn)關(guān)注飲食及服藥情況,隨訪大約1個(gè)小時(shí);
④第4次護(hù)理活動(dòng):出院后第8周,執(zhí)行內(nèi)容同第1次護(hù)理活動(dòng),重點(diǎn)關(guān)注康復(fù)訓(xùn)練操掌握情況,隨訪大約1.5小時(shí);
⑤第5次護(hù)理活動(dòng):出院后第12周,執(zhí)行內(nèi)容同第2次護(hù)理活動(dòng),重點(diǎn)關(guān)注手指運(yùn)動(dòng)操掌握情況,隨訪大約1小時(shí);
⑥第6次護(hù)理活動(dòng):出院后第16周,執(zhí)行內(nèi)容同第2次護(hù)理活動(dòng),重點(diǎn)關(guān)注康復(fù)訓(xùn)練及服藥依從性,隨訪大約1小時(shí);
⑦第7次護(hù)理活動(dòng):出院后第24周,執(zhí)行內(nèi)容同第2次護(hù)理活動(dòng),重點(diǎn)關(guān)注飲食、康復(fù)訓(xùn)練及服藥情況,隨訪大約1小時(shí)。
在整個(gè)過(guò)程中,患者通過(guò)居家的系統(tǒng)化評(píng)估,將得到個(gè)性化的照顧和訓(xùn)練。如病情發(fā)生變化,社工會(huì)及時(shí)將信息反饋給專(zhuān)科醫(yī)生和護(hù)士,給予妥善處理,必要時(shí)入院治療。
1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法:采用卒中患者回歸社區(qū)后的常規(guī)長(zhǎng)期護(hù)理方案,主要是由所在地社區(qū)的社工或社區(qū)護(hù)士定期家居訪視和進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo),隨訪包括監(jiān)測(cè)和記錄生命體征、給予心理疏導(dǎo)等內(nèi)容,家居訪視的頻率一般為1次/月,每次隨訪大約1小時(shí)。
1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法:兩組患者均與于干預(yù)前、干預(yù)后3、6個(gè)月由專(zhuān)人負(fù)責(zé)測(cè)評(píng)卒中康復(fù)期患者自我管理行為量表、同時(shí)記錄干預(yù)期患者急診、住院等衛(wèi)生服務(wù)利用情況。
①腦卒中自我管理行為量表:本研究采用徐娜等[5]人編制的量表,主要包括癥狀、日常生活能力、情緒、資源利用和康復(fù)鍛煉 5 個(gè)維度,得分越高提示自我管理行為越好。 該量表具有良好的效度,總 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.908 。
②干預(yù)期內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)利用度:是指實(shí)際發(fā)生的衛(wèi)生服務(wù)的工作效率和數(shù)量,能間接反映對(duì)居民健康狀況的影響。其指標(biāo)主要包括門(mén)診服務(wù)利用、住院服務(wù)利用兩個(gè)方面。本研究中的主要指標(biāo)為腦卒中患者接診次數(shù)、急診人數(shù)、住院次數(shù)、住院人數(shù)[6]。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示,采用t檢驗(yàn)或重復(fù)方差分析;計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。
2.1 兩組患者入院及出院時(shí)的自我管理能力之間無(wú)差異。出院3個(gè)月,兩組之間的癥狀管理和資源利用情況有差異。出院6個(gè)月,兩組之間的癥狀管理、日常生活管理、情緒管理和康復(fù)鍛煉方面有差異。見(jiàn)表1。
表1兩組患者不同時(shí)間自我管理能力評(píng)分(分,x±s)
2.2 干預(yù)3個(gè)月時(shí),兩組患者之間的衛(wèi)生服務(wù)利用情況無(wú)差異。干預(yù)6個(gè)月時(shí),實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照相比,急診例數(shù)下降,急診次數(shù)、住院例數(shù)及次數(shù)兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。
表2干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)兩組患者衛(wèi)生服務(wù)利用情況比較 例
3.1 醫(yī)、護(hù)、社三位一體長(zhǎng)期護(hù)理模式在卒中康復(fù)期患者中應(yīng)用的必要性
腦卒中病人具有高致殘率,許多病人會(huì)留下嚴(yán)重后遺癥,腦卒中的康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,許多病人由于出院后得不到專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo),未能充分利用黃金康復(fù)期開(kāi)展針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練,導(dǎo)致出現(xiàn)不可逆的功能殘障,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。目前在佛山開(kāi)展的社區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理主要是居家—社區(qū)—機(jī)構(gòu)的老年護(hù)理服務(wù)模式,服務(wù)對(duì)象是有身心功能障礙且需要依賴(lài)他人幫助的社區(qū)老年人,由轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或組織向其提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù),是屬于政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式。但目前社區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或長(zhǎng)者服務(wù)中心專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員明顯不足(調(diào)研顯示護(hù)患比為0.087:1,醫(yī)患比為0.0097:1),大多數(shù)居家訪視、護(hù)理指導(dǎo)只能由普通的社工或護(hù)理員完成,從而導(dǎo)致大多數(shù)患者不能得到有效的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。而相關(guān)研究顯示,建立由專(zhuān)科醫(yī)師、專(zhuān)科護(hù)士,理療師,營(yíng)養(yǎng)師及社工人員組成的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)能有效滿(mǎn)足卒中患者的康復(fù)期需要,提高生存質(zhì)量[7]。因此,本單位聯(lián)合佛山春暉養(yǎng)老中心開(kāi)展醫(yī)、護(hù)、社工三位一體的護(hù)理模式,可以保證患者得到專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期的健康指導(dǎo),避免人力資源缺乏和收費(fèi)明細(xì)等敏感問(wèn)題,切實(shí)提高患者的康復(fù)效果。
3.2 醫(yī)、護(hù)、社三位一體護(hù)理模式能提高卒中康復(fù)期患者的自我管理能力
自我管理是指通過(guò)自我行為的改變,減少疾病對(duì)心理社會(huì)、情感和人際角色關(guān)系的影響,從而達(dá)到治療疾病、保持和增進(jìn)自身健康[8]。其管理的關(guān)鍵點(diǎn)在于要關(guān)注自我健康問(wèn)題,患者主動(dòng)參與并設(shè)定疾病自我管理的目標(biāo)方案,包括檢測(cè)自我病情和控制認(rèn)知、行為等。從而避免卒中再發(fā),提高自我效能,降低危險(xiǎn)行為,改善功能結(jié)局和生活質(zhì)量[9- 10]。從表1可以得知,通過(guò)建立醫(yī)、護(hù)、社工三位一體的長(zhǎng)期護(hù)理模式,按照每個(gè)卒中患者的健康手冊(cè),向患者及家屬講解不同階段疾病管理、康復(fù)活動(dòng)訓(xùn)練等相關(guān)知識(shí),采取共同制定的個(gè)性化的自我管理目標(biāo)和行為計(jì)劃,實(shí)施健康管理,并調(diào)動(dòng)其管理的積極性、主動(dòng)性,提高患者的自我效能及疾病的認(rèn)知水平,建立良好的自我管理行為,促進(jìn)康復(fù)、減少并發(fā)癥和功能殘障、降低再入院率[11- 13]。
3.3 醫(yī)、護(hù)、社三位一體長(zhǎng)期護(hù)理可以減少衛(wèi)生服務(wù)次數(shù)
本研究結(jié)果顯示干預(yù)3個(gè)月后,兩組患者在衛(wèi)生服務(wù)利用方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其原因主要與出院后隨訪時(shí)間短、兩組患者出院后帶藥有抗生素有關(guān)[14]。干預(yù)6個(gè)月時(shí)研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在衛(wèi)生服務(wù)利用方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,主要原因是:①及時(shí)督導(dǎo)指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)組患者的自我管理,通過(guò)半年的入戶(hù)隨訪,課題組成員與患者及其家屬建立了良好的護(hù)患溝通關(guān)系,及時(shí)掌握出院期間的家庭護(hù)理狀況,隨時(shí)解決患者康復(fù)過(guò)程中的問(wèn)題,從而滿(mǎn)足了患者出院后需求[15]。②加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)組患者自我管理能力方面的培訓(xùn):強(qiáng)化了患者對(duì)卒中的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及目前健康相關(guān)行為及健康狀況的認(rèn)知,期望值和目標(biāo)值能達(dá)成統(tǒng)一,改善了患者的負(fù)性情緒,采取健康生活和行為方式,從而提高了治療的依從性。③通過(guò)營(yíng)養(yǎng)師轉(zhuǎn)介和相關(guān)護(hù)理干預(yù),對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),顯著改善了卒中患者的飲食和營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀,保證康復(fù)活動(dòng)訓(xùn)練的能量攝入和消耗。④拓寬了卒中患者出院后康復(fù)信息獲取渠道,進(jìn)而促進(jìn)自我管理行為的建立,有利于患者癥狀的控制和并發(fā)癥的預(yù)防。
醫(yī)、護(hù)、社三位一體的護(hù)理模式為患者建立康復(fù)檔案,量身定制護(hù)理干預(yù)和管理措施,增加患者及照顧者對(duì)腦卒中定義、病因、病情發(fā)展、進(jìn)展、治療及康復(fù)等相關(guān)知識(shí)的了解,使其正確掌握的疾病治療和居家護(hù)理方法,形成整合、有效的疾病治療和保健方案,采用醫(yī)院—社區(qū)—家庭網(wǎng)絡(luò)化管理模式對(duì)腦卒中患者進(jìn)行住院救治、社區(qū)服務(wù)及居家康復(fù)管理,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療和社區(qū)健康管理的“無(wú)縫式分離協(xié)作模式”[16- 19],有效解決了患者各個(gè)階段出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題,使患者掌握功能鍛煉的方法、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥的預(yù)防及藥物治療方案等,有效利用衛(wèi)生服務(wù),從而降低了急診次數(shù)、再入院次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用[20- 22],但是本研究由于區(qū)域限制,影響了本研究在其他區(qū)域的可復(fù)制性,在以后的研究中,建議成立專(zhuān)門(mén)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或者由社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)為主的團(tuán)隊(duì)來(lái)進(jìn)行延續(xù)護(hù)理工作的對(duì)接,進(jìn)一步維持自我管理護(hù)理干預(yù)的遠(yuǎn)期影響,切實(shí)為患者謀取長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。